Prise en charge pdiatrique infection VIH diagnostic prcoce

Prise en charge pédiatrique infection à VIH: diagnostic précoce, histoire naturelle , particularité des IO en pédiatrie Pr C. Courpotin 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 1

Plan • Le diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant • Les particularités pédiatriques de l’histoire naturelle chez l’enfant • Les différents modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant • Les particularités des IO chez l’enfant • Prophylaxies et vaccinations 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 2

Objectifs pédagogiques • Savoir faire un diagnostic précoce d’infection • Savoir décrire les particularités de l’histoire naturelle de l’infection à VIH • Connaître les modes évolutifs de l’infection à VIH et savoir les décrire • Savoir décrire en détail facteurs faisant suspecter une forme grave • Savoir reconnaître une forme grave 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 3

Objectifs pédagogiques • Connaître les particularités des IO chez l’enfant • Savoir nommer les principales IO rencontrées chez l’enfant • Connaître le calendrier vaccinal 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 4

Le diagnostic précoce… 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 5

UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 6

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés 18 Nb décès enfants 16 % de mortalité 14 - 76 % 12 10 bras 2 et 3 n = 252 bras 1 n = 125 8 6 4 2 0 bras 1 n = 125 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 bras 2 et 3 n = 252 7

le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 8

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 9

le diagnostic avant 12 à 18 mois : • Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p 24 sur plasma ou DBS • Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 10

Qui doit avoir ce test et quand ? Recommandation OMS • Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 11

Quand rendre le résultat du test ? Recommandation OMS • Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 12

Que faire en cas de test virologique non disponible ? Recommandation OMS • S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant • Recher des signes présomptifs d’infection sévère 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 13

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : 1. l’enfant est confirmé L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des exposé par une signes suivants : sérologie VIH positive Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD 4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 14

Analyse des signes présomptifs d’infection sévère • En cas de présence des signes présomptifs – Mettre en route le TARV – Confirmer le diagnostic dès que possible • Sérologie à 9 mois • Sérologie à 18 mois 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 15

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : – Circoncision, excision – Tatouages , scarifications – Injections avec du matériel mal stérilisé… 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 16

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLo. S Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e 1000285 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 17

Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) Proportion de survinants 1. 00 Stade 2 0. 75 Stade 3 0. 50 Stade 4 0. 25 0. 00 0 . 5 1 1. 5 2 2. 5 Années à partir de la randomisation 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 18

Histoire naturelle de la charge virale et des CD 4 chez l’adulte Primo Infection CV CD 4 Stade I 12/5/2020 Stade II et III DIU Bujumbura juin 2011 Stade IV 19

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Charge virale plasmatique 1 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337 -42 100 000 100 0 6 12 18 24 Mois de vie 14 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 20

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD 4 chez les enfants sans traitement % décès 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 21

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 22

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois • il existe 3 modes évolutifs principaux 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 23

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %) • 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) • 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 24

Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides • Contamination intra utérine • Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois • IO précoces • Infections bactériennes précoces et sévères • Encéphalopathie VIH • Survie : 10 % à 5 ans. 12/5/2020 progresseurs intemédiaires • Contamination du per ou du post partum • Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans • IO tardives • Infections bactériennes bénignes mais répétées • LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans. DIU Bujumbura juin 2011 25

Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 26

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez la mère : autour de l’accouchement § Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4) § Taux bas de CD 4 (< 200 / mm 3 ) § (Antigénémie p 24 positive) § Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 27

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH 1 + Chez l’enfant : § Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) § L’apparition précoce d’une IO § Une PCR positive à la naissance § Un déficit immunitaire précoce ( < 25% ) §L’existence de certains sous type dont « o » 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 28

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : 1. Des signes cliniques non spécifiques précoces 2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH 3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes 4. Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 29

Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépatosplénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 30

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 31

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose, diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 32

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : 1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) 2. La cardiomyopathie dilatée 3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 33

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) 5. Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) 6. Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques 7. Retard de croissance 8. Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 34

Définition d’une IO § Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 35

Différence entre les adultes et les enfants • La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation. • L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature • La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant) 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 36

Difficultés diagnostiques chez l’enfant • Incapacité à décrire les symptômes • Sérologies difficiles à interprétées du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels • Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 37

Principales infections opportunistes de l’enfant • Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies • Candidose • Varicelle/zona • tuberculose • Pneumonie à Pneumocystis jiroveci • Infection à Mycobactéries atypiques • Toxoplasmose • Cryptococcose • CMV 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 38

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * * OMS 2009 situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection 1 – 5 ans La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD 4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD 4 ou CD 4 < 25 % quel que soit le stade clinique > 5 ans Recommandations adultes ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 39

Vaccinations recommandées par l’OMS vaccin BCG asymptomatique oui symptomatique non date naissance DTP oui 6, 10, 14 semaines Polio oral oui Rougeole oui 0, 6, 10, 14 semaines 6 et 9 mois Hépatite B oui Fièvre jaune oui non Naissance, 1 et 6 mois Faire si possible les vaccins anti pneumococciques et anti haemophilus B 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 41

Je vous remercie 12/5/2020 DIU Bujumbura juin 2011 42