ocuk Cerrahi Hastalarnda SvElektrolit Dengesi ve TPN Dr

Çocuk Cerrahi Hastalarında Sıvı-Elektrolit Dengesi ve TPN Dr Erdal TURK

Gelişim Esnansında Total Vücut Sıvı Değişiklikleri

Değişik Yaş Gruplarında Vital Bulgu, Hemoglobin, Kan Hacmi Değişiklikleri

Sıvı Satranç Oyunu 1. Temel Yenidoğan Cerrahisi ile ilgili Fizyoloji&Patofizyoloji bilgisi ve kurallar 2. Açılış 3. Sistem monitorizasyonu 4. Feedback ve ayarlama

Vücut Yüzeyine Göre Sıvı Hesaplama (kg x 4) + 7 Vücut yüzeyi = ---------90 + kg m 2

Günlük su ihtiyacı (ml) = Vücut yüzeyi (m 2)x 1500 Çocuklarda su gereksinimi fazla olduğundan belirlenen vücut yüzeyi 2000 ile çarpılarak günlük ihtiyaç belirlenir.

Vücudun günlük idame sıvı gereksinimi HOLIDAY-SEGAR YÖNTEMİ Vücut ağırlığı kg Su gereksinimi ml / gün 3 – 10 kg 100 ml/kg 10 -20 kg 1000 ml + 50 ml/kg >20 kg 1500 ml + 20 ml/kg

Ne Kadar Sıvı Verelim? İDAME + FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİT ÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR 100 ml / kg / gün + Devam eden kayıplar 8

Günlük Elektrolit Gereksinimleri Elektrolit m. Eq/kg/gün Sodyum 3 -4 Potasyum 1 -2 Kalsiyum 1 Magnezyum 0, 5

KLİNİK UYGULAMA Hiçbir kaybı olmayan 13 kg’lık bir çocuğun günlük sıvı-elektrolit ihtiyacını nedir? § 13 kg= 1000 ml (ilk 10 kg)150 ml (kalan 3 kg) =1150 ml (%5 Dextroz) §Na: 13 x 3= 39 m. Eq §K: 13 x 2: =26 m. Eq §Ca: 13 x 1=13 m. Eq §Mg: 13 x 1=13 m. Eq

Sıvı gereksiniminin arttığı ve azalığı durumlar §Sıvı gereksinimini arttıran durumlar - Fototerapi %30 -35 - Açık yatak: 20 ml/kg/gün - Dehidratasyona neden olan cerrahi durumlar §Sıvı gereksinimini azaltan durumlar - Beyin ödemi artışı) - Uygunsuz ADH salınımı (Oligüri, Na azalmasıi kilo - Oligürik böbrek yetmezliği - PDA, kalp yetmezliği

Dehidratasyonun Değerlendirilmesi 5 soru 1. Defisit var mı? Ne kadar? 2. Osmolar Bozukluk var mı? 3. Asid-Baz Dengesizliği var mı? 4. Potasyum Metabolizmasında bozukluk var mı ? 5. Renal Fonksiyonlar nasıl?

1. SIVI DEFİSİT VAR MI ? NE KADAR ? Öykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesi

2. Osmolar Bozukluk Var Mı? Hiponatremik (Hipotonik) Dehidratasyon. . < 130 m. Eq / L İzonatremik (İzotonik) Dehidratasyon. . . . 130 – 150 m. Eq / L Hipernatremik (Hipertonik) Dehidratasyon. . . . >150 m. Eq / L

Dehidratasyon Tiplerine Göre Fizik Muayene Bulguları

3. Asid-baz Dengesizliği Var Mı? p. H ? (7, 35 -7, 45) p. CO 2 ? (40 -44) HCO 3 ? (25 -28)

4. Potasyum Metabolizma Bozukluğu Var Mı? Serum Potasyum Düzeyi : 3. 5 – 5. 3 m. Eq / L Günlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 – 4 m. Eq / kg / gün Dehidratasyonun tipine göre K defisiti

5. Renal Fonksiyonlar ?

Ağır dehidratasyon q. Ciddi dehidratasyonu olan çocuklarda hiçbir hesap yapılmaksızın plazma volümü replasmanı için - % 5 Dekstrozlu Ringer Laktat - %0, 9 Na. Cl solüsyonu İV infüzyon 30 -60 dakika q. Eğer idrar çıkışında düzelme olmazsa 10 -20 ml/kg sıvı 30 dakika’da tekrarlanır qİki kez verilen inisiyal sıvıya rağmen zayıf terapötik cevap alınıyorsa, ya kayıp devam ediyordur veya kardiyak ya da renal bir patoloji vardır. q. Bu durumda CVP ve pulmoner kapiller wedge basıncı gereklidir -

ŞOK TEDAVİSİ (Ağır Dehidratasyon) 20 ml / kg % 0. 9 Na. Cl 1 saatte İV 1. Saat sonunda değerlendir! Stabilse tedavinin 2. fazına geç

Dehidratasyonun Tedavisi 5 soru 1. 2. 3. 4. 5. Hangi sıvı solüsyon? Defisiti hangi hızla düzeltelim? Ne kadar solüsyon ? Potasyum verelim mi ? Ne zaman HCO 3 verelim?

1 - HANGİ SOLÜSYONU VERELİM? HİPERNATREMİK İZONATREMİK > 150 m. Eq/L Sıvının Na içeriği + 30 - 40 m. Eq/L 1/5 MM (0. 2% Na. Cl+5% DW) 30. 8 m. Eq/L 130 -150 m. Eq/L HİPONATREMİK 120 -130 m. Eq/L < 120 m. Eq/L Sıvının Na içeriği 50 - 60 m. Eq/L 70 -80 m. Eq/L + 1/3 MM (0. 33% Na. Cl+5% DW) 51. 2 m. Eq/L + + 80 - 100 m. Eq/L ½ MM (0. 45% Na. Cl+5% DW) 77 m. Eq/L ½ MM

Sık kullanılan intravenöz sıvıların içerikleri

2 - DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM? Hiponatremik İzonatremik Hipernatremik

3 - NE KADAR SIVI VERELİM? İDAME + DEFİSİT FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİT ÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR 100 ml / kg / gün + Devam eden kayıplar

4. Potasyum Verelim Mi? Oral alımı olmayan bir çocukta idame 2 – 4 m. Eq/kg/gün İV verilmeli ANCAK; 1. İdrar çıkışı gözlenip, renal fonk. normal ise K verilmeli 2. Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine konmalı 3. Hiperpotasemi’den kaçınmak için >4 m. Eq/ kg/gün ’den hızlı verilmemeli 4. Sıvı içine 40 m. Eq / L den fazla K koyulmamalı

5 - ASİDOZA NE ZAMAN MÜDAHALE EDELİM? BİKARBONAT VERİLME ENDİKASYONLARI ARTERİYEL p. H : < 7. 20 HCO 3 : < 8 m. Eq / L Verilecek HCO 3 = (15 - serum HCO 3) X kg X 0. 6

Na+ açığının hesaplanması §[ Normal Na+ - Hastanın Na+] x (kg x % 60) §Genelde 125 meq/lt çıkaracak miktar verilir §Bu seviyeden sonra ½ SF %5 Dx sıvı devam edilir ü Günlük sıvı gereksinimi 24 saatte eşit olarak verilir, hesaplanan kaybın ise en yarısı ilk 8 saatte ü Kalanı ise 16 saatte verilir

Hipopotasemi Tedavisi §Hasta oral alamıyorsa ya da acil tedavi gerektiren bulgular saptanmışsa, KCl damardan saatte 2 -3 m. Eq/kg olacak şekilde §İV yolla max. 40 m. Eq/L verilmesi hiperpotasemi riskini azaltır §Hızlı verilmemeli ve hızı saatte 0. 3 m. Eq/kg gidecek şekilde ayarlanmalı ve hasta monitorize edilerek hiperpotasemi yönünden yakın izlenmelidir. §KCl solüsyonu 1 ml’de 1, 35 m. Eq K+ içerir §K+ serum fizyolojik içinde verilmelidir. Çünkü glikoz potasyumu hücre içine sokarak serum potasyum düzeyinin yükselmesini önler §Ayrıca osmotik diürez ile idrarla K+ atılımı artar ve tedaviyi yetersiz kılar

Parenteral Sıvı Tedavisinde Başarılı mıyız? 1. Patoloji devam etmesine rağmen kilo alımı varsa 2. Vital fonksiyonlar stabilse 3. Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi düşmüşse 4. Sıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun düzelmesi 5. BUN ve kreatinin takibi

Sindirim Sistemi Salgıları ve Elektrolit Değerleri

Çocuklarda Sık Kullanılan İV Sıvılar ve Kan Ürünleri Acil durumlarda kan volüm replasmanı için aynı dozlar 30 dakika sonra tekrarlanabilir

İzlemde Dikkat Edilecek Konular §Vücut ağırlığının izlemi (Yenidoğanlarda daha önemli) §İdrar - Miktar (1 -2 ml/kg/saat) - Dansite (1009 -1012) - Osmolarite (250 -290 mmol/kg) § Kan gazları, kalp hızı, kan basıncı (CVP, Pulmoner wedge basıncı vb) Her hasta kendine özgü olarak değerlendirilmelidir

Total Parenteral Nutrisyon Endikasyonları: §GİS kullanımının olanaksız, uygunsuz veya riskli olduğu tüm durumlar §GİS’in dinlendirilmesi amacıyla §Beslenme gereksiniminin arttığı düzeltici cerrahi öncesi §Uzamış açlık durumlarında sepsis - Omfolosel, gastroşizis multiple intestinal atrezi Gİ beslenmeyi tolere edemeyen pm bebekler Kısa barsak sendromu, NEC, TEF, Adhezyon, peritoneal - GİS fistülleri - Geniş vücut yanıkları, batın tümörleri, kronik diare, üremi

Total Parenteral Nutrisyon Sıvıları

TPN Komplikasyonları §Teknik komplikasyonlar §Sepsis §Metabolik komplikasyonlar asitleri, - Elektrolit, KH, protein, lipid, eser element, yağ - Karaciğer yetmezliği - Allerjik reaksiyonlar - Sıvı yüklenmesi, solunum yetmezliği

SIK RASTLANILAN ÇOCUK CERRAHİSİ DURUMLARINDA SIVI ELEKTROLİT DENGELERİ VE TEDAVİLERİ

Özofagus Atrezisi+TEF §Orta derecede dehidratasyon, hiponatremi §Tükrük salgı kaybı, besin alamama §Sıvı tedavisi: Dextroz+Na. Cl

Pilor Stenozu, Pilor Atrezisi §Dehidratasyon, Hipokalemi, hipokloremi, metabolik alkaloz §Mide sekresyon kaybı, hidrojen iyon, potasyum ve klorid

PERİTONİT NEC, Perforasyon §Ağır dehidratasyon, hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, BUN yüksekliği, düşük kan basıncı §Üçüncü boşluğa sıvı kaybı, dışkı ile Na kaybı, kötü periferik perfüzyon §Sıvı tedavisi: Hızlı sıvı replasmanı, kan ve kan ürünleri, Dextroz+Na. Cl

Yüksek İntestinal Tıkanıklık Duodenal atrezi, Malrotasyon, Midgut volvulus §Orta-Ağır dehidratasyon, hipotermi, hipokloremi, hipokalsemi §Mide ve duodenum sekresyon kaybı, H, Cl, bikarbonat kaybı §Sıvı tedavisi: Dextroz+Na. Cl+KCl

Alçak İntestinal Tıkanıklık İleal atrezi, Hirschsprung hastalığı, ARM §Dehidratasyon, hiponatremi, metabolik asidoz, hipokalemi §Barsak içine sıvı kaybı, enterokolit §Sıvı tedavisi: Dextroz+Na. Cl+Plasma ve kan ürünleri

KARIN DUVARI DEFEKTLERİ Omfolosel, Gastroşizis §Ağır dehidratasyon, hiponatremi, metabolik asidoz §Barsak duvarından serum kaybı (gastroşizis), NG’den safra aspirasyonu, kötü perfüzyon §Sıvı tedavisi: Acil sıvı replasmanı, Ringer laktat, Plasma, albumin