DIAGNOZA I TERAPIA ANOREKSJI I BULIMII PSYCHICZNEJ PODSTAWY

DIAGNOZA I TERAPIA ANOREKSJI I BULIMII PSYCHICZNEJ- PODSTAWY TEORETYCZNEJ WIEDZY Bernadetta Izydorczyk Uniwersytet Śląski, Katowice Ośrodek Leczenia Nerwic i Zaburzeń Jedzenia” Dąbrówka” w Gliwicach

PLAN TREŚCI WYKŁADU l l l Epidemiologia. Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne Zaburzenia odżywiania w świetle współczesnych teoretycznych koncepcji i literatury przedmiotu (czynniki biologiczne, psychoanalityczne, poznawczo behawioralne, perspektywa rodzinna) Specyficzne cechy osobowości chorujących na anoreksję i bulimię psychiczną Wizerunek ciała (body image) Terapia zaburzeń odżywiania( główne trendy w leczeniu)

EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA l Wiek, płeć (wzrasta poziom zachorowania wśród młodych kobiet rasy białej, zachodniego kręgu kulturowego, klas średnich i wyższych). Anoreksja psychiczna : 0, 5 1% populacji młodzieży (Fairburn, Berlin 1990, Feler, Stivers 1994, Abraham, Llewellyn Jones 1995) l Emigracja (zmiana tradycji, wartości własnej kultury i konieczność asymilowania wzorców w innej kultury zwiększa ryzyko zachorowania) l Nadużycia seksualne l Przemoc fizyczna

EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA –cd. l l l Rozpowszechnienie anoreksji psychicznej u osób dorosłych –mieści się w przedziale 0, 2 8 %, bulimii: 0, 7 – 1, 3 %(Kent i in. 1992) Najczęściej podawane wskaźniki zachorowania na jadłowstręt psychiczny u chłopców mieszczą się w przedziale 5 10% osób chorujących (Barry, Lippman 1990, Goldbloom, Garfinkel), maksymalne nasilenie zachorowań : 15 19 rok życia (Bad. Hendrena, Kent i in. 1992, Hindler i in. 1994, Włodarczyk Bisaga 1992) Bulimia (tzw. „wilczy głód”) najczęściej występuje wśród dziewcząt i młodych kobiet. Jest ona często reakcją organizmu na stres przewlekły , nakładający się na cechy osobowości.

EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA –cd. l Zaburzenia odżywiania pojawiają się w rodzinach, które próbują podtrzymać swą kulturę, mając jednocześnie trudności z adaptacją do nowych warunków życia społecznego l Sytuacje predysponujące w okresie adolescencji: nie akceptacja przez środowisko rówieśnicze, chęć dorównania rówieśnikom, zawody miłosne, złe relacje emocjonalne z rodzicami, pomiędzy rodzicami (rozwody), niepokój o przyszłość, zdanie matury, dostanie się na studia, obawa o utratę pracy, strach przed nie podołanie obowiązkom zawodowym itp. )

NADUŻYCIA SEX. A ZABURZENIA ODŻYWIANIA (WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH) Badania potwierdzające występowanie bulimii i napadowego objadania się (binge eating disorder BDE)29% u kobiet, które były ofiarami nadużyć seksualnych (sexual abuse) i przemocy fizycznej (physical abuse) Feribian i współpracownicy (1998, za: Grilo) Yankovski i współpracownicy(1993 z Grilo , Masheb 2002) Folsom i in. , 1993; Oppenheim, Howells, Palmers i Chaloner, 1985; Root i Falkon, 1988; za: Harned, 2000) l Badania Fullertona i współpracowników (1995 za: Schmidt, Humfress, Treasure, 1997) ujawniły różnice w występowaniu nadużyć seksualnych w zależności od typu zaburzeń łaknienia: 35% to były kobiety z bulimią, 31% chore z niezróżnicowanymi zaburzeniami odżywiania, 12% to kobiety chore na anoreksję restrykcyjną oraz 11% to kobiety z anoreksją bulimiczną (typ objadająco – przeczyszczający się) l

PRZEMOC FIZYCZNA A ZABURZENIA ODŻYWIANIA (WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH) l l l Badania wykazały, że: osoby z zaburzeniami odżywiania mają w historiach swojego życia często przemoc fizyczną. 25% 30% pacjentek, które doświadczyły przemocy fizycznej chorowało potem na bulimię, 9% 11% chorowało na anoreksję, a 22% miało niezróżnicowane zaburzenia odżywiania. 3% anorektyczek typu restrykcyjnego mówiło o przejściu przemocy fizycznej (Carner, Buliki Sullivan, Schmidt i współpr. ) Badania Leonarda , Steigera, Kao (2003) Przemoc fizyczna w okresie dzieciństwa wystąpiła u 60, 8% bulimiczek (32% kobiet z grupy kontrolnej). Natomiast 21, 6% bulimiczek(12% kobiet z grupy kontrolnej) doświadczyło obu form przemocy w dzieciństwie. 19, 6% bulimiczek i 12% kobiet z grupy kontrolnej doświadczyło przemocy seksualnej w życiu dorosłym

PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA STRUKTURY OSOBOWOŚCI OSÓB CHORYCH NA ZABURZENIA ODŻYWIANIA (wyniki badań naukowych) l l l Wnioski z badań światowych i polskich ostatnich lat: wskazują na istnienie w strukturze osobowości specyficznych jej cech w zależności od typu zaburzeń odżywiania (anoreksji czy bulimii psychicznej) Badania Grilo, Goldnera, Strobera, Cervera S, Latortiga F, Cloninger , Janson, Steinhausem) w piśmiennictwie polskim: Namysłowskiej, Bomby, Józefik Żechowskiego, jak i Mikołajczyk, Samochowiec i współpracowników)

Anoreksja psychiczna –typ restrykcyjny, cechy osobowości (wyniki badań) l l l osobowość z cechami lękowymi: unikająca, zależna i obsesyjno kompulsyjna (badania Grilo, Strobera) kompulsywność i trudności interpersonalne (badania Goldnera) Narcystyczność (badania Goldnera) perfekcjonizm , niska samoocena (badania Cervera S, Latortiga F i współpr. ) niskie zapotrzebowanie na stymulację (model tzw. endofenotypu, powiązanie z temperamentem. Korelacja ze zmniejszonym przekaźnictwem serotoninergicznym. W anoreksji typu bulimicznego tej cechy brak badania Cloningera)

Anoreksja psychiczna typ restrykcyjno – wydalający (anoreksja bulimiczna), bulimia, cechy osobowości (wyniki badań) l l l l cechy osobowości typu borderline cechy osobowości histrionicznej (badania Grilo) zaburzenia regulacji impulsów i cechy osobowości impulsywnej wysokie zapotrzebowanie na stymulację cechy obsesyjno –kompulsywne (dominują wtedy zachowania przeczyszczające) niska tolerancja na frustrację , dysforyczność nastroju, wybuchowość przeplatana stanami zamykania się w sobie, depresja( badania Strobera, Cervera S, Latortiga F i współpr. )

Wyniki badań polskich (Namysłowska, Bomba, Józefik Żechowski, Mikołajczyk, Samochowiec i współpracownicy) l l l Cytowane w literaturze przedmiotu wyniki badań potwierdzają występowanie w populacji polskich badanych (chorych na anoreksję psychiczną) trzech typów osobowościowych typu neurotycznego, borderline i psychotycznego) Wnioski ogólne: dominacja cech lękowych (unikających, obsesyjno kompulsyjnych )oraz trudności w przeżywaniu uczuciowym cechy perfekcjonizmu (typ restrykcyjny anoreksji psychicznej) , jak i impulsywności, histrioniczności (bardziej w typie anoreksji bulimicznej).

CZYNNIKI WSPOMAGAJĄCE ROZWÓJ PATOMECHANIZMU ZABURZEŃ ODŻYWIANIA l l l l Zaburzenia odżywiania – patogeneza wieloczynnikowa (podłoże wieloczynnikowe: biologiczne, psychologiczne, socjologiczne i kulturowe). Czynniki wspomagające rozwój zaburzenia: OTYŁOŚĆ I NADWAGA W DZIECIŃSTWIE SKUPIANIE UWAGI NA WADZE CIAŁA W RODZINIE NEGACJA DOJRZEWANIA PSYCHOSEKSUALNEGO I NIESTABILNOŚĆ EMOCJONALNA LĘK PRZED AUTONOMIĄ MASKOWANA DEPRESJA MŁODZIEŃCZA PSYCHOATOLOGIA ROZWOJU W STRUKTURACH OSOBOWOŚCI

Choroby współtowarzyszące zaburzeniom odżywiania l zaburzenia obsesyjno –kompulsywne (szczególnie w anoreksji psychicznej i to długotrwającej) l Depresja (często u dzieci i młodzieży przyjmuje postać pierwotnej choroby nastroju depresji klinicznej) Depresja może stanowić uboczny efekt głodzenia się bądź objadania i przeczyszczania się (tzw. depresyjne dołki z przeżywaniem dużego poczucia winy, odrazy, zniechęcenia, smutku) l l Gdy depresja jest zaburzeniem pierwotnym, na podstawie którego rozwijają się anoreksja czy bulimia psychiczna zastosowanie leczenia farmakologicznego( leki antydepresyjne) przynosi efekt w szybkim zdrowieniu poprawie nastroju

Choroby współtowarzyszące zaburzeniom odżywiania c. d. l Jeśli depresja jest wtórna do objawów zaburzeń odżywiania – to następuje powrót dobrego nastroju wraz z mijaniem objawów zaburzeń odżywiania l zaburzenia w rozwoju osobowości (anoreksja : lękliwość, powściągliwość i wstydliwość, natomiast w strukturze osobowości chorujących na bulimię często stwierdza się cechy nasilonej impulsywności) l eksperymenty w kierunku uzależnienia od alkoholu, narkotyków i innych środków psychoaktywnych

Podstawowe kryteria medyczne anoreksji psychicznej l l l l Spadek masy ciała o ok. 15% wagi należnej (wskaźnik masy ciała BMI znajduje się na poziomie poniżej 17, 5) silny lęk przed przytyciem, pomimo znacznej niedowagi czy wyniszczenia Brak co najmniej 3 cyklów miesiączkowych (lub gdy chudnięcie zaczęło się przed okresem pokwitania, dziewczynka nie zaczęła miesiączkować w odpowiednim dla siebie wieku) Nadmierny wpływ wagi na samoocenę Duża aktywność w funkcjonowaniu (perfekcjonizm w działaniach) pomimo wychudzenia i niedożywienia ( ten aspekt często „usypia” czujność otoczenia, bo „przecież córka dobrze się uczy”) Osoba zaprzecza złemu stanowi swojego organizmu Brak innej choroby, mogącej wyjaśnić niską wagę (inne przewlekłe choroby). Mogą występować okresy objadania się i potem wydalania pochłoniętego jedzenia (wymioty, przeczyszczanie się).

Podstawowe kryteria medyczne bulimii psychicznej l l l Nawracające epizody objadania się z utratą kontroli nad rodzajem i ilością pożywienia (co najmniej 2 razy w ciągu tygodnia przez 3 miesiące Nawracające zachowania kompensacyjne , mające na celu zapobieganie wzrostowi masy ciała i skutkom objedzenia się (np. przykład przez regularne prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych, leków i środków dietetycznych na odchudzanie, głodówek, intensywnych i wyniszczających ćwiczeń fizycznych wykonywane tylko po to, by nie przytyć) Nadmierny, nieadekwatnie wysoki wpływ wagi ciała na samoocenę chorej osoby( całe poczucie wartości własnej zależy wyłącznie od wyglądu i wagi ciała: jestem wartościowa bo dobrze wyglądam)

Podstawowe kryteria medyczne bulimii psychicznej cd l l l Objadanie i przeczyszczanie występuje na skutek innych chorób( na przykład anoreksji tutaj kryterium różnicującym oba zaburzenia jest waga ciała( w bulimii nie występuje wyniszczenie niedowagą) Stała i jednocześnie przesadna troska o wagę i wymiary ciała (dominujący lęk przed przytyciem nasila skupienie na wadze ciała) Specyfika bulimii wskazuje na to, że im dłużej trwająca choroba, tym będzie dłuższe leczenie. Dzieje się tak ze względu na utrwalone mechanizmy typu uzależnienia.

Kompulsywne objadanie się (binge eating BDE ) –zespół gwałtownego objadania się na tle psychogennym. l l Napady żarłoczności częściej niż dwa razy w tygodniu przez ponad trzy miesiące. Czas trwania napadu objadania się jest zmienny, ale zazwyczaj bywa krótszy niż dwie godziny. (Abraham i Llevelyn Jones, 2001) W jedzeniu napadowym występuje generalizacja bodźców wywołujących napady subiektywnego głodu i generalizacja obiektów nadających się do jedzenia (zjawisko „wymiatania lodówki”) Zaburzenie to pod wieloma względami przypomina bulimię. Wspólna jest całkowita utrata kontroli nad spożywaniem pokarmów, ale nie występują tutaj objawy przeczyszczeń ciała W bulimii waga ciała zwykle utrzymuje się w granicach normy, waga ciała osoby, odczuwającej przymus objedzenia się znacznie przekracza normę, mimo stosowanych przez nią diet.

Kompulsywne objadanie się –kryteria cd. l l l Utrata kontroli nad jedzeniem (uczucie, że nie można przestać jeść) Szybkie przyjmowanie jedzenia aż do nieprzyjemnego uczucia pełności (przepełnienia) Spożywania w samotności pomimo braku głodu Poczucie winy po przejedzeniu się Nie występują zachowania kompensacyjne (wymioty, środki przeczyszczające, głodzenie, intensywne ćwiczenia fizyczne) Nie występuje anoreksja i bulimia ps.

PODSTAWY BIOLOGICZNEGO ROZUMIENIA ZABURZEŃ ODŻYWIAWNIA l l l Prace biologicznej etiologii anoreksji psychicznej koncentrują się wokół: a) wrodzonej predyspozycji do zachorowania na a. n. b) poszukiwania podwzgórzowej etiologii a. n c) zaburzenia kontroli mechanizmu łaknienia Genetyczna słabość mechanizmu homeostazy kontroli wagi, jak i wrodzona predyspozycja do nadmiernej kontroli. Czynniki psychospołeczne są rozumiane jako” mechanizm spustowy”. Grelina badania (Cummings i in. , 2001) może być odpowiedzialna za niepowodzenia w trwałym obniżeniu wagi ciała. Podwyższony poziom greliny we krwi skłania do rozpoczęcia jedzenia.

Biologiczne uwarunkowania anoreksji psychicznej l l Zaburzenia neuroendokrynnych funkcji podwzgórza ujawniające się podczas pokwitania, wrodzone uszkodzenie ośrodków regulujących poczucie głodu i funkcje reprodukcyjne w podwzgórzu, podłoże hormonalne Zaburzenie dojrzewania przysadki mózgowej Wrodzona czynnościowa wrażliwość podwzgórza ujawniająca się w sytuacjach stresogennych niedobór cynku

Biologiczne uwarunkowania bulimii l l Dwa kierunki badań nad biologicznymi uwarunkowaniami bulimii powiązania z chorobami afektywnymi zakłócenia mechanizmów kontroli sytości podobne jak w a. n. neurotransmittery kontrolujące sytość: serotonina, noradrenalina, dopamina, opioidy, neuropeptyd „Y”

Behawioralno poznawcze uwarunkowania zaburzeń odżywiania l l l Klasyczna szkoła behawioralna źródłem zaburzeń psychicznych (dezadaptacyjne nawyki wykształcone w procesie uczenia poprzez różnego rodzaju warunkowania) Szkoła kognitywna – wyuczenie się dezadaptacyjnych zachowań. Wzmocnienie negatywne i pozytywne zachowań dietetycznych (np. satysfakcja z powodu sprawowania kontroli nad własnym ciałem) Zmiany w schematach poznawczych– dwa rodzaje wzmocnień (myśli) np. związane z przekonaniem, że bycie chudym jest równoznaczne ze szczęściem i sukcesem. Dezadaptacyjne przekonania dotyczą: własnej osoby (gdy zacznę jeść , nie mogę się opanować), przyszłości (zawsze już będę taka), środowiska chorego (nikt mnie rozumie)

W zaburzeniach odżywiania „uczymy się błędnego rozpoznawania wewnętrznych pobudzeń i sygnałów” o nasyceniu potrzeby pokarmowej l l Jako głód interpretujemy każdy sygnał dyskomfortu i sygnałów świadczących o nasyceniu potrzeby (jemy dalej, mimo że jesteśmy najedzeni) Na skutek generalizacji bodźca jedzenie może stać się reakcją na szeroką klasę odczuć (możemy jako „głód równoważny chęci jedzenia” interpretować sygnały zmęczenia, zagrożenia samooceny , niewyspania, chłodu) Zdarza się, że człowiek reaguje chęcią jedzenia na każde odczucie dyskomfortu — nawet wtedy, gdy wynika ono z przejedzenia Różnimy się tolerancją na odczuwanie dyskomfortu. Jedni robią wszystko, aby natychmiast ten stan zlikwidować inni czekają, aż minie, akceptując, że okresy dyskomfortu (fizycznego, psychicznego) są nieodłączną częścią naszego życia.

Kontrola procesu jedzenia może doprowadzić do jego zaburzeń wpływ diety w badania fizjologów (Abraham i Llevelyn Jones, 2001). l l l W normalnych warunkach, gdy dana osoba zjada zwykłą ilość pożywienia, informacje z mózgu „wyłączają" jej pragnienie jedzenia Stosujący dietę znajdują się w stanie„ pozbawienia pożywienia” może to doprowadzić do zmiany procesów chemicznych w mózgu (wyniki badań nad poziomem greliny podwyższony poziom we krwi skłania do rozpoczęcia jedzenia). Kiedy osoba pozbawiona pożywienia zaczyna jeść, informacje normalnie „wyłączające" apetyt przestają działać, kontynuuje więc jedzenie, popadając w żarłoczność.

Zaburzenia kontroli potrzeby pokarmowej w anoreksji i bulimii l Kontrola w anoreksji silnym wzmocnieniem dla pacjenta, ale też doprowadzającym do wyniszczającego dążenia do „perfekcji” (=ciągłe podnoszenie poprzeczki, związane z zaburzeniami spostrzegania własnego ciała). Początkowy sukces kończy się jednak porażką. Kontrola zachowania polega na tym, że można zjeść lub nie zjeść. Anorektycy nie mają już takiego wyboru! – muszą kontrolować –nie jeść! l Kontrola w bulimii - niepowodzenia w kontrolowaniu spożywania posiłków i sukcesu w kontrolowaniu własnego wydalania. Cechą charakterystyczną jest utrata kontroli nad własnym postępowaniem i brak kontroli impulsów i popędów.

Anoreksja pozornym rozwiązaniem kryzysu adolescencji l Dopuszczenie do głosu impulsów seksualnych czy agresywnych zagraża symbiotycznej relacji z matką l Przyjemność z własnego rozwoju, z realizacji pragnień i popędów zostaje zastąpiona satysfakcją z perfekcyjnej kontroli i rezygnacji z tzw. „pospolitych” przyjemności l Konflikty interpersonalne zostają przemieszczone na ciało i pokarm

„Kulturowy terror piękna „w walce o wychudzoną sylwetkę jako czynnik wspomagający rozwój anoreksji psychicznej l l Moda na wychudzoną sylwetkę ciała Wzrastająca dziewczyna staje w okresie dorastania wobec nierozwiązywalnego wewnętrznego konfliktu, jak spełnić jednocześnie dwa sprzeczne oczekiwania: podporządkować się bezwzględnie i zależnie wymaganiu „wyglądania” tylko w jeden akceptowany w społeczeństwie sposób i jednocześnie rozwijać się ku niezależności i indywidualności, budując swoją własną tożsamość i kobiecość.

Zjawisko „podwójnego wiązania” w kulturze wymagań wobec ciała l Ważne osoby otaczające młodą dziewczynę (rodzina, nauczyciele , koleżanki, koledzy) „zarażone” ideą szczupłego wyglądu mogą reagować niepokojem na odstępstwa od społecznie akceptowanego wyglądu czy zachowań l Niepokój i nasilone własne lęki rodziców przed byciem grubym są świadomie i nieświadomie przekazywane drugiej osobie (dziecku) l Zjawisko tzw. podwójnego wiązania (przekazywanie osobom sprzecznych informacji dotyczących ich wyglądu, potrzeb, wymagań, zadań, zachowań itp. Przekaz werbalny (świadomy) pozostaje w niezgodzie z przekazem niewerbalnym (często nieświadomym)

Konfliktowość seksualna koncentracja na jedzeniu l l Lata miesiączkowania i początek aktywności seksualnej u dziewcząt w miarę upływu ostatnich lat stopniowo się obniża, co wpływa na rozwiązanie problematyki związanej z akceptacją swojej seksualności (przyjęcia ról dorosłej, niezależnej kobiety i wewnętrzne konflikty związane z identyfikacją kobiecą i lękiem przed podjęciem współżycia seksualnego) Koncentracja na jedzeniu niejednokrotnie pełni funkcje symboliczne, oznaczając często potrzebę utrzymania więzi, otrzymania miłości od osób ważnych, uzyskania w ten sposób pocieszenia od osób bliskich. Może też oznaczać sposób dążenia do rozrywki, uzyskania stanu przyjemności, relaksu czy też rozładowania wewnętrznego napięcia

Wizerunek ciała (body image) w zaburzeniach odżywiania l l Zmysłowy obraz rozmiarów , kształtów i formy ciała oraz uczucia dotyczące tych wymienionych cech całego ciała lub tylko określonych jego części” Etapy tego procesu i doświadczania wrażeń płynących z własnego ciała mogą ulec zaburzeniu i zniekształceniu na skutek wielu czynników np. nieprawidłowego rozwoju intelektualnego, obniżonej sprawności motorycznej, przewlekłych schorzeń somatycznych, zmian organicznych OUN, a także innych czynników zewnętrznych( np. negatywnej postawy i stosunku znaczących osób z rodziny do swojego, bądź ciała dziecka, negatywna ocena otoczenia społecznego, odrzucająca ciało jako podmiotową wartość).

Definiowanie i mechanizm rozwojowy obrazu ciała l Obraz ciała powstaje w percepcji pod wpływem działających latami czynników interpersonalnych i środowiskowych. Jego kształtowanie się zachodzi stopniowo wraz z rozwojem i dorastaniem w rodzinie od wczesnego dzieciństwa l Osoba chora na zaburzenia odżywiania często nie odczuwa własnego ciała jako należącego do niej, natomiast postrzega je i przeżywa jak „groźbę”, „zagrożenie”, które musi być kontrolowana

Paniczny lęk przed byciem grubą (tzw. fobia tłuszczu) l Paniczny lęk przed przytyciem (tzw. fobia tłuszczu) to jedno z głównych źródeł destrukcyjnego odchudzania i prowokowania objawów w bulimii i anoreksji psychicznej l Anoreksja psychiczna jako swoista drogą do doskonałości, maskująca odrzucenie własnej cielesności (perfekcjonizm i restrykcja w myśleniu i działaniu) często na podłożu „fobii tłuszczu”( lęku przed byciem grubą, przed przytyciem) l W bulimii zaniżona samoocena, brak akceptacji swojego ciała i dążenie drogą do „budowania jego doskonałości” z wykorzystaniem zachowań kompensacyjnych mają psychologiczną genezę w tej samej fobii tłuszczu

Fobia tłuszczu – jakie wewnętrzne konflikty maskuje? l l l W bulimii fobia tłuszczu działa, żeby utrzymać wagę ciała (wymioty i przeczyszczanie się). Fobia tłuszczu „przykrywką” wielu nieświadomych lęków , niepokojów, nierozwiązanych konfliktów wewnętrznych, dotyczących poczucia własnej wartości, poczucia bezpieczeństwa w świecie, własnej skuteczności i sprawstwa w życiu. Konflikty związane z separacją (oddzielaniem się od własnej rodziny i wchodzeniem we własną dorosłość i samodzielne życie). Konflikty te określane są najczęściej jako rozwojowo najgłębsze i najstarsze- oparte szczególnie mocno o deficyty emocjonalne w realizacji potrzeb małego dziecka, takie które tworzą znaczące zakłócenia w obrazie ciała

Różnice w manifestacji fobii tłuszczu i kontroli impulsów w anoreksji i bulimii l l U osoby chorej na tzw. anoreksję typu restrykcyjnego( tzw. abstynentki”) w wielu przypadkach impulsywność i nierozwiązane konflikty emocjonalne ujawniają się poprzez przyzwyczajenia, takie jak ssanie kciuka, moczenie, zanieczyszczanie kałem, obgryzanie paznokci, uderzanie głową, wyrywanie włosów. Anorektyczki są „stoicko dumne” chociaż pragną sympatii, litości i karmienia, zaprzeczają potrzebom bliskości, szukania zależności i swoim przeżywanym emocjom. U osoby chorej na bulimię i tzw. typ bulimiczny wydalający a. n) niedostateczna kontrola impulsów okresowo doprowadza do objadania się, wymiotowania, używania narkotyków, picia alkoholu, nałogowego palenia papierosów i przejawiania działania typu impulsywnego, rozładowującego napięcie emocjonalne( na przykład próby samobójcze i inne samookaleczenie ciała).

Czym jest anoreksja psychiczna w ujęciu psychoanalitycznym? –wybrane elementy l l Lata 70 i 80 te przyniosły szereg prac opisujących zaburzenia odżywiania się z pozycji teorii popędów i teorii relacji z obiektem 1978 r. Mara Selvini Palazzoli opublikowała monografię pt. „Samogłodzenie„ (próba połączenia w oparciu o psychoanalizę koncepcje teorii rodzin, psychiatrii egzystencjalnej i biologicznej) U podstaw anoreksji leżą patologiczne doświadczania własnego ciała w trakcie inkorporacyjnej, pierwotnie narcystycznej fazy rozwojowej) Ciało jest zatem groźną siłą, którą trzeba bardziej kontrolować i niszczyć. Pacjentka z anoreksją zaczyna bać się swego ciała, a przyjmowanie pokarmu przeżywa jako odbywające się kosztem ego. Ciało pacjentki samo w sobie jest dla niej złym obiektem.

Teorie relacji z obiektem (separacji i indywiduacji) a zaburzenia odżywiania (wybrane wątki) l Masterson uważał, że pacjentki z anoreksją są dręczone serią introjektów (wewnętrznych obrazów). Te wrogie, odrzucające i pozbawiające introjekty, występują jako odpowiedź na próbę separacji. Z kolei podtrzymujące, nagradzające introjekty matczyne, odpowiadają regresywnemu zachowaniu, tzw. kurczowego trzymania się (przywarcia) l Geneza zaburzenia ma miejsce w fazie symbiozy oraz separacji – indywiduacji l 1980 r. Sours zwrócenie uwagi na defekty ego i self występujące u pacjentek z anoreksją – dominacja prymitywnych obron, takich jak: zaprzeczenie, negacja, wyparcie, rozszczepienie i omnipotencja.

Teorie relacji z obiektem (separacji i indywiduacji) a zaburzenia odżywiania cd l Postawa matki w pierwotnej relacji karmienia wpływa na odbiór bodźców oralnych przez dziecko i stanowi matrycę późniejszych relacji (R. Spitz) l Zaburzenia komunikacji z matką na prewerbalnym etapie rozwoju dziecka skutkują jego niezdolnością do prawidłowego odczytywania sygnałów wewnętrznych i różnicowania swoich potrzeb(H. Bruch) l Dziecko przejmuje rolę obiektu pośredniczącego matki („zabawka matki”), co wzmacnia patologiczną symbiotyczna diadę

Teorie relacji z obiektem (separacji i indywiduacji) a zaburzenia odżywiania cd l W zaburzeniach jedzenia istotną rolę odgrywa głębokie uczucie pustki (brak dobrych, zintrojektowanych obiektów). Takie uczucie często spotyka się w klinicznych depresjach, a powszechne jest w fazie rozwojowej nazwanej przez M. Klein „pozycją depresyjną". l Zaburzenia odżywiania stanowią obronę przed przerażającym uczuciem pustki: w bulimii osoba chora dosłownie wypełnia się w sposób niekontrolowany i zachłanny (zachłanność w teorii M. Klein jest elementem maniakalnej obrony przed depresją) l W jadłowstręcie psychicznym pustka wewnętrzna wypełniona jest obsesyjnym myśleniem o jedzeniu, własnym ciele, liczeniem kalorii, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi.

Anoreksja z perspektywy psychoanalityczno– psychodynamicznej) mechanizmy psychologiczne l l l Gianna Williams opierając się na pracach Biona, opisuje specyficzne obrony pacjentek z anoreksją, które nazywa „systemem zamknięcia" („no entry system"). Pacjentki te, wg G. Williams, doświadczają siebie jako „zbiorniki" na niezme tabolizowane fantazje i przeżycia swoich rodziców. „System zamknięcia" polega na nie wpuszczaniu do wnętrza żadnych introjektów i jest skuteczny w obronie przed wpływami dezorganizującymi wewnętrzny świat pacjenta. Konsekwencją jego generalizacji są zaburzenia jedzenia Współczesne poglądy na zaburzenia odżywiania zakładają, że podstawowymi mechanizmami tworzenia się i utrwalania objawów są: Rozszczepienie (splitting), Prymitywna idealizacja, projekcyjna identyfikacja i zaprzeczenie

Mechanizm rozszczepienia w zaburzeniach odżywiania l l U młodych pacjentek z zaburzeniami odżywiania obserwuje się dużo rozszczepień. Dotyczą one różnorodnych obiektów (członków rodziny, oddziału szpitalnego, personelu, pokarmu, części ciała, myślenia, uczuć itp. ), Wspólne dla wszystkich jest rozszczepienie dotyczące pokarmu — pokarm jest z jednej strony obiektem cennym, gromadzonym (niekiedy wykradanym, oddawanym innym, czasem nawet obiektem, z którym pacjentka śpi). Pokarm stanowi dla nich bardzo specjalną wartość (podobnie jak narkotyk dla narkomana czy alkohol dla alkoholika). W odróżnieniu jednak od osób uzależnionych, pokarm jest jednocześnie obiektem złym, który należy jak najszybciej ewakuować z organizmu poprzez wymioty czy lewatywy. Dla anorektyczek pokarm jest obiektem dobrym, natomiast zły jest sam proces jedzenia.

Stosunek do własnego ciała jako mechanizm rozszczepienia l l Drugim wspólnym dla zaburzeń odżywiania się mechanizmem rozszczepiennym jest stosunek do własnego ciała. Ciało to jest z jednej strony obiektem cennym, który musi być bez żadnych skaz doskonały (stąd obserwowane często zachowania, takie jak: ćwiczenia gimnastyczne, wielogo dzinne jazdy na rowerze czy pływanie). Zjawisko to jest szczególnie widoczne u tych pacjentek, które są (lub zamierzaj ą być) baletnicami lub modelkami. Z drugiej jednak strony ciało jest obiektem nie do przyjęcia w tej formie, w jakiej powinno zaistnieć( to znaczy w formie ciała dojrzałej kobiety, takiej, w jakiej występuje u matki).

Rozszczepienie między ciałem a umysłem l l Kolejnym, wspólnym dla wszystkich przypadków zaburzeń odżywiania się mechanizmem rozszczepienia jest rozszczepienie między ciałem a umysłem. W wymiarze ciało umysł, to właśnie umysł jest czymś bardziej wartościowym, a ciało jedynie mu przeszkadza. Wg Palazzoli ciało dla anorektycznej pacjentki jest rzeczą, natomiast umysł jest „osobą”. W fantazjach pacjentki (nie zawsze świadomych), w miarę wzrostu „rzeczy" zanika „osoba” Prowadzą one do wewnętrznego „pofragmentowania" pacjentek, co znajduje swój wyraz w pofragmentowaniu i rozszczepieniu ich relacji.

Rozszczepienie między ciałem a umysłem cd l l l W wyobrażeniach anorektyczki poszczególne organy i narządy wewnętrzne przedstawiają się jako dobre lub złe. Są niezależne wobec niej. Czuje się ona niepewna i „pokawałkowana”. Cierpiąca na anoreksję rozwija system kontrolowania ciała. Stara się kontrolować własne ciało zawierające niebezpieczne, groźne dla niej obiekty złe (przez niejedzenie, wymiotowanie, wypróżnianie i ekspansywne ćwiczenia). Chora rozwija też ukrywany najczęściej w tajemnicy system fantazji dotyczących własnego ciała, w którym jest ono monstrualnie zniekształcone: ciało potwór, otyłe, pęczniejące po posiłkach, nie mieszczące się w drzwiach, zawadzające innym, ciężkie, przygnębione Osoby chore na anoreksję odczuwają to ciało jako martwe, nieswoje — boją się przyrostu jego wagi (przeżywanego jako „obłożenie kolejnymi warstwami martwego tłuszczu„).

Prymitywna idealizacja w zaburzeniach odżywiania l l Wyraża się u pacjentek ich stosunkiem do ważnych postaci, szczególnie do matek. Niezależnie od tego, jaka matka jest w rzeczywistości, to chora (szczególnie na anoreksję) doświadcza jej jako osoby pozbawionej wszelkich wad. Jeżeli cokolwiek złego dzieje się w przestrzeni pomiędzy pacjentką a matką, to odpowiedzialność za to przejmie na siebie pacjentka Jest to konieczne by uchronić dobry obraz matki czy też później (w ramach przeniesienia) innych ważnych osób („typowa matka ”jest osobą agresywnie nadopiekuńczą, niezdolną do uznania swojej córki za pełnoprawną i niezależną osobę, nie jest w stanie uznać autonomii swojego dziecka, jego indywidualnych potrzeb, nie dają mu prawa do zaistnienia w innej wersji niż wyobrażenie, potrzeba czy też ich fantazja. We wczesnym dzieciństwie matka zastępują związek emocjonalny rytualnym karmienie

Prymitywna idealizacja w zaburzeniach odżywiania cd l Prymitywna idealizacja w anoreksji i bulimii dotyczy matek, innych ważnych osób, rodziny i pokarmu. Matki funkcjonują jako idealne „muszą” chronić córki przed ich chorobą l Ochrona ta przejawia się m. in. atakiem na myślenie matki (i innych członków rodziny), często mimo znacznego nasilenia symptomów (utraty masy ciała lub intensywnego przejadania się i wymiotowania), matki nie widzą choroby u córek i zaprzeczają objawom, podobnie jak pacjentki. Gdy objawy nie dają się już ukryć, szukają pomocy raczej w szpitalach ogólnych, na oddziałach pediatrii i interny, a nie u psychologa czy psychiatry.

Tendencja do ochraniania idealnego matczynego obiektu l l W praktyce klinicznej obserwuje się, iż zarówno pacjentki anorektyczne, jak i pacjentki z osobowością z „pogranicza" zachowują z okresu separacji indywiduacji tzw. obiekt pośredniczący (np. na terapie przynoszą jakiegoś misia, lalki, poduszeczki, przybory do rysowania itp. ) W anoreksji pacjentka stara się ochronić matkę przed aspektami własnego dojrzewania. Pozostaje „nierozwinięta" jako kobieta, przestaje miesiączkować, zachowuje pozycję dziecka. Nie buntuje się, jest uległa i jakby zamrożona w rozwoju, utrzymuje symbiozę z matką bojąc się separacji. Idealny obiekt matka, podatny jest w fantazjach pacjentki na zranienie, dlatego musi być chroniony przed światem i przed destrukcyjnymi aspektami własnych popędów.

Projekcyjna identyfikacja l l l Wyprojektowanie wewnętrznych, złych, mściwych, prześladowczych obiektów i próbie ich kontrolowania w obiektach zewnętrznych. Takimi obiektami bywają często instytucje lecznicze i ich personel W zaburzeniach odżywiania złym (prześladowczym) obiektem staje się z jednej strony pokarm, z drugiej natomiast własne ciało. Mechanizm projekcyjnej identyfikacji łączy się w zaburzeniach odżywiania z zatarciem granic między, ja" a „nie ja". (niezróżnicowanie to ujawnia się w tym, kiedy pacjentki z anoreksją czują się najedzone wtedy, kiedy nakarmią innych. Efektu tego nie obserwuje się raczej w bulimii.

Projekcyjna identyfikacja doświadczana jest głównie w przeciwprzeniesieniu l l l Przejawy: terapeuci i lekarze leczący przeżywają często bezradność, mają liczne wątpliwości, kwestionują dotychczasową diagnozę i system leczenia, czują się niekompetentni. Przeżywają myśli, że wszystko, co dotychczas uczynili, jest niewłaściwe i złe. Wierzą w zaprzeczenia pacjentki, że nie wymiotuje lub zjada normalnie. Gdy bardzo wyniszczone pacjentki wydają się zdrowieć i przybierają na wadze terapeuta może wspólnie z pacjentką doświadczać iluzji dotyczących obrazu jej ciała wydaje mu sie wtedy, że ważenie jest niepotrzebne (w chwili, gdy parametry realnie groźnie obniżają się). Uczucia przeciwprzeniesieniowe dotyczą również lęków o życie pacjentki i mogą być odzwierciedleniem jej lęków przed przyszłością, zdrowieniem, relacjami z ludźmi.

Mechanizm zaprzeczenia w zaburzeniach odżywiania l l Zaprzeczanie potrzebie jedzenia, swojemu wyglądowi. Pacjentki z zaburzeniami jedzenia zaprzeczają w wielu innych obszarach życiowych (własnemu wyglądowi, doznaniom somatycznym, własnej chorobie oraz trudnościom w relacjach z ważnymi obiektami (np. matkami). Zaprzeczają też niektórym własnym zachowaniom, takim jak wymiotowanie, kradzież (niektórzy autorzy mówią wręcz o kleptomanii)

Perspektywa rodzinna w rozumieniu zaburzeń odżywiania – paradygmat systemowy l l l Rodziny nadopiekuńcze, które charakteryzuje wysoki poziom lęku, mały stopień niezależności Rodziny „zasznurowane”, w których poszczególne role są nieprawidłowo zdefiniowane i realizowane (zaburzona struktura rodziny: dominująca matka, słaba rola mężczyzny jako partnera i ojca), tłumi się indywidualne dążenia, obowiązuje reguła podporządkowania Rodziny sztywne, w których funkcjonuje silne przywiązanie do utrzymania niezmiennego status quo rodziny (mechanizm obronny), z unikaniem, maskowaniem, zaprzeczaniem i skrywaniem istotnych konfliktów

l Zdaniem Minuchina (za: Józefik, 2006) „ rodzina anorektyczna” jest typem rodziny psychosomatycznej. Wśród istotnych cech relacji w niej panujących wymienił: uwikłanie, nadopiekuńczość, sztywność, nieumiejętność rozwiązywania konfliktów oraz włączanie dziecka w konflikt rodziców l Za kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania rodziny uznał granice, gdyż wyznaczają one stopień przepływu informacji. Proponuje pewne kontinuum: od granic sztywnych, poprzez granice prawidłowe, elastyczne, do granic zatartych. Uważał przy tym, że granice pomiędzy podsystemami w „rodzinie anorektycznej” są zatarte, stąd funkcjonowanie w sposób zindywidualizowany jest ograniczone l Sztywność reguł i wzorów nie zezwala na doświadczenie samodzielności i podejmowania decyzji a postawa nadopiekuńczości opóźnia rozwój autonomii dziecka.

Perspektywa rodzinna w rozumieniu zaburzeń odżywiania – charakterystyka profilu rodziny l l l Rodzina –odizolowana od innych ludzi, hermetycznie zamknięta przed światem (członkowie rodziny chronią się wzajemnie) Dążenie rodziców do emocjonalnego uzależnienia od siebie dorastających dzieci i prowadzi do ograniczenia ich autonomii oraz samodzielności Dążenie do bezinteresowności i poświęcania się dziecko uczy się tłumić własne pragnienia i potrzeby W rodzinach występują niejednokrotnie uzależnienia u któregoś rodziców, okryte najczęściej tajemnicą rodzinną (tematy tzw. tabu) Tendencja do tłumienia emocji przez rodziców( ścisła kontrola nad swoimi emocjami, szczególnie agresywnymi) tzw. ” emocjonalna selekcja”: jedno dziecko „należało” do jednego rodzica, drugie do drugiego( tzw. podział dzieci typu: córka taty, syn mamy)

Perspektywa rodzinna w rozumieniu zaburzeń odżywiania – charakterystyka profilu rodziny cd l l nadmierne zainteresowanie rodziców lękiem przed otyłością rodzicielskie nadmierne zajmowanie się dietami, lękiem przed otyłością, który jest przekazywany córce poprzez identyfikację cechy nadmiernego perfekcjonizmu u rodziców( przesadne skupienie na dobrym zachowaniu i społecznym konformizmie dzieci) impulsywni, perfekcjonistyczni rodzice

Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej –główne tezy Psychoterapia grupowa doświadczenia własne

Psychoterapia grupowa –okres adolescencji l Model terapeutyczny eklektyczny, praca na procesie i praca oparta na budowie struktury l Techniki terapeutyczne: dialog terapeutyczny, elementy terapii wglądowej, praca nad budową terapeutycznego związku(przymierza), modelowanie l Cele: wspieranie budowy tożsamości, struktury „ja”, integracji społecznej, separacji

Psychoterapia grupowa u osób dorosłych Struktura oddziału dziennego –organizacja i cele pracy w grupie terapeutycznej: l częściowa struktura – życiorys, sesja pożyciorysowa, charakterystyka połówkowa l odtwarzanie podstawowych deficytów i konfliktów l korektywne dostrojenie się grupy do poziomu zaburzenia pacjentki l analiza relacji wewnątrzgrupowych i ich dynamiki

Cele i rola pracy grupowej dla osób dorosłych l analiza ról przyjmowanych przez pacjentkę w grupie l praca nad oporem, praca nad objawem l uczenie się nowych zachowań i przyjmowanie nowych ról l rola grupy – kontenerowanie, obiekt przeniesieniowy

Grupa zaburzeń odżywiania l uzupełnienie i utrwalenie umiejętności nabytych w czasie terapii wglądowej l skupienie na poszukiwaniu związku objawów z przeżyciami wewnętrznymi l poznawcze podstawy rozumienia zaburzeń odżywiania l odróżniania myśli od uczuć, i od fizjologicznych przejawów uczuć

Grupa zaburzeń odżywiania cd l rozpoznawanie i strategie radzenia sobie z dysfunkcyjnymi myślami i przekonaniami l eksternalizacja choroby l badanie sfery potrzeb i impulsów (symbolika pokarmów) l Psychoedukacja w kierunku społecznych uwarunkowań zaburzeń

Terapia behawioralno poznawcza l l l praca nad prowokowanymi wymiotami, przeczyszczeniami ciała nad objawami obsesyjnego myślenia o jedzeniu i obsesyjnego działania nad redukcją wagi ciała praca nad błędnym kołem objadania się (A: identyfikacja zdarzeń aktywizujących myśli : czynnik sprawczy złego samopoczucia, B: negatywne myśli, które z nich wynikają, C: konsekwencje tych myśli (emocje, zachowania) praca nad mitami na temat braku kontroli nad jedzeniem (argumenty za i przeciw utraty kontroli) i utwierdzanie poczucia kontroli praca nad rozpoznawaniem pozytywnych przekonań na temat postaw wobec jedzenia praca nad fobią tłuszczu (założeniami fundamentalnymi na temat wagi, figury ciała).

Grupa pracy z ciałem –cele terapii l l l l Korektywna zmiana jest możliwa dzięki wszechstronnemu programowi terapii, w którym znaczącą rolę odgrywa terapia nakierowana na ciało doświadczanie różnorodności doznań, „uruchamianie” wszystkich kanałów zmysłowych, koordynacja ruchowa zwiększanie wrażliwości sensorycznej, uczenie się rozpoznawania potrzeb tu i teraz koncentracja na „tu i teraz”, nabycie umiejętności samouspokajania i kontroli nie tylko przez głodzenie poznawanie granic ciała „oswajanie” sfery popędowej ciało w relacji z innymi integracja sfery ciała ze sferą psychiki przez oddziaływania na ciało

Specyfika terapii grupowej w zaburzeniach odżywiania z perspektywy wieku pacjentów Rola grupy młodzież l l integracja społeczna rozwiązywanie konfliktów w bezp. warunkach wsparcie niewielka zdolność kontenerowania Rola grupy dorośli l l l grupa obiekt maternalny konflikty interpersonalne ilustracja nierozwiązanych konfliktów wewnętrznych grupa – obiekt przeniesieniowy

Terapeuci w gr. młodz. l l Terapeuci w gr. dor. rola maternalna kontenerowanie, reparacja deficytów, przeniesienia l rola wychowawcza, edukacyjna, modelująca, nadawanie struktury pracy grupy l l l frustrowanie potrzeb zależn. , stymulowanie grupy włączanie procesu gr. do ind. problematyki pacjentów przez interwencje terapeut. integracja „ja” modelowanie

Cechy ter. adolescentów l l l analiza konfliktów zewnętrznych i ich korekta Praca nad mechanizmach nieświadomych priorytety w terapii: cele integracyjno społeczne wpływanie na przebieg kryzysu adolescencji stymulacja rozwoju autonomii Cechy ter. dorosłych l l l analiza mechanizmów obronnych i ich przepracowywanie społeczne uczenie się elem. terapii poznawczej rozwój autonomii, eksternalizacja choroby poznawanie innych niż poprzez chorobę sposobów kontroli impulsów

Techniki w gr. młodz. l l gry i zabawy grupowe, psychorys. , psychodrama, modelowanie dialog terapeutyczny, gł. wspierające klaryfikacje i konfrontacje, interpretacje w końcowej fazie terapii bez analizy procesu grupowego l Techniki w ter. dorosłych l dialog terapeutyczny, interpretacja objawów choroby i przeniesień poznawcze opracowanie przekonań podstawowych psychodrama w ramach pracy z ciałem elementy bioenergetyki, relaksacji, wizualizacji l l l

Podsumowanie l l Nie ma jednego skutecznego modelu terapii, który zawsze i w każdym przypadku skutkowałby samymi sukcesami w leczeniu zasada kompleksowości oddziaływań od samego początku pracy z chorym Im wcześniej rozpoczniemy działania zdrowotne zgłosimy się po pomoc całą rodziną tym zwykle uzyskujemy większe sukcesy w terapii tych zaburzeń Wczesne wykrycie objawów choroby i poddanie się kompleksowemu leczeniu zawsze przynosi korzyści. Nie zaleca się czekania, aż objawy anoreksji czy bulimii się utrwalą l Terapia i poradnictwo rodzinne l Indywidualna (bądź grupowa) terapia samej chorej osoby Poradnictwo dietetyczne (konsultacje z dietetykiem celem wsparcia powrotu właściwych nawyków żywieniowych) l

l Psychoterapeuta musi funkcjonować jako zastępcze ego, zakreślając granice i zdejmując z osób chorych nadmierną odpowiedzialność za ilość i jakość jedzenia, co też jest formą określenia granic l W leczeniu konieczne jest uwzględnienie młodocianego wieku pacjentek. Fakt, iż pacjent w wieku młodym ma skłonność do rozwoju osobowości w nieprawidłowym kierunku nie oznacza, iż jest ona utrwalona. Stąd też konieczność psychoterapii rodzinnej (u adolescentów), jak i podejścia eklektycznego w terapii.