Koncepcje i metody zapobiegania nawrotom choroby w terapii

Koncepcje i metody zapobiegania nawrotom choroby w terapii uzależnień Piotr Sobczak 1

Zanim o nawrotach… 2

Co to jest zdrowie psychiczne? Definicje medyczne – zdrowie to brak objawów choroby psychicznej Definicje psychologiczne – zdrowie to zdolność do rozwoju, odnajdywania i przeżywania własnej tożsamości Definicje socjologiczne – zdrowie to zdolność przystosowania się jednostki do norm kulturowych, społecznych, ekonomicznych 3

Zdrowie psychiczne jednostki to stan „chwiejny” 4

Miarą zdrowia psychicznego jest zdolność do rozwoju. Kazimierz Dąbrowski 1902 – 1980 Psychiatra dziecięcy Psycholog kliniczny Filozof Pedagog 5

Kazimierz Dąbrowski Pewien impuls dla zainteresowania się teorią dezintegracji pozytywnej w środowiskach humanistów w Polsce dała lista najwybitniejszych psychologów i psychiatrów w historii nauki, opublikowana w listopadowym numerze z 1967 w czasopiśmie „Psychology Today”, na której znalazło się nazwisko Dąbrowskiego. Został on tam umieszczony głównie za sformułowanie teorii dezintegracji pozytywnej, a w szczególności za ukazanie pozytywnych aspektów zaburzeń psychicznych, jako mechanizmów rozwojowych. To zaś, co uznane zostało za rewolucyjne, dotyczy wskazania na pozytywne dynamizmy rozwojowe, które mogą krystalizować się w strukturze . Abraham Maslow 6 niektórych psychoz zaproponował Dąbrowskiemu objęcie honorowej profesury na Uniwersytecie w Cincinnati.

Paradoks: Miarą zdrowia psychicznego alkoholików jest zdolność do popadania w nawroty…. (? ) 7

Profilaktyka zdrowia psychicznego = program zapobiegania nawrotom picia 8

Definicje i modele Wstęp: 9% populacji Polaków doświadcza niekorzystnych następstw zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych na skutek używania alkoholu Uzależnienie od alkoholu bezpośrednio prowadzi do 10 tyś zgonów rocznie Uzależnienie od alkoholu jest chorobą przewlekłą uwarunkowaną polietiologicznie (czynniki genetyczne stanowiące o predyspozycji wrodzonej do uzależnienia, jak i czynniki środowiskowe) Szacunki demograficzne wskazują że ok 800 tyś Polaków ujawnia objawy uzależnienia od alkoholu; tylko co 6 podejmuje terapię (ok 150 tyś. ) Skuteczność programów terapeutycznych jest ograniczona dlatego poszukuje się nowych metod i środków ( w tym leków), które mogłyby przyczynić się do poprawy wyników leczenia osób uzależnionych 9 Nawrót jest jednym z najbardziej kluczowych zjawisk w terapii uzależnień

Próba zdefiniowania pojęcia nawrotu jest niesłychanie trudna gdyż wiąże się z samą koncepcją uzależnienia. Jeśli bowiem na nałóg patrzymy jako na kwestię wtórną, jak na przejaw głębokich problemów emocjonalnych, a przedmiotem terapii są przede wszystkim te właśnie problemy, to wówczas nawrót będzie traktowany jako nasilenie się objawów, bądź też pojęcie to straci jakąkolwiek użyteczność. 10

Na gruncie koncepcji uznających uzależnienie za chorobę sprawa też nie jest jednoznaczna. Trwa tu spór nie tyle o sam fakt nawrotu, co o jego umiejscowienie w czasie. Czy nawrotem jest epizodyczne złamanie abstynencji, czy dopiero powrót do starego schematu zażywania lub picia? 11

Uzależnienie od alkoholu Objaw 12 Choroba

Uzależnienie – choroba Główny cel terapii to zminimalizowanie strat spowodowanych uzależnieniem, wypracowanie strategii konstruktywnego radzenia sobie ze stresem, rozpoznanie błędnych przekonań na temat uzależnienia od alkoholu, wypracowanie wewnętrznej identyfikacji z chorobą – ja alkoholikk. 13 Strategiczno-strukturalne metody leczenia. Psychoterapia oparta o założenia podejścia behawioralno – poznawczego.

Uzależnienie – objaw Celem terapii jest wgląd pacjenta w obszar deficytu bądź konfliktu prowadzącego do kompulsywnych zachowań, przepracowanie konfliktu dzięki korektywnemu doświadczeniu w relacji z terapeutą bądź grupą – budowanie świadomości więzi, rozpoznawanie prawzorców wewnętrznych objektów, budowanie (tożsamości) identyfikacji z autentycznym „ja” 14 Psychoterapia humanistyczna i wynikające z niej założenia

Uzależnienie Objaw 15 Choroba Podejście integrujące

Definicje i modele CD Tradycyjnie pod pojęciem nawrotu rozumie się: Proces który przebiega stopniowo i podstępnie prowadzi do zainicjowania używania substancji; wypicie alkoholu jest efektem pozornie nieistotnych decyzji Pojedyncze zdarzenie polegające na powrocie do inicjującego używania substancji („wpadka” ) Powrót do używania substancji na takim samym poziomie intensywności jak przed abstynencją („nawrót”) Codzienne używanie przez określoną liczbę kolejnych dni (na poziomie picia ryzykownego) Konsekwencje używania substancji, które prowadzą do przerwania terapii lub konieczności rozpoczęcia nowego leczenia Marlatt i Gordon podkreślili potrzebę odróżnienia „wpadki” jako pojedynczego epizodu złamania abstynencji od „nawrotu” która owocuje długotrwałym używaniem substancji następującym po wpadce; czynnikiem uruchamiającym nawrót wg w/w jest niepowodzenie w 16 staraniu się przeprowadzenia pożądanej zmiany wzorca zachowania w okresie trzeźwości

Definicje i modele cd Wnioski: Brak jednolitej definicji nawrotu, rozbieżności terminologiczne implikują różne metodologie badawcze opisujące zjawisko nawrotu oraz różne strategie terapeutyczne wobec pacjentów co właściwie uniemożliwia weryfikację lub porównywanie wyników i skuteczności programów leczenia, które uwzględniają profilaktykę nawrotów. Wielu badaczy problemu uzależnienia oraz specjalistów psychoterapii uzależnień uważa że ze względów klinicznych jak i badawczych należy unikać pojęcia „nawrotu” i zastępowanie ich opisowymi koncepcjami czy modelami zmiany zachowania oraz terminami bardziej konkretnymi Każdy psychoterapeuta uzależnień tworzy swój własny aparat pojęciowy (? ) 17

Koncepcje nawrotu w uzależniniu od alkoholu Psychologiczne modele nawrotu Model poznawczo-behawioralny wg Marlatt i Gordon Nawrót jest konsekwencją nie poradzenia sobie z trudną sytuacją (sytuacja dużego ryzyka) która prowadzi do „wpadki”. Sytuacja określana jako trudna lub ryzykowana jest powiązana z przekonaniami i „mapą poznawczą” co warunkuje określone zachowania i podejmowane decyzje. Ryzyko nawrotu wzrasta gdy wewnętrzna decyzja o zaprzestaniu picia jest słaba a pozytywne oczekiwania wobec alkoholu są wysokie (bezkrytyczność wobec strat) Podsumowując: brak umiejętności radzenia sobie, silna wiara w medyczny model uzależnienia od alkoholu jako choroby nieuleczalnej to czynniki pozwalające rokować nawrót. Oprócz tego można wyróżnić dwie zasadnicze grupy czynników, które prowadzą do nawrotów: 18 interpersonalno-społeczne oraz intrapsychiczne

Koncepcje nawrotu w uzależnieniu od alkoholu Model osoba-sytuacja będący w zasadzie odmianą propozycji Marlatt’a. Nawrót jest określany jako proces rozgrywający się w danej osobie wskutek interakcji między postrzeganym zagrożeniem, dostępnymi mechanizmami radzenia sobie, postrzeganą skutecznością i adekwatnością tych mechanizmów wobec danego zagrożenia. Do sytuacji dużego ryzyka należą: — sytuacje związane z przeżywaniem nieprzyjemnych uczuć (np. : nudy, poczucia samotności, lęku, depresji); — sytuacje konfliktowe związane z odczuwaniem złości i agresji (w pracy lub w rodzinie); — wpływ otoczenia, namowa (koledzy proponujący napicie się); — przyjemne wydarzenia i sytuacje życiowe (sukcesy, zakochanie się); — sytuacje towarzyskie (wizyta w lokalu, przyjęcie, uroczystości rodzinne); — dolegliwości somatyczne (bóle, problemy ze snem); — próby „picia 19 kontrolowanego”; — nagle pojawiający się głód (np. w wyniku zobaczenia ulubionego trunku).

Koncepcje nawrotu w uzależnieniu od alkoholu Model ocen poznawczych – nawrót jest warunkowany subiektywną oceną zagrożenia wynikającego z ekspozycji społecznej co w połączeniu z poczuciem braku własnej skuteczności alkohol wydaje się jedyną skuteczną strategią pozwalającą uniknąć cierpienia. Powtarzalność ( w subiektywnej ocenie) trudnych sytuacji połączonej z piciem alkoholu jako sposobu radzenia sobie blokuje poszukiwanie i kreowanie nowych adaptacyjnych sposobów radzenia sobie. 20

Koncepcje nawrotu w uzależnieniu od alkoholu Modela własnej skuteczności i oczekiwanego efektu wg Bandury. Podobnie jak u Marlatt’a skuteczność własna to wypadkowa indywidualnego repertuaru strategii radzenia sobie i umiejętności społecznych. W modelu Marlatt’a efekt przerwania abstynencji połączony jest z reakcją na jednorazowe spożycie alkoholu (koło zamachowe nawrotu). Wg Bandury nawrót jest wynikiem błędów poznawczych dotyczących oceny stanów emocjonalnych i fizycznych jako pragnienia wypicia alkoholu, głodu alkoholowego, silne przekonanie o utracie kontroli po wypiciu jednego drinka, zaniżona ocena własnej skuteczności w radzeniu sobie z problemem alkoholowym, wyuczone poczucie bezradności wobec alkoholu 21

Poznawczo-behawioralne koncepcje nawrotu w uzależnieniu od alkoholu 22

Koncepcje nawrotu w uzależnieniu od alkoholu Psychobiologiczne modele nawrotu Omawiając zjawisko nawrotu należy również uwzględnić procesy neurofizjologiczne, które wywoływane przez powtarzające okresy ekspozycji na substancję psychoaktywną wywołują neuroadaptacyjne zmiany w obrębie centralnego układu nerwowego i odpowiedzialne są za zjawisko głodu i utraty kontroli. Zmiany adaptacyjne wywołane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych kształtuje automatyzm procesów emocjonalnych, które angażują myśli i działanie na unikaniu cierpienia (głodu alkoholowego) prof. Jerzy Melibruda mówił o „destrukcyjnym zaprogramowaniu”. Przez dłuższy czas po zaprzestaniu picia alkoholu osoba uzależniona może doświadczać spontanicznie szeregu przykrych objawów abstynencyjnych (lęk) bez kontaktu z alkoholem. Doświadczanie przez dłuższy czas „suchego kaca” prowadzi narastania głodu alkoholowego co prowadzi do 23 złamania abstynencji i rozpoczyna nawrót.

Nawroty – biologiczne predyktory Zmniejszenie aktywności ośrodkowego układu dopaminergicznego – dopamina – hormon przyjemności; obniżenie poziomu dopaminy wywołuje dysforię Dysfunkcja układu serotoninergicznego (niedoczynność) prowadzi do zaburzeń snu, wzmacnia zachowania impulsywne, zwiększ wrażliwość na ból i zmęczenie, wzmaga doświadczanie depresji Pacjenci, którzy piją w celu poprawy relacji społecznych cechuje upośledzona sprawność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnercznej (obniżenie beta-endorfin, kortykotropina, kortyzol) Kolejne badania naukowe wskazują genetyczne predyspozycje od uzależnienia od alkoholu jak również do nawrotów. Nie określono do tej pory pojedyńczego genu odpowiedzilnego za te procesy tym nie mniej wykazano iż niektóre polimorfizmy genów receptora dopaminowego D 2 D 3, receptora serotoninowego 5 -HT 1 B, transportera dopaminy, transportera serotoniny oraz genu receptora 24 kannabinoidoergicznego warunkują podatność na wcześniejszy początek i gorszy przebieg uzależnienia od alkoholu

Nawroty – biologiczne predyktory Wnioski: W leczeniu uzależnień oraz w programach zapobiegania nawrotom picia należy rozważyć zastosowanie farmakoterapii jako wsparcia procesu leczenia. 25

Leki wspomagające przeciwdziałanie nawrotom choroby alkoholowej Antikol Campral Naltrekson Nalmefen SSRI Neuroleptyki 26

Społeczno-demograficzne i psychologiczne czynniki ryzyka wystąpienia nawrotu. Czynniki społeczno-demograficzne. Płeć – w badaniach do 12 miesięcy po zakończeniu leczenia lepsze wyniki w utrzymywaniu abstynencji wykazują kobiety. W okresach badań do 36 miesięcy od zakończenia lepsze wyniki w utrzymaniu abstynencji wykazują mężczyźni Wiek – osoby powyżej 40 roku życia cechuje większy odsetek nawrotów przyjęciu na terapię Stan cywilny – lepsze rokowania co do utrzymania abstynencji posiadają osoby w małżeństwie i posiadające dzieci System wsparcia społecznego – udział i zaangażowanie w grupach samopomocowych Zatrudnienie – korzystna korelacja pomiędzy posiadaniem pracy a 27 trzeźwością.

Społeczno-demograficzne i psychologiczne czynniki ryzyka wystąpienia nawrotu. Czynniki psychologiczne mające wpływ na ryzyko wystąpienia nawrotów: - Negatywne stany emocjonalne - Oczekiwania od alkoholu i rozczarowanie abstynencją - Poczucie własnej skuteczności - Motywacja i otwartość na zmiany - Umiejętności radzenia sobie - Doświadczanie głodu alkoholowego Powyższe czynniki wskazują na poznawczo-bechawioralne zależności warunkujące utrzymanie abstynencji. Najważniejsze procesy zarządzające postępowaniem człowieka to przekonania, atrybucje przypisane alkoholowi, schematy poznawcze. Wniosek: należy położyć większy nacisk na treningi umiejętności radzenia sobie. 28

Społeczno-demograficzne i psychologiczne czynniki ryzyka wystąpienia nawrotu. Cechy osobowości - zdumiewające iż najmniej publikowanych badań naukowych w polskim piśmiennictwie skupia swoją uwagę na korelacji cech osobowość i nawrotu. Pięcioczynnikowy model osobowości: 29 - Neurotyzm - Ekstrawersja - Otwartość - Sumienność - Ugodowość Najgorsze rokowania posiadają osoby z niską sumiennością i wysokim neurotyzmem.

Społeczno-demograficzne i psychologiczne czynniki ryzyka wystąpienia nawrotu. W ostatnich latach największe znacznie w predyspozycji do podwyższonego ryzyka nawrotu picia przypisuje się pacjentom u których dominuje potrzeba stymulacji i unikaniu szkód co za tym idzie: nadmierna pobudliwość, niepohamowany optymizm, ekstrawagancja, bałaganiarstwo, impulsywność, cechy antyspołeczne i zaburzenia afektu. Wniosek: w projektowaniu programów zapobiegania nawrotom picia dla osób z wyraźnymi cechami osobowości chwiejnej emocjonalnie lub antyspołecznej ważne będzie analiza konsekwencji picia. 30

Społeczno-demograficzne i psychologiczne czynniki ryzyka wystąpienia nawrotu. Duża liczba doniesień dotyczących roli czynników psychologicznych w występowaniu nawrotów jest związana ze stresem i radzeniem sobie w sytuacjach trudnych. Badania te wykazały, że natężenie odczuwanego stresu, oraz rzadkie wykorzystywanie aktywnych strategii radzenia sobie oraz częstego stosowania takich strategii, jak: zaprzeczanie, powstrzymywanie się od działania, zaprzestanie działań (charakter zależny, unikowy, lękowodepresyjny) Wniosek dotyczący nawrotom picia: projektowania programu zapobiegania Jeżeli uzależnienie od alkoholu to efekt uczenia się (wyuczona bezradność wobec alkoholu) to znaczy że jest możliwy proces odwrotny. Istotne zatem 31 będą: mikroedukacja, treningi umiejętności służących zdrowieniu.

Społeczno-demograficzne i psychologiczne czynniki ryzyka wystąpienia nawrotu. Współwystępujące zaburzenia psychiczne: - Zaburzenia depresyjne - Zaburzenia lękowe - Zaburzenia osobowości Wniosek dotyczący projektowania programu zapobiegania nawrotom picia: Zaprzestanie picia alkoholu – trwała abstynencja - prawie zawsze prowadzi do ujawnienia wcześniej nie diagnozowanych lub przypisywanych chorobie alkoholowej objawów psychopatologii. Dlatego planowanie zindywidualizowanego programu zapobiegania nawrotom picia musi uwzględnić pełny obraz kliniczny pozwalający określić deficyty i wewnętrzne konflikty pacjenta. 32 Zapobieganie nawrotom picia = psychoterapia

Stres a nawrót 33

Co trzeba wiedzieć o stresie? Każdy wie, czym jest stres i kiedy go odczuwamy. W literaturze spotykamy wiele definicji stresu. Robert Eliot opisuje stres jako „poczucie utraty kontroli nad swoim życiem” oraz „brak harmonii pomiędzy oczekiwaniami a rzeczywistością”. J. Strelau natomiast określa stres jako stan, na który składają się silne, negatywne emocje oraz towarzyszące im zmiany fizjologiczne i biochemiczne, przekraczające normalny poziom pobudzenia. Akceptuje on pogląd, iż powodem stresu jest zakłócenie równowagi pomiędzy wymaganiami a możliwościami ich spełnienia. J. Reykowski zwraca uwagę na regulacyjną rolę dopływających do człowieka informacji z otoczenia, które pozostają w różnym stosunku do jego dążeń i oczekiwań. T. Tomaszewski zdefiniował sytuację trudną ( wówczas uznawaną za synonim stresu), zwraca uwagę na kilka typów trudności określających stresowy charakter sytuacji. Istotną cechą takich sytuacji jest nowość. Wszelkie nowe sytuacje wymagają zmiany struktury czynności przez człowieka. Spośród różnych sytuacji trudnych wymienia on jako najważniejsze: deprywację, przeciążenie, zagrożenie i utrudnienie. 34

Co trzeba wiedzieć o stresie? Z kolei badacze zagraniczni R. S. Lazarus i S. Folkman zdefiniowali stres jako określoną relację między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi. Według Seyle’go stres jest nieswoistą reakcją organizmu na wszelkie stawiane mu żądania. H. Selye stworzył cztery pojęcia stresu, wyodrębnione według dwóch kryteriów: ilościowe i jakościowe. Ilościowe to wartość stymulacyjna stresorów (deprywacja – przeciążenie), a jakościowe to moralna wartość stresorów (cierpienie wywołujące dezintegrację psychiczną, czyli tzw. zły stres - distres i drugiej strony tzw. dobry stres – eustres czyli to, co zmusza do wysiłku i osiągnięć życiowych). 35

Stres wg Selye’go • Faza alarmowa. Początkowa, alarmowa reakcja zaskoczenia i niepokoju z powodu niedoświadczenia i konfrontacji z nową sytuacją. • Faza mobilizacji. Występuje pełna mobilizacja i wykorzystanie potencjalnych możliwości jednostki. Stadium szoku. Stadium przeciwdziałania szokowi. Jednostka podejmuje wysiłki obronne. • Faza przystosowania (odporności). Organizm nauczył się skutecznie i bez nadmiernych zaburzeń radzić sobie ze stresorem. • Faza wyczerpania. Uogólnione pobudzenie całego organizmu, co prowadzi do przewlekłego stresu, bądź nawet do śmierci. 36

Stres wg Selye’go Reakcje fizjologiczne: wzrost aktywności systemu nerwowego zwiększony poziom adrenaliny (lub nor-adrenaliny) we krwi, co powoduje palpitacje serca, wzrost ciśnienia bóle głowy, pleców, żołądka Reakcje psychologiczne: lęk stany depresyjne smutek irytacja rozczarowanie życiem i sobą 37

Stres wg Selye’go Zmiany w zachowaniu: objadanie się palenie papierosów nadużywanie alkoholu obgryzanie paznokci zaburzenia snu łatwe wpadanie w gniew unikanie kontaktów z ludźmi Zmiany w myśleniu: trudności z koncentracją 38 zapominanie negatywne myślenie

Stres wg Selye’go choroby serca, chorobę niedokrwienną, zawał, zaburzenie rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, wysoki poziom cholesterolu we krwi, nerwice, bezsenność, obniżenie odporności, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia erekcji 39

Powrót do zdrowia a stres wg Gorskiego Stresor Każda sytuacja lub rzecz powodująca stres Reakcja organizmu na stres Mimowolna reakcja organizmu na stresor Reakcja na stres Sposób w jaki człowiek próbuje radzić sobie z reakcją organizmu na stres na poziomie psychologicznym, społecznym i zachowania Spirala stresu Reakcja na stres sama staje się stresorem i natychmiast reaktywuje spiralę stresu 40 Reakcja redukująca stres Uwalnia od bólu, sprawia przyjemność i odpręża Odroczona reakcja na stres Przynosi chwilową ulgę a w następstwie jeszcze większy stres

Cykl nawrotu choroby alkoholowej wg Terence Gorski’ego i Merlene Miller Zmiana Stres Zmiana w zachowaniu Utrata kontroli nad zachowaniem zaprzeczanie Załamanie struktury społecznej Zmniejszenie liczby wyborów Powrót do picia 41 Przewlekły zespół abstynencyjny Utrata zdolności oceny sytuacji Całkowite załamanie

Objawy przewlekłego zespołu abstynencyjnego wg Gorski’ego i Miller: 1. Niezdolność do jasnego myślenia 2. Kłopoty z pamięcią 3. Nadpobudliwość emocjonalna lub zobojętnienie 4. Zaburzenia snu 5. Kłopoty z koordynacją fizyczną 6. Podatność na stres 42

Planowanie zapobiegania nawrotom choroby alkoholowej wg Gorski’ego i Miller Stabilizacja – odzyskaj kontrolę nad sobą Ocena sytuacji – zobacz co dzieje się w twoich myślach, sercu i życiu Edukacja – dowiedz się jak najwięcej o nawrotach Rozpoznawanie sygnałów ostrzegawczych Postępowanie z sygnałami ostrzegawczymi Praktykowanie samooceny – naucz się świadomie rozpoznawać sygnały ostrzegawcze w trakcie ich pojawiania się Praktykowanie samooceny Przegląd programu zdrowienia – upewnij się że twój program zdrowienia jest adekwatny do twoich trudności Zaangażowanie osób znaczących – naucz bliskich jak mogą ci pomóc 43 uniknąć nawrotu Uaktualnianie programu zdrowienia

Terence Gorski oraz Merlene Miller wyszli z założenia że: Abstynencja nie równa się zdrowienie Stres jest dominującym czynnikiem decydującym o nawrocie Trzeźwiejący alkoholik ma tylko jedną alternatywę: dążyć do zdrowia lub być w nawrocie 44

Przychodzi pacjent „w nawrocie” do terapeuty Co robić? 45

Przychodzi pacjent „w nawrocie” do terapeuty Interwencja kryzysowa Diagnoza problemowa Plan terapii i kontrakt Terapia 46

Nieprzetworzone traumy a nawrót 47

Stres nawracający jako efekt nieprzetworzonych traum. Około 80% alkoholików to DDA 48

Model Adaptacyjnego Przetwarzanie Informacji Większość doświadczeń jakie spotykają nas w życiu, niezależnie od tego, czy jest to nowa miłość, wypadek samochodowy czy…wypicie filiżanki kawy, dociera do nas w postaci informacji, informacji o bodźcach z jakimi dane nam się było zetknąć – zarówno zewnętrznych jak i wewnętrznych. Te informacje docierają do naszego umysłu, który w sobie tylko znanym języku, przetwarza je, interpretuje, nadając im właściwą formę i intensywność oraz znajdując właściwe dla nich miejsce. W tym przypadku określenie „właściwe” zazwyczaj powinno oznaczać – adaptacyjne, nie zawsze jednak efektem pracy naszego umysłu jest owo „adaptacyjne” rozwiązanie. Zdarza się czasem, iż ze względu na intensywność czy rodzaj emocji następuje zaburzenie równowagi układu nerwowego i zablokowanie procesu przetwarzania. Wtedy takie wspomnienie pozostaje w formie nieprzetworzonej, „zamrożonej”, sprawiając, że emocje, wywoływane przez bodźce które się z nim wiążą, za każdym razem przeżywane są równie silnie. To co powinno być postrzegane jako wspomnienie, pozostać w sferze przeszłości, zaczyna żyć swoim życiem w naszym „tu i teraz”, staje się naszą teraźniejszością… 49

Model Adaptacyjnego Przetwarzanie Informacji „Dawne, niepokojące wspomnienia mogą być przechowywane w mózgu w odosobnieniu; są one zamknięte w systemie nerwowym wraz z oryginalnymi obrazami, dźwiękami, myślami i uczuciami. Dawny, niepokojący materiał jest wciąż i wciąż uruchamiany. Uniemożliwia to uczenie się/leczenie. W innej części mózgu znajduje sie juz większość informacji potrzebnych do rozwiązania tego problemu; te dwie części nie mogą sie po prostu połączyć. Kiedy zaczynamy pracować EMDR te oba obszary sie łączą. Nowe informacje mogą przychodzić do umysłu umożliwiając rozwiązanie starych problemów. To jest to, co może zachodzić spontanicznie w fazie REM lub w czasie marzenia sennego, kiedy ruchy gałek ocznych pomagają przetworzyć nieuświadomiony materiał” 50 Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing, 2 nd edition, N. Y. : The Guilford Press.

Program zapobiegania nawrotom picia w podstawowym programie ambulatoryjnym 51

Program zapobiegania nawrotom picia w ambulatoryjnym programie leczenia uzależnienia od alkoholu Kwalifikacja: Program jest adresowany do osób, które ukończyły leczenie podstawowe w terapii uzależnień oraz spełniają poniższe warunki: Posiadają odstawową wiedzę o uzależnieniu Uznały fakt własnego uzależnienia Posiadają świadomość strat wynikających z używania alkoholu. 52

Program zapobiegania nawrotom picia w ambulatoryjnym programie leczenia uzależnienia od alkoholu Cel programu: Rozszerzanie umiejętności rozpoznawania przejawów systemu iluzji i zaprzeczeń Rozwijanie umiejętności interpersonalnych. Rozszerzanie umiejętności rozpoznawania sygnałów ostrzegawczych nawrotu Rozwijanie umiejętności radzenia sobie z głodem alkoholowym Rozwijanie umiejętności radzenia sobie z przykrymi emocjami Rozwijanie umiejętności asertywnych zachowań abstynenckich Rozpoczęcie pracy nad poprawieniem relacji z innymi ludźmi 53

Program zapobiegania nawrotom picia w ambulatoryjnym programie leczenia uzależnienia od alkoholu Trening zachowań konstrukcyjnych – celem treningu jest rozwijanie umiejętności interpersonalnych. Założenia programu: umiejętność tworzenia satysfakcjonujących relacji z osobami znaczącymi dla trzeźwiejącego alkoholika jest zasadniczym czynnikiem utrwalającym długoletnią abstynencje. Tematy warsztatów: „Umiejętność uważnego słuchania i uważnego umówienia” „Umiejętność wyrażania i przyjmowania krytyki” „Umiejętność radzenia sobie ze chroniczną złością” „Umiejętność radzenia sobie ze przewlekłym smutkiem i apatią” „Umiejętność wyrażania i przyjmowania komplementów” 54

Program zapobiegania nawrotom picia w ambulatoryjnym programie leczenia uzależnienia od alkoholu Warsztat zapobiegania nawrotom picia – celem warsztatu jest umożliwienie osobom o dłuższym stażu abstynenckim pogłębienia wiedzy o sobie oraz pracy nad budowaniem wewnętrznej motywacji do dalszego trzeźwienia. Założenia programu: Istotą przeciwdziałania nawrotom picia jest rozwijanie umiejętności intrapsychicznych pozwalających na przepracowanie dysfunkcjonalnych schematów poznawczych dotyczących picia. Długoletnie utrzymywanie abstynencji wiąże się ze z przeniesieniem uwagi z unikania destrukcji związanej z piciem na rozwój nowych celów, umiejętności oraz talentów – proces samorealizacji. Tematy spotkań: „Co to jest nawrót i kogo dotyczy? ” „Sygnały ostrzegawcze w procesie nawrotu – czyli do czego mi są potrzebni inni ludzie? ” „Jak radzić sobie z wyzwalaczami głodu – analiza monologów wewnętrznych? ” „Krytyk wewnętrzny – wróg czy sprzymierzeniec? ” „Wehikuł czasu – czyli co musze zmienić dzisiaj żeby przyszłość była 55 satysfakcjonująca? ” „Jak wprowadzać zmiany? ”

Problem nawrotów w ujęciu psychodynamicznym 56

Chorobowa koncepcja uzależnienia sugeruje, że sedno choroby stanowi zaprzeczenie. Zatrzymuje się na stwierdzeniu, że choroba ta jest zjawiskiem tajemniczym i niezrozumiałym, które można tylko kontrolować. Myślenie psychodynamiczne sugeruje, że możemy dostać się do wnętrza tej choroby. Odszyfrować jej znaczenie i w efekcie odkryć głębsze, bardziej konstruktywne rozwiązanie. Pomaga zrozumieć motywy, jakie kryją się za kontynuowaniem używania pomimo narastających negatywnych konsekwencji. 57

Podejście psychodynamiczne w terapii osób uzależnionych nie wyklucza stosowania aktywnych technik poznawczo-behawioralnych, pomagających klientowi opanować umiejętności, których mu brakuje. Kiedy klient w terapii je opanuje, presja do używania (picia) zmniejszy się, ponieważ zmniejszy się presja emocjonalna. Podejście to nie stawia wymogu abstynencji (abstynencja jest jednym z możliwych celów, jaki mogą wyznaczyć sobie osoby uzależnione). Podejście psychodynamiczne ma na celu redukcję szkód. 58

Mity o terapii osób uzależnionych Uzależnienie jest wynikiem określonych cech osobowości Opór i zaprzeczanie są atrybutami uzależnienia Konfrontacja jest skutecznym stylem pracy terapeuty uzależnień Analiza przyczyn używania alkoholu prowadzi do zintensyfikowania picia, Osoba uzależniona może korzystać z terapii wglądowej, gdy utrzymuje abstynencję. 59

Atmosfera sprzyjająca zmianie wiele współczesnych badań wskazuje, że indywidualny styl terapeuty jest jednym z najważniejszych wyznaczników sukcesu terapeutycznego. W każdej terapii niezależnie od podejścia terapeutycznego wyznacza on bowiem „klimat relacji klient-terapeuta” za absolutnie niezbędne warunki sprzyjające zmianie przyjmuje się warunki określone przez C. Rogersa Empatyczne słuchanie ( refleksyjne) Życzliwość 60 Autentyczność

Atmosfera sprzyjająca zmianie koncentracja na wczesnej interwencji i wykorzystywanie nieszablonowych rozwiązań Koncentracja na mniej intensywnej terapii Rozpoznawanie zaburzeń pojawiających się podczas terapii Uważność na współwystępujące zaburzenia Akceptowanie nowych celów klienta Integracja terapii z innymi formami aktywności 61

Atmosfera sprzyjająca zmianie koncentracja na silnych stronach klienta a nie na jego słabościach Szacunek dla autonomii klienta i podejmowanych przez niego decyzji Zindywidualizowane podejście Unikanie etykietowania Rozwijanie partnerstwa terapeutycznego Empatia a nie autorytet i siła 62

Problem nawrotu w ujęciu redukcji szkód w psychoterapii Redukcja szkód w psychoterapii uzależnień pozwala rozumieć nawrót nie jako porażkę w dążeniu do trzeźwości ale jako naturalny i normalny element procesu zmiany, który stwarza możliwość wyciągnięcia wniosków mogących zmniejszyć szansę przyszłych nawrotów. Redukcja szkód w psychoterapii uzależnień podtrzymuje abstynencję jako optymalne okoliczności zdrowienia, jednak nie stanowi sztywnej granicy uczestniczenia w leczeniu. W pracy z pacjentami (klientami) w oparciu o redukcję szkód, konieczne jest poszerzenie rozumienia problemów pacjentów w ujęciu psychodynamicznym. Zasadniczo ulega zmianie rodzaj relacji pacjent – terapeuta, z opiekuńczo 63 paternalnej na równorzędną, partnerską.

Redukcja szkód – Andrew Tatarsky Celem jest każda zmiana na lepsze w życiu pacjenta, cel jest określany przez pacjenta wspólnie z terapeutą, może to być abstynencja lub ograniczenia używania lub ograniczenie szkód płynących z zażywania Terapia jest planowana wspólnie przez pacjenta i terapeutę Motywacja oparta na akceptacji celów i dążeń pacjenta przez terapeutę Terapeuta spotyka pacjenta w jego modelu świata i akceptuje zaistniałą sytuację, np. aktywne zażywanie narkotyków czy picie alkoholu jako fakt 64

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 65

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 66

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 67

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 68

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 69

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 70

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii Osobowość obsesyjno kompulsywna 71 Osobowość narcystyczna

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 72

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 73

Niespecyficzne zjawiska towarzyszące psychoterapii 74

T. Gorski (1995) Akuracik– „Jak wytrwać w trzeźwości? ” Wojnar M. , Ślufarska A. , Klimkiewicz A. (2006) Warszawa Alkoholizm i narkomania tom 19. „Nawroty w uzależnieniu od alkoholu” Wojnar, M. Ślufarska, A. Lipiński, M. (2007) Warszawa Alkoholizm tom 20. „Nawroty w uzależnieniu od alkoholu. Część 2: Biologiczne predyktory. ” Wojnar, M. Ślufarska, A. Klimkiewicz, A. (2007) Warszawa Alkoholizm i narkomania tom 20. „Nawroty w uzależnieniu od alkoholu. Część 3: Społeczno-demograficzne i psychologiczne czynniki ryzyka. ” Cierpiałkowska L, Ziarko M. (2010) Warszawa Wydawnictwa Akademickie i profesjonalne. „Psychologia uzależnień: alkoholizm”. Chodkiewicz J. (2006) Warszawa Psychiatria tom 3. „Zapobieganie nawrotom w chorobie alkoholowejprzegląd piśmiennictwa”. Lindenmeyer J. (2007) Gdańsk: GWP ”Ile możesz wypić” Beck A. , Wright F. , Newman C. , Liese B. (2007), Kraków, Wydawnictwo UJ. “Terapia poznawcza uzależnień” P. M. Miller(2013), „Terapia uzależnień – metody oparte na dowodach naukowych”, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego P. M. Monti, D. B. Abrams, R. M. Kadden, N. L. Cooney (1994) Warszawa IPZi. T – „Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu” J. Prochaska, C. Di. Clemente (2006) Warszawa IPZ PTP, „Systemy psychoterapeutyczne”. Analiza transteoretyczna, Mellibruda J. , Sobolewska Z. (2006) Warszawa: IPZ PTP „Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka. ” W. R. Miller, S. Rollnick(2014) Kraków Wydawnictwo UJ – „Dialog motywujący-jak pomóc ludziom w zmianie” 75 J. F. Clarkin, P. Fonagy, G. O. Gabbard Kraków Wydawnictwo UJ– „Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości”