OPINIOWANIE SDOWOPSYCHIATRYCZNE W SCHIZOFRENII Etapy postpowania Prawidowa diagnoza

OPINIOWANIE SĄDOWOPSYCHIATRYCZNE W SCHIZOFRENII

Etapy postępowania • Prawidłowa diagnoza schizofrenii w oparciu o własne badanie, • a/ krytyczne podejście do zaświadczeń różnego typu od lekarzy psychiatrów, psychologów itp. , dążenie do zapoznania się z pełna dokumentacją choroby • b/ w miarę możliwości – staranie się o kontakt z rodziną • c/ wykonanie badań dodatkowych, które pomogą rozproszyć wątpliwości diagnostyczne

Orzeczenie poczytalności W schizofrenii jest regułą orzekanie o niepoczytalności, dotyczy to także tych sprawców, którzy kierowali się pozornie zrozumiałymi motywami. Trudności są w ocenie poczytalności sprawców będących w stanie remisji z defektem osobowości, można brać pod uwagę ograniczoną poczytalność lub niepoczytalność. Konieczne indywidualna ocena stopnia , głębokości zmiany osobowości w porównaniu do osobowości przedchorobowej. Istotny jest również charakter czynu, stosunek sprawcy do czynu.

• Orzeczenie niepoczytalności sprawcy z powodu choroby psychicznej nakłada obowiązek na biegłych wypowiedzenia się co do konieczności zastosowania środków zabezpieczających. • Warunki kodeksowe – znaczną szkodliwość czynu ocenia sąd • - wysokie prawdopodobieństwo popełnienia czynu związanego z choroba psychiczną – oceniają psychiatrzy.

Jest kilka możliwości – • Czyn popełniony z pobudek psychotycznych, objawy psychozy utrzymują się nadal – można uznać, że jest wysokie prawdopodobieństwo popełnienia czynu zabronionego. • Jeśli czyn był związany z określonymi objawami psychopatologicznymi ale w dużym stopniu wynikał z zewnętrznych okoliczności a nie tylko ze stanu psychicznego sprawcy – biegli mogą wypowiedzieć się tylko o prawdopodobieństwie popełnienia czynu w tych okolicznościach. Decyzję co do zastosowania środka zabezpieczającego podejmie sąd.

Niezależna, wnikliwa ocena wcześniej stawianej diagnozy Przypadek Jerzego S - opiniowany przez rożnych psychiatrów kilkakrotnie do różnych postępowań karnych Toczyły się p/ko niemu procesy w związku z zarzutami o: - wyłudzanie kredytów bankowych - drobne kradzieże ( np. radia samochodowe) - 2 sprawy – posiadanie niewielkich ilości narkotyków

• Jerzy S. w 2008 r hospitalizowany psychiatrycznie z powodu narastającego pobudzenia psychoruchowego, dziwacznego zachowania ( wyrzucił telewizor przez okno), bezsenności. • W izbie przyjęć – sprawiał wrażenie halucynującego słuchowo , wzrokowo, „rozmawiał z Bogiem”, widział na ścianie niezwykłe rzeczy, myślenie symboliczne. • Matka zwróciła uwagę, że przyjmuje amfetaminę, pacjent potwierdził, że bierze „biały proszek”

• Przyjęty do szpitala bez zgody – rozpoznanie zespołu paranoidalnego • Opiniowany przez biegłego psychiatrę w związku z zastosowaniem art. 23 Ustawyrozpoznał ostre zaburzenia psychotyczne spowodowane nadużywaniem środków psychoaktywnych. • Leczony haloperidolem, olanzapiną, relanium z szybką poprawą, po 3 dniach bez objawów wytwórczych, myślenie, nastrój , aktywność w normie. Dużo sypiał.

• Po tygodniu pobytu w oddziale – wyszedł z matką na spacer na teren, uciekł, matka po 3 dnia dowiozła do oddziału. • Stan psychiczny po oddaleniu się podobny jak w dniu przyjęcia, zastosowano to samo leczenie z szybką poprawą, nie wykonano żadnych badań, nie próbowano nawet oznaczyć poziomu śr. psychoaktywnych w moczu • Wypis po 2 tygodniach z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej, dalsze leczenie olanzapiną w PZP.

• Jerzy S. kilkakrotnie poddawany był badaniom ambulatoryjnym sądowopsychiatrycznym do wymienionych na wstępie spraw. • Zawsze przedkładał kartę informacyjną leczenia szpitalnego z rozpoznaniem F 20, także zaświadczenie z PZP o leczeniu ale bez rozpoznania. • Rozpoznania stawiane przez biegłych psychiatrów po ambulatoryjnym badaniu psychiatrycznym były następujące:

• Schizofrenia paranoidalna z pełną niepoczytalnością (2 x) (art. 31 § 1 kk) • Psychoza egzogenna związana z nadużywaniem środków psychoaktywnych, głównie amfetaminy (1 x), pełna poczytalność (art. 31 § 3 kk) • Wątpliwości diagnostyczne z sugestią aby badanie ambulatoryjne rozszerzone przeprowadzone zostało w Klinice Psychiatrii Sądowej IPi. N (1 x)

• Jerzy S. po zgłoszeniu się na badanie na wstępie zadeklarował, że od wielu miesięcy zachowuje abstynencję. • Mimo tego zapewnienia – mocz badanego został przekazany do laboratorium • Wygląd badanego , będącego w stanie lekko euforycznym, budził podejrzenie , że jego deklaracja mija się z prawdą.

• W badaniu psychiatrycznym przyznawał się do przyjmowania w przeszłości narkotyków, zwłaszcza marihuany i amfetaminy ale zdecydowanie pomniejszał problem. Przyznał jednak, że hospitalizację psychiatryczną ( 3 lata przed tym badaniem) poprzedził 5 -cio dniowy ciąg amfetaminowy ( to była przesada, komentuje) • Przedstawił biegłym kartę informacyjną z jedynej hospitalizacji psychiatrycznej i zaświadczenie z PZP ale także przyznał, że bywał „na odtruciu”, a pod presją matki – nawiązał kontakt z Monarem.

• Biegłe z Kliniki Psychiatrii Sądowej nie miały wątpliwości co do rozpoznania, zwłaszcza, że tego samego dnia otrzymały wynik badania moczu- poziom amfetaminy ponad 4 x wyższy , poziom kannabinoli prawie 7 x wyższy niż dopuszczalna norma. A opiniowany na wstępie badania deklarował abstynencję. • Ze względu na zasadnicze różnice w diagnozach stawianych przez biegłych w poprzednich opiniach • zwróciliśmy się do Sądu o dostarczenie pełnej dokumentacji medycznej ze szpitala i z PZP.

• Dokumentacja szpitalna potwierdziła, że przyjęciu z wywiadu obiektywnego wynikał poważny problem uzależnienia • że objawy psychotyczne ustępowały po 2448 godz. , potem nie było żadnych „resztkowych” objawów z kręgu schizofrenii • nie wykonano ani razu badań pozwalających wykluczyć amfetaminę i inne środki psychoaktywne jako czynnik etiologiczny w rozwoju psychozy.

• Dokumentacja z PZP – przyjęty z rozp. F 20 ale już po 2 wizytach przekazany do Poradni Odwykowej, mieszczącej się pod tym samym szyldem. • Zgłaszał się nieregularnie głównie ze skargami na zaburzenia snu, niepokój, leczony promazyną, hydroksyzyną, nie podjął systematycznego leczenia odwykowego.

• Końcowa opinia – • Nie ma żadnych podstaw do rozpoznawania u Jerzego S. - schizofrenii paranoidalnej, mamy do czynienia tylko z uzależnieniem mieszanym, przebytym w przeszłości epizodem psychozy egzogennej. • Jednym z podstawowych kryteriów wykluczających rozpoznanie schizofrenii jest uzależnienie od środków psychoaktywnych ( błąd – rozpoznawanie zespołu paranoidalnego w ciągu amfetaminowym).

• Zespoły biegłych rozpoznające 2 x schizofrenię paranoidalną opierały się bezkrytycznie na dostarczanej przez opiniowanego karcie informacyjne i prawdopodobnie także zapewnieniu, że zachowuje abstynencję. • Z badania psychiatrycznego nie nasuwały się żadne podejrzenia procesu schizofrenicznego. • Zawsze należy krytycznie podchodzić do jednorazowych zaświadczeń , hospitalizacji , zwłaszcza jeśli wymieniane tam objawy, rozpoznania nie dają się potwierdzić we własnym badaniu.

• Zawsze w razie wątpliwości należy zwracać się do sądu, który zlecił opinię, o dostarczenie pełnej dokumentacji medycznej, umożliwienie kontaktu z rodziną czy osobami, które mogą dostarczyć obiektywnych informacji. • Przesłuchania świadków zwarte w aktach nie prowadzone są w trakcie dochodzenia pod kątem zebrania informacji istotnych dla psychiatry. Mogą wymagać uzupełnienia przez sąd – zgodnie z sugestiami biegłych lub bezpośredniej rozmowy świadków z biegłymi, po wyrażeniu zgody przez sąd.

Przykłady opiniowania o konieczności zastosowania środka zabezpieczającego Marcin M. lat 30 oskarżony o czynną napaść na policjanta wykonującego obowiązki służbowe. • Wiadomo, że leczył się z powodu schizofrenii paranoidalnej. • Przed 10 lat zaatakował nożem policjanta, dokonał tego z pobudek psychotycznych. •

Okoliczności aktualnego czynu wg oskarżonego • – szedł do sklepu komputerowego w pobliżu centrum handlowego, zachowywał się spokojnie. Nagle został zaczepiony przez ubranego po cywilnemu mężczyznę, który twierdził, że jest policjantem ale nie okazał żadnego dokumentu. • Marcin M poczuł się zagrożony, usiłował wyrwać się, nadbiegło 2 mężczyzn, także po cywilnemu ubranych, pobili go i wrzucili do nieoznakowanego samochodu, gdzie dalej się z nim szarpali.

Wersja policji • – młody mężczyzna zachowywał się dziwnie, zaczepiał przechodniów, coś do nich mówiąc, poproszony o wylegitymowanie się – rzucił się na policjanta, chociaż ten wyjaśniał kim jest. • Był agresywny zarówno w radiowozie jak i w komisariacie • Policjanci uważają się za poszkodowanych a nie pobity przez nich młody człowiek.

Zeznania świadków • Personel karetki PR, którą przewożony był na konsultację psychiatryczną – zachowywał się spokojnie, próbował rzeczowo wyjaśnić swoje zachowanie • Psychiatra nie stwierdził ostrej psychozy, ale nie zgodził się też na pobyt w policyjnej izbie zatrzymań, nie widział podstaw do hospitalizacji bez zgody

Choroba psychiczna • Rozpoznanie schizofrenii było dobrze udokumentowane • Leczenie zaczął po pierwszym czynie karalnym – zaatakował policjanta z pobudek urojeniowych (treści prześladowcze, omamy słuchowe). Orzeczono internację, zwolniony po 2 latach w stanie poprawy. • Krótko kontynuował leczenie w warunkach ambulatoryjnych.

Dane z autoanamnezy • Pełna rodzina, matka pielęgniarka. Dwójka starszego rodzeństwa założyła rodziny, mieszkają oddzielnie. Relacje w rodzinie poprawne. • Skończył technikum elektroniczne, krótko pracował dorywczo, potem - sprawa sądowa. • Po zwolnieniu z internacji 7 lat wcześniej, mieszkał z rodzicami, sporadyczne kontakty z rówieśnikami, prawie nie wychodził z domu, koncentrując się na pracy z komputerem. Uzyskał rentę • Zarabiał współpracując z firmami internetowymi „ na czarno”, zadowolony z dochodów.

Stan psychiczny i leczenie • Sporadycznie odwiedzał PZP w okresach gdy np. miał problemy ze snem, bez poczucia choroby psychicznej, matka nie nalegała na leczenie – nie stwarzał problemów w domu, pomagał rodzicom finansowo. • Sąsiedzi, otoczenie – zachowanie bez zarzutów, bez przejawów agresji słownej czynnej • Przez wszystkie lata utrzymywał się ze zmiennym nasileniem zespół urojeń prześladowczych z pewną tendencja do systematyzacji, a punktem centralnym był policjant zaatakowany w pierwszym czynie karalnym.

• W ostatnich 2 latach objawy nasiliły się, zwłaszcza zaangażowanie emocjonalne, bo 2 x przeszukała ich mieszkanie policja z podejrzeniem o handel narkotykami, bezpodstawnie ale rodzice uznali, że nieufność syna w stosunku do policji ma uzasadnienie. • Wychodził z domu zawsze z obawami, że prześladowcy obserwują jego zachowanie, z poczuciem zagrożenia.

Opiniowanie • Biegli nie mieli wątpliwości, że czyn popełniony został w stanie zniesionej poczytalności – art. 31 § 1 kk • Prokurator i sąd szczegółowo dopytywali się o konieczności zastosowania środka zabezpieczającego. • Wniosek biegłych – czyn popełniony został w związku z przeżyciami psychotycznymi ( urojenia prześladowcze, poczucie zagrożenia, policja źródłem prześladowań), jednak istotną rolę odegrały okoliczności, zwłaszcza zaczepienie go przez nieumundurowanego mężczyznę, który niewyraźnie określał swoją funkcję i powody zatrzymania.

• Marcin M. od popełnienia pierwszego czynu zabronionego nigdy nie wszedł w kolizję z prawem, nie przejawiał zachowań agresywnych ani wobec rodziny ani wobec obcych. Do ostatniego zachowania agresywnego, wg oceny biegłych, w znacznym stopniu został sprowokowany okolicznościami. • Biegli mieli świadomość, że Marcin M powinien zacząć się systematycznie leczyć ale do tego wystarczy zastosowanie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (art. 29) i dalej leczenie ambulatoryjne pod nadzorem kuratora. • Sąd musiał sam ocenić stopień szkodliwości społecznej czynu i sposób dalszego postępowania wobec oskarżonego.

Środek zabezpieczający wobec sprawczyni dzieciobójstwa Anna K mieszkała od 2 lat z mężem i trójką dzieci za granicą, gdzie mąż przebywał służbowo. • Po 2 latach dobrego samopoczucia pogorszył się jej stan psychiczny – stała się nadmiernie religijna, przesadnie drobiazgowa w wykonywaniu swoich obowiązków, pojawiła się podejrzliwość wobec męża, bo nie chodził do kościoła, narastało niezrównoważenie emocjonalne, dziwaczność w zachowaniu. • Niechętnie zgodziła się na leczenie psychiatryczne – zastosowano solian z dobrym skutkiem. •

• Po kilku miesiącach leczenia okazało się , że Anna K jest w ciąży, lekarka odstawiła solian. Stan psychiczny był dobry. • Poród odbył się w czerwcu, do połowy sierpnia była w dobrym stanie psychicznym, kiedy to dość gwałtownie narastał niepokój, zburzenia snu, dziwaczne i przesadnie religijne zachowanie, agresja wobec męża, obojętność wobec niemowlęcia. • Mąż załatwił szybki powrót żony do Polski.

Okoliczności czynu karalnego • W nocy poprzedzającej wylot do kraju nie spała , krążyła po mieszkaniu sprawiając wrażenie, że szykuje się do podroży. Ale niektóre jej zachowania były niezrozumiałe, symboliczne, przejawiała wyraźną wrogość wobec męża. • Mąż , któremu zachowanie żony nie pozwalało na sen, wyszedł z sypialni do kuchni „na papierosa”. • Po powrocie zastał żonę klęczącą, zatopioną w modlitwie, otwarte okno, brak niemowlęcia w łóżeczku.

• Anna K. była w mało rzeczowym kontakcie, powtarzała, że „oddała Bogu” dziecko, głośno modliła się. ( Mieszkanie mieściło się na IV p). • Przez tydzień leczona w miejscowym szpitalu psychiatrycznym, pod opieka polskiego lekarza przewieziona do IPi. N. • Po 2 tygodniach leczenia przesłuchiwana w oddziale - powiedziała, że była z mężem w konflikcie, bo zakazał jej wychodzić z domu, pilnowali jej kilkunastoletni synowie. Mąż zaczął kojarzyć się jej z diabłem, zwłaszcza feralnej nocy.

• Przed czynem usłyszała głos Boga, zrozumiała, że musi wyrzucić dziecko w celu ochrony przed szatanem. • W oddziale szybko ustąpiły objawy wytwórcze, rozwinęła się depresja uwarunkowana świadomością czynu, z pełnym krytycyzmem wobec czynu ale z powierzchownym krytycyzmem chorobowym. • Wspominała, że po porodzie „byłam taka szczęśliwa, że mam takie udane dziecko”.

Dane z dokumentacji lekarskiej • Pierwszy epizod paranoidalny przed ok. 20 laty. Między zaostrzeniami choroby dobre , kilkuletnie remisje. Wyszła za mąż, pracowała zawodowo ( średnie wykształcenie), miała 3 dzieci. • Zawsze niechętnie nastawiona do leczenia, odstawiała leki wbrew zaleceniom lekarza, mąż często podawał neuroleptyk bez jej wiedzy, także po wyjeździe za granicę. • Matka, która mieszkała w pobliżu, starała się ukrywać chorobę córki, nie pilnowała leczenia.

• Z wywiadu od matki – zawsze dobrze opiekowała się dziećmi, domem, z mężem stały konflikt, że nie chodzi do kościoła, podobne zarzuty gdy przebywali za granicą. Cieszyła się z kolejnego dziecka. • Choroba tylko na krótko dezorganizowała życie rodziny. • Matka miała niewielki wpływ na leczenie córki, mąż często wyjeżdżał służbowo i jego oskarżała za zaniedbania, także praktyk religijnych.

Opinia końcowa • W stosunku do czynu orzeczono niepoczytalność art. 31 § 1 kk • Leczona była 3 miesiące w oddziale psychiatrycznym – ustąpiły objawy wytwórcze, utrzymywało się niewielkie obniżenie nastroju, deklaratywny krytycyzm chorobowy. • Uznano, że w obecnym stanie psychicznym zastosowanie środka zabezpieczającego nie przyniesie poprawy stanu psychicznego, a trudno wyobrazić sobie popełnienie czynu o podobnym charakterze w przyszłości.

Środki zabezpieczające • Aby zapobiec w przyszłości powtórzeniu czynu karalnego związanego z objawami psychotycznymi opiniowana powinna być poddana co najmniej 5 -cio letniemu systematycznemu leczeniu w warunkach ambulatoryjnych pod nadzorem. • Nie można zobowiązać do kontroli leczenia rodziny – matka mało krytyczna , mąż dużo przebywa poza domem. • Dzięki przychylności sądu i prokuratury – wyznaczony został kurator, który co 6 miesięcy występował do lekarza leczącego (Poradnia Przykliniczna Instytutu) o opinię co do systematycznego leczenia Anny K. Współpraca układała się pomyślnie.

Schizofrenia a przestępstwo z art. 148 kk

Czyn • Mężczyzna lat 26 oskarżony o zamordowanie swojej matki zarzut prokuratora brzmiał – dokonał zabójstwa , działając w bliżej nie ustalony sposób, czym spowodował uraz mechaniczny pojawiający się licznym zasinieniami ciała, otarciami naskórka oraz wyciekiem krwi przez otwory jamy nosowej, ustnej i przewody słuchowe, w wyniku czego nastąpił zgon, • Tj. o przestępstwo określone w art. 148 § 1 kk • Skierowany na obserwację sądowo-psychiatryczną, która bez żadnych wątpliwości ujawniła czynną psychozę – schizofrenię paranoidalną. Biegli po obserwacji s-p uznali, że konieczne jest dalsze leczenie w ramach internacji ( art. 94 § 1 kk) ale stwierdzili także, że stan psychiczny oskarżonego nie pozwala na uczestniczenie w postępowaniu procesowym.

Dalsze losy sprawcy • Prokurator wystąpił z wnioskiem o umorzenie postępowania i zastosowanie wobec sprawcy środka zabezpieczającego. • Sprawca od marca 2009 do kwietnia 2010 przebywał w oddziale psychiatrycznym aresztu śledczego (? ), wtedy to biegli psychiatrzy – lekarze tego oddziału, wystosowali do Sądu list, informując, że chory jest systematycznie leczony ale warunki oddziału więziennego nie sprzyjają prawidłowemu oddziaływaniu na chorego, także środkami pozafarmakologicznymi , podtrzymali swoje wcześniejsze wnioski, że sprawca nadal nie może brać udziału w postępowaniu sądowym i powinien być leczony ale poza więzieniem.

Dalsze kroki • Zwolnienie sprawcy z aresztu śledczego , przeniesienie do jednej z Klinik IPi. N i wystąpienie do biegłych z Kliniki Psychiatrii Sądowej o opinię, odpowiadającą na pytania: 1. czy aktualny stan zdrowia psychicznego sprawcy stwarza wysokie prawdopodobieństwo popełnienia przez niego czynu o znacznej szkodliwości społecznej 2. czy stan zdrowia sprawcy związanego z jego choroba psychiczną stwarza zagrożenie dla jego życia lub zdrowia i życia osób trzecich • Badanie miało mieć charakter badania ambulatoryjnego

Ocena stanu psychicznego po badaniu ambulatoryjnym • Orientacja zachowana w pełnym zakresie • Problemy z zachowaniem i nauką od szkoły podstawowej, trudności w przystosowaniu się do grupy rówieśniczej • Nie ukończył nawet ZSZ, nie zależało mu, zajął się dorywczymi pracami budowlanymi • Traumatyczne stosunki z matką, ojca nie znał. Matka chwiejna emocjonalnie, skłonną do zachowań agresywnych, prowokujących • Kontakty towarzyskie ograniczone do wąskiej grupy znajomych, podobnie jak on zajmujących się dorywczo robotami budowlanymi • Nie nadużywał alkoholu ani innych środków psychoaktywnych • Lęki przed kontaktami z ludźmi „od zawsze”, w tłumie czuł się zagrożony.

Początek psychozy • W wieku 22 -23 lat mieszkał z dziewczyną, która studiowała psychologię – namawiała go na wizytę u psychiatry, „nie wiem dlaczego”, rozstali się „ona nie wytrzymała mojego zachowania” • Przyznaje, że miewał „wizje”- widział z balkonu jak na ulicy mordują człowieka, kilkakrotnie nagrywał takie „zbrodnie” , próbował zainteresować policję, też „mówili żebym się leczył” • W następnych latach uważał , że jest pod obserwacją ABW, w TV, w radio audycje o nim – treści wielkościowe, postępował zgodnie z nimi • Gdy po rozstaniu z dziewczyną wrócił do mieszkania matki, nasiliły się konflikty z matką ale bez zachowań agresywnych z jego strony. Matkę irytowała jego bezczynność, przesiadywanie w domu.

Czyn • Nie pamiętał przebiegu zajścia – pamięta, że było popołudnie, matka wróciła z pracy, on siedział przy komputerze -internet • Awantura – jak zawsze o pieniądze, przyznaje, że był na utrzymaniu matki, mało interesował się znalezieniem pracy • Matka prawdopodobnie usiłowała wyłączyć mu komputer • Śledztwo wykazało, że ciosy prawdopodobnie zostały zadane klawiaturą od komputera • Po uspokojeniu się, zadzwonił do siostry matki ( z nią był w dobrych relacjach) z informacją, że matka upadła i się nie rusza, nie miał poczucia sprawstwa

• Po leczeniu psychiatrycznym – ponad rok w Oddziale Psychiatrycznym Aresztu Śledczego i po leczeniu w Klinice Psychiatrycznej IPi. N sprawca nie ujawniał objawów czynnej psychozy, utrzymywały się „resztkowe” objawy fobii społecznej, deklarował krytycyzm chorobowy i zapewniał o chęci leczenia psychiatrycznego, powierzchownie krytyczny w stosunku do czynu • Siostra matki, która zawsze była w dobrych relacjach ze sprawcą – podjęła się opieki nad nim i kontroli leczenia • Ze względu na cechy osobowości przedchorobowej, stosunku badanego do choroby i konieczności leczenia a także ze względu uzyskaną dobrą poprawę stanu psychicznego, konieczne jest, poza farmakoterapią, stosowanie też oddziaływań psych- i socjotechnicznych o co łatwiej w warunkach ambulatoryjnych

Wnioski wersja A • Sprawca w aktualnym stanie zdrowia psychicznego nie stwarza wysokiego prawdopodobieństwa popełnienia przez niego czynu o znacznej szkodliwości społecznej • Aktualny stan zdrowia sprawcy związany z jego chorobą psychiczną nie stwarza zagrożenia dla jego życia lub zdrowia i życia osób trzecich. Nie ma danych z akt sprawy i dokumentacji medycznej aby sprawca miał skłonność do zachowań agresywnych, stanów dysforycznych w przeszłości, nie obserwowano tego w oddziale, a wcześniej nie był leczony • Warunkiem spełnienia powyższych kryteriów jest systematyczne leczenie farmakologiczne i pozafarmakologiczne pod kontrolą odpowiedzialnych członków rodziny i kuratora.

Wnioski wersja B • Ze względu na dotychczasowy przebieg choroby sprawcy, jego powierzchowny krytycyzm chorobowy, do czynu niechętny stosunek do leczenia i wątpliwości co do jego odpowiedzialnej współpracy z rodziną w procesie terapeutycznym , a także charakter czynu – • Biegli wnioskują o ponowne skierowanie badanego na obserwację sądowopsychiatryczna w celu usunięcia wątpliwości co do konieczności zastosowania środka zabezpieczającego.

Schizofrenia a zdolność do czynności prawnych Akt notarialny

Decydujące znaczenie stanu psychicznego w dacie podejmowania decyzji • W stanie zaostrzenia psychozy – zniesiona jest zdolność do czynności prawnych • W stanie dobrej , długiej remisji, z dobrym funkcjonowaniem społecznym, przy jasnej motywacji decyzji – biegli powinni uznać pełną zdolność do świadomego i swobodnego podejmowania decyzji. • Stan psychiczny w remisji, funkcjonowanie społeczne powinno być porównywalne do stanu funkcjonowania przed chorobowego.

Przykład wątpliwości sądu • Akt notarialny o przeniesienie własności mieszkania na byłą żonę- sporządzony w listopadzie 2009 r • W maju 2010 złożenie pozwu do sądu o uznanie nieważności aktu notarialnego z powodu stanu psychicznego wnioskodawcy, który wyłączał świadome i swobodne podjęcie decyzji • Rozwód między małżonkami został orzeczony „zaocznie” jesienią 2009, bo wnioskodawca w tym czasie przebywał w oddziale psychiatrycznym.

Przebieg choroby wnioskodawcy • Studia na Politechnice bez zakłóceń ale ubogie kontakty towarzyskie • Po skończeniu studiów 1996 r pierwszy epizod psychotyczny o obrazie zespołu paranoidalnego, objawy szybko ustąpiły po leczeniu, nie kontynuował leczenia podtrzymującego. Niekrytyczny w stosunku do choroby, niechętnie nastawiony do leczenia. Leczył się poza miejscem zamieszkania. Rodzina „ukrywała” leczenie psychiatryczne. • Pracował zawodowo, awansował, ożenił się pod koniec 1997 r nie informując żony o epizodzie psychotycznym. Wkrótce urodziła się córka. • W 1998 r nawrót psychozy , m. in. urojenia prześladowcze, ksobne, wielkościowe – jest Napoleonem - i odpowiednio do tego postępował w miejscu pracy ( bank), co skutkowało zwolnieniem

• • • W kolejnych latach leczony nieregularnie, tylko w okresach zaostrzeń, zmieniał kilkakrotnie pracę, coraz dłuższe okresy bezrobocia – do 2 lat. Żona dopiero w 1999 r dowiedziała się o chorobie, próbowała kontrolować leczenie ale zniechęciła się negatywną postawą męża do systematycznej terapii Narastały problemy finansowe – wzięli wysoki kredyt mieszkaniowy , a częste zmiany pracy prowadziły do degradacji zawodowej i finansowej. Musiał korzystać ze wsparcia finansowego rodziców. Od 2004 r pracował w zasadzie dorywczo i leczył się nieregularnie, głównie zajmował się domem i córką , uważał, że jest bardzo zajęty Zaczęły się zaostrzać konflikty między małżonkami, dwukrotnie żona wzywała policję „nie bardzo rozumiem dlaczego, tylko podniosłem głos” Oceniał, że w małżeństwie stosunki były „normalne”

• • • Z relacji badanego można wnioskować, że nasilały się objawy niedostosowanego zachowania, „głupi śmiech i śmieszne myśli przychodziły do głowy”, równocześnie brak zainteresowań, spadek celowej aktywności. Z żoną „prawie” nie rozmawiali, często atmosfera – „cisza przed burzą”. Żona wystąpiła o rozwód w 2009 r latem, „załamałem się”. Wtedy pierwsza hospitalizacja psychiatryczne z objawami depresyjnymi, myślami samobójczymi. Przy przyjęciu skarżył się, że ma „implantowanego czipa” w głowie i podobne treści paranoidalne obok depresyjnych. Po 6 tyg. leczenia wypisany w stanie poprawy, miesiąc później podpisał akt notarialny przekazując prawo do mieszkania własnościowego na rzecz żony. Uważał, że małżeństwo będzie funkcjonować jak dotychczas, nie chciał niczego zmieniać, mieszkać nadal z byłą żoną i córką Rozpoczął starania o rentę.

Opinie psychiatryczno – psychologiczne i krytyka ze strony pełnomocnika pozwanej • • - I opinia – powód choruje na chorobę psychiczną i w okresie sporządzania aktu notarialnego występowało zaburzone myślenie, zakłócony odbiór rzeczywistości mimo dobrej sprawności intelektualnej. Był w tym okresie podatny na sugestie i nie był w stanie przeciwstawić się naciskom otoczenia. Pełnomocnik pozwanej – opinia nie jest dostatecznie logiczna, dokonano wybiórczo oceny dokumentacji med. i zeznań świadków, bo w okresie podpisywania aktu notarialnego powód pozostawał poza szpitalem , wypisany został z adnotacją – w stanie poprawy, woził dziecko do lekarza i sprawował nad nim opiekę jeździł samochodem i załatwiał sprawy w urzędach biegli nie wyjaśnili dlaczego, mimo dobrego stanu intelektualnego, zakłócony był odbiór rzeczywistości

Powołanie biegłych z Kliniki Psychiatrii Sądowej IPi. N • Na wniosek strony pozwanej (b. żony) biegli mieli wypowiedzieć się: • jaki był stan zdrowia psychicznego powoda w dniu sporządzania aktu notarialnego • jakie uwarunkowania psychiczne kierowały sposobem rozumowania powoda • czy można mówić o braku świadomości całkowitym i zupełnym, czy częściowym, czy ograniczenie świadomości było znaczne czy też wystąpiło w stopniu mniejszym niż znaczne (!). • opinia winna zwierać opis rozumowania biegłych, wskazać na jakich konkretnie materiałach została oparta oraz jakie zastosowano metody badawcze.

Opinia Kliniki Psychiatrii Sądowej IPi. N • Opinia psychiatryczna zawierała szczegółową relację z badania psychiatrycznego z wnioskami dotyczącymi aktualnego stanu psychicznego i przebiegiem choroby: • dobry, spontaniczny kontakt • nastrój wyrównany, chwilami nieco euforyczny, cechy niedostosowania emocjonalnego • powierzchowny krytycyzm chorobowy, tendencja do dysymulacji • mało realna ocena swojej sytuacji życiowej i społecznej • przebyte okresy z wyraźnymi objawami depresyjnymi i zahamowaniem psychoruchowym jak i stany wzmożonego nastroju z treściami wielkościowymi, objawy wytwórcze typowe dla zespołu paranoidalnego

Opinia psychologiczna • Nieadekwatność procesów myślowych, widoczne zwłaszcza w procesach sądzenia i wnioskowania przyczynowo-skutkowego • Sądy często nadmierne uproszczone, oderwane od realiów • Nadmierna tendencja do uogólniania i zmniejszona precyzja wnioskowania • Interpretowanie rzeczywistości przez pryzmat własnych przeżyć • Zubożenie życia uczuciowego z chwiejnością emocjonalną • Obniżony krytycyzm i nieufność • Trudności w nawiązywaniu i utrzymaniu głębszych relacji społecznych

Odpowiedź na pytania Sądu • • • funkcjonowanie badanego w okresach zaostrzeń choroby wykazuje cechy typowe dla chorych na schizofrenie – tworzenie swojej , zmodyfikowanej przez doznania chorobowe, rzeczywistości – podano opis autyzmu w okresie wzmożonego nastroju, urojenia wielkościowe – np. przybierał pozy Napoleona, jego gesty, równocześnie w garniturze i krawacie dojeżdżał do pracy samochodem – obie „rzeczywistości” – przenikały się w okresie obniżonego nastroju, spowolnienia psychoruchowego przesiadywał w domu, zaniedbywał płatności finansowe, swój wygląd i higienę, nie szukał pracy, równocześnie rozumiejąc zastrzeżeń i pretensji żony – w swojej ocenie był aktywny, opiekował się córką ( chodziła do przedszkola , potem – szkoły). Brak krytycyzmu w stosunku do swojego niedostosowanego a nawet czasem agresywnego zachowania, brak współbrzmienia emocjonalnego. Uporczywa postawa zachowania status quo, mimo jednoznacznie przeciwnych sygnałów , zwłaszcza w ocenie małżeństwa.

• • • U badanego stwierdzano wyraźną dezintegracje osobowości pogłębiająca się w ostatnich latach- opis zjawiska z odniesieniami do faktów ujawnionych w badaniu – „implantowany czip” i kierowanie jego świadomością m. in. przez żonę występowało jeszcze miesiąc wcześniej przed podpisaniem aktu notarialnego Tworzenie „ równoległego” obrazu sytuacji w małżeństwie, bezpiecznego dla badanego ale odbiegającego od realnej rzeczywistości postępującego rozkładu: „prawie nie rozmawialiśmy”, osobne sypialnie, osobne prowadzenie kuchni i finansów – od 2 lat Jedyny powód konfliktów małżeńskich, wg oceny badanego – palenie papierosów, z czego zrezygnował, przekonany, że reszta będzie układała się pomyślnie, wypierał np. swoje agresywne zachowania Pełne zaskoczenie inicjatywą żony w sprawie rozwodu - depresja Kilkakrotne podkreślano w opinii, że „rzeczywistość” stworzona przez chorego jest dla niego „prawdziwsza” niż rzeczywistość realna , a w swoim działaniu kieruje się tym co urojone a nie tym co prawdziwe.

Wnioski końcowe • • • Badany w ostatnich latach małżeństwa funkcjonował w zafałszowanej przez chorobę psychiczną rzeczywistości , zwłaszcza dotyczącej małżeństwa , relacji z żoną – dominowało myślenie życzeniowe, interpretacje urojeniowe Obiektywnie od 2 -3 lat małżeństwo był w stanie pełnego rozpadu, a mimo to badany był głęboko zaskoczony rozwodem Wierzył wyjaśnieniom żony, że nic się nie zmieni a zawarcie aktu notarialnego jest formalnością ( żona miała już przyjaciela, który miesiąc później wprowadził się do mieszkania), bo te tłumaczenia zgadzały się z jego oceną sytuacji w małżeństwie. Dopiero pojawienie się nowego partnera żony, konieczność wyprowadzenia się do rodziców, zachwiało jego „prawdziwą rzeczywistością”, co skutkowało nawrotem depresji trwającej do wiosny 2010. Ustąpienie depresji pozwoliło powodowi właściwie ocenić podjętą decyzję przy sporządzaniu aktu notarialnego i wystąpił do Sądu o jego unieważnienie.

Odpowiedź na pytania Sądu • • W dniu sporządzania aktu notarialnego powód był w stanie częściowej remisji, co pozwalało na przebywanie poza szpitalem , leczenie w warunkach ambulatoryjnych Wypis ze szpitala nie świadczy w żadnym wypadku, że choroba ustąpiła, objawy dezintegracji osobowości utrzymywały się nadal, m. in. powodując nierealna ocenę sytuacji w małżeństwie i co do wspólnej przyszłości małżonków, mimo rozwodu, którego nie akceptował Stwierdzane w tym okresie dysfunkcje psychiczne nie przeszkadzały badanemu chodzić z córką na wizyty do lekarza, prowadzić samochód, załatwiać codzienne sprawy, jak poprzednio „Napoleon” nie przeszkadzał w prowadzeniu samochodu, ubierania garnituru, chodzeniu do pracy w banku Zaburzenia myślenia, oceny sytuacji dotyczyły w tym czasie szeroko rozumianej sfery jego małżeństwa i w tym zakresie miał zniesioną zdolność do świadomego i swobodnego podejmowania decyzji.