Kronik Bbrek Hastal KBH Olan ocuklarda SvElektrolit Dengesi

Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) Olan Çocuklarda Sıvı-Elektrolit Dengesi Dr. Zelal Ekinci Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Olgu 1: 12 yaşında kız • ORPKBH; canlı vericiden böbrek nakli; …kronik rejeksiyon; haftada 3 kez HD’e girmekte. • Yakınması: Solunum sıkıntısı, kanlı balgam, tek yastıkla yatamama. • VA: 31, 3 kg (önerilen kuru ağırlık 28, 5 kg) • KB: 148/100 mm. Hg • Takipnesi, yaygın krepitan ralleri var. • HD sırasında hipotansiyon geliştiği için kuru ağırlığı artırılmış.

Olgu 2: 3, 5 yaşında erkek • • Opere PUV Yakınması: Tekrarlayan İYE ve büyüme geriliği VA: 10 kg(<3 p) Boy: 87 cm(<3 p) İdrar dansitesi: 1010 Serum kreatinin: 1, 49 mg/dl Serum Na: 132 m. Eq/L K: 5, 7 m. Eq/L İdrar Na: 60 m. Eq/L

Böbrek fonksiyonları ve KBH’daki sonuçları Fonksiyonlar KBH’da neden olduğu durum Tuz, su ve asit-baz dengesi Su dengesi Sıvı retansiyonu ve hiponatremi Sodyum dengesi Ödem, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon Potasyum dengesi Hiperpotasemi Bikarbonat dengesi Metabolik asidoz, osteodistrofi Magnezyum dengesi Hipermagnezemi Fosfat dengesi Hiperfosfatemi, osteodistrofi Azotlu son ürünlerin atılımı İştahsızlık, bulantı, kaşıntı, perikardit, ensefalopati…. Endokrin-metabolik Vit D konversiyonu Osteodistrofi, osteomalazi, rikets Eriropoetin üretimi Anemi Renin Hipertansiyon BÜYÜMENİN BOZULMASI

KBH’nın nedenleri ve sıvı-elektrolit dengesi ile ilişkisi Non-glomeruler hastalıklar Glomeruler hastalıklar Belirgin olmayan bulgular Belirti ve bulgular bariz CAKUT Kola rengi idrar Kistik böbrek hastalıkları Proteinüri Tübülointerstisiyel alan etkilenir Ödem Poliüri Hipertansiyon Azalmış konsantrasyon yeteneği Yaşa göre yüksek kreatinin GFR’de azalma Sistemik hastalığa özgün bulgular Ek sodyum gerekir Sodyum ve su kısıtlaması gerekir

• • • İdrar miktarı Glomerüler filtrasyon hızı Vücut ağırlığı izlemi Büyüme ve gelişmenin izlemi Hacim yüklenmesi(Hipertansiyon, ödem, akciğer ödemi, kalp yetmezliği)

Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) Olan Çocuklarda Sıvı-Elektrolit Dengesi • Erken evre KBH’ da sıvı-elektrolit dengesi yönetimi • Periton diyalizinde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi • Hemodiyalizde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi

Poliüri-Sodyum Kaybı-Hipovolemi • Nefronofitizi, obstrüktif üropati, ve/veya dsiplastik böbrek gibi durumlarda vazopressine tübüler yanıtın azalması nedeniyle böbreğin konsantrasyon yeteneği azalır. • Bu çocuklar kayıplarına rağmen çok miktarda idrar çıkarmaya devam eder. • Süt çocukları ve küçük çocuklar gereksinimlerini ifade edemez ve ulaşamazlarsa, araya giren hastalıklarla da

Poliüri-Sodyum Kaybı-Hipovolemi • Çoğunlukla sodyum atılımı, idrar miktarına bağımlı olur. Bebeklerin anne sütü veya mama ile aldığı sodyum miktarı bu kaybı karşılamaz. • Poliüri nedeniyle kronik sodyum kaybı, sodyum açığına ve büyümenin yavaşlamasına neden olur. • 4 -7 mmol/kg/gün sodyum gereksinimi olur.

Poliüri- Sodyum Kaybı-Hipovolemi • Hipoperfüzyona böbreğin normal yanıtı, idrar sodyum konsantrasyonunu ve FENa’u azaltmaktır. • KBH’da ise herhangi bir prerenal sürecin eklenmesinde beklenen idrar sodyum azalması ve renal tübüler sodyum reabsorbsiyonu yeterince gerçekleşmez. • Sıvı kaybı ve hipotansiyona karşı yanıt yeterli olmadığından böbrek perfüzyonu ve GFH azalması riski normalden daha fazladır.

Hipervolemi - Hipertansiyon • Böbrekler normalde geniş bir aralıktaki su ve sodyum alımına uyum sağlayabilirler. • Genellikle GFH 10 -15 ml/dk/1, 73 m 2 oluncaya dek bu uyum kısmen devam eder. Ani hacim ve solut yük değişikliklerinde uyum bozulur. • Hızlı ve yüksek sodyum alımı söz konusu olduğunda yanıt yetersizdir ve sıvı yüklenmesi ortaya çıkar. • GFH iyice azaldığında (evre 4 -5) su ve sodyum birikimi hacim yüklenmesine neden olur.

Normal Sodyum Gereksinimi • 4 -8 yaş normal sağlıklı çocuk için yeterli sodyum 1, 2 g/gün • >8 yaş normal sağlıklı çocuk için yeterli sodyum 1, 5 g/gün • Gerçekte normal sağlıklı çocuklar önerilenin çok üzerinde sodyum alırlar!

Diyette sodyum kısıtlama ve diüretik tedavi • KBH olan bir çocukta günlük sodyum alımını 23 g/güne azaltabilmek büyük başarıdır. • Birlikte diüretik tedavi kullanılabilir (furosemid, hidroklorotiyazid). • GFH azaldıkça diüretiklerin etkisi de azalır.

Erken evre KBH’ da sıvı-elektrolit dengesi yönetimi: SON SÖZ • Bebeklerde ve çocuklarda sıvı-elektrolit gereksinimleri ve ilişkili sorunlar KBH’nın evresi ve KBH’nın nedeni ile ilgilidir. • Anürik ve oligürik çocuklarda sıvı ve sodyum kısıtlanmalıdır. • Poliürik çocuklara 180 -240 ml/kg/gün sıvı ve 47 m. Eq/kg/gün sodyum gerekir. • Bu gereksinim oral yolla karşılanamazsa tüp ile besleme gerekir.

Evre 5 KBH’ı olan çocuklarda kardiyovaskuler sağkalımı düzeltmek için en önemli hedefler: • Sıkı ve dinamik hacim yüklenmesi kontrolü • Yüksek Ca X P önlenmesi • Sıkı ve dinamik kan basıncı kontrolü

Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) Olan Çocuklarda Sıvı-Elektrolit Dengesi • Erken evre KBH’ da sıvı-elektrolit dengesi yönetimi • Periton diyalizinde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi • Hemodiyalizde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi

PD • Anürik erişkin PD hastalarında UF sağkalım göstergesi • PD yeterliliği değerlendirilirken sıvı dengesi değerlendirmesi çok önemli • Hedef ağırlığı(kuru ağırlık) doğru belirlemek önemli • Çocuklarda büyümeyi göz ardı etmemek için düzenli aralarla hedef ağırlık düzenlenmelidir.

PD • Ultrafiltrasyon (UF) • Difüzyon: konsantrasyon gradiyenti, MA (kreatinin α B 12), etkin yüzey alanı ve geçirgenlik • Konveksiyon (solvent drag)

3 Por Modeli • Çok küçük porlar-AQP 1 • Küçük porlar • Büyük porlar

3 por modeli- “ultra small pores” (AQP 1) • Peritoneal membran çok küçük su kanallarına sahiptir (aquaporin-1): 3 por modelinin en küçük elemanıdır. • KK ve poksimal tübülde de var, ADH duyarlı değil. • Peritoneal mikrovasküler yatağın endotelinde bulunur. • Hipertonik diyalizat ile oluşan osmotik gradiyent ile transsellüler su transportundan sorumludur.

3 por modeli- “small pores” • Kapiller duvarda bol miktarda bulunur ve düşük molekül ağırlıklı solüt transportundan sorumludur (difüzyon, kısmen konveksiyon). • MTAC (Mass transfer area coefficient): teorik olarak “ 0” zamanında difüzyon ile maksimum peritoneal klerens • Bu porlarda su transportu osmotik olmayan güçlerle yönetilir.

3 por modeli- “large pores” • Çapı 200 -300 A°, az sayıda (%5) büyük porlardır. • Protein ve büyük moleküllerin hareketi bu porlardan gerçekleşir. • Hidrostatik güçler tarafından yönetilir.

PD- sodyum transportu D/P Na • Hipertonik beklemenin başlangıç fazında diyalizat sodyum konsantrasyonu azalma gösterir( sodium sieving): AQP 1 ile gerçekleşen su transportu ile sodyum saat dilue olur. • Hipertonik diyalizat ile kısa bekleme süreli

PD- sıvı transportu • Net transkapiller UF = UF ile peritoneal kaviteye transfer olan sıvı – peritondan geri emilen sıvı (peritoneal lenfatikler) • Transkapiller UF hızı osmotik ve hidrolik basınç farkı, peritoneal membran UF katsayısı ve Starling kuvvetleri ile düzenlenir.

• • • Periton membranın geçirgenlik katsayısı Kapillerlerdeki hidrolik basınç(+) Periton sıvısının osmotik basıncı(+) Kapiller onkotik basınç(-) Verilen sıvının hidrolik basıncı(-)

PD- sıvı transportu • Peritoneal membrandaki hidrolik basınç gradientinin temel belirleyicisi intraperitoneal basınçdır: – Direkt olarak diyalizat hacmine bağımlıdır. • Çok küçük hacimler→hızlı solüt dengelenmesi ve yetersiz UF • Çok büyük hacimler→↑IPP→ 10 mm. Hg yükseldiği zaman, net UF 1, 1 ml/dk azalır (transkapiller UF azalır, lenfatik absorbsiyon artar) – Postür de etkiler: yatarken 2 -8 mm. Hg, ayakta 20 mm. Hg

Normal Hidrostatik Periton İçi Basınç (IPP); periton dolum hacmiyle (IPV) ilgilidir. IPP(cm. H 2 O) IPV(ml/m 2) Erişkinlerde 13, 4 ± 3, 1 1585± 235 >2 yaş çocuklar 5, 2 ± 2, 6 600± 50 8, 2± 3, 8 990 ± 160 14, 1 ± 3, 6 1400 ± 50

PD- sıvı transportu • PD hastalarında peritoneal kapiller kolloid osmotik basınç yaklaşık 21 mm. Hg dir. – Diyalizat glukozu major belirleyicisidir. – Çok küçük porlarda(AQP 1) glukoz transportu yok (reflection coefficient 1 ); büyük porlarda ise kısıtlanmamış bir transport vardır (reflection coefficient 0 ) – %1, 36 glukoz ile 4 saatlik beklemede TCUF 11, 2 ml/dk – %3, 86 glukoz ile 4 saatlik beklemede TCUF 3, 4 ml/dk – Başlangıçta glukoz konsantrasyonu yüksek, UF

PD- sıvı transportu • Periton membranı proteinler ve glukoz polimeri icodextrin gibi büyük moleküllere geçirgen değildir. • Diyalizatta bulundukları zaman, diyalizata doğru net sıvı akışı gelişir(kolloid osmozis). • Bu sıvılarla, UF; küçük porlar üzerinden olur. • İcodextrinin 8 saatte ancak %20 kadarı absorbe olduğunda UF oluşumu 12 saate kadar devam eder. • % 1, 36’lık sıvıdan 3, 5 -5, 5 kat fazla, %3, 86’ya

PD-UF yönetiminde tedavi hedefi • Sıvı dengesini idame ettirmeyi başarmak • Ödem olmaması • Antihipertansif gereksinimini en düşük dozda tutacak şekilde normal kan basıncını sağlamak – Süregen vasfı, klinikde dalgalanma olmaması PD’nin olumlu yanı – ↑KB ve sıvı yüklenmesi sık görülen sorun (Euro. BCM çalışması)

Sıvı dengesi yönetiminin bileşenleri • Uygun hedef ağırlığın belirlenmesi (KB N; ödem -, VA) • Uygun su ve tuz alımını sağlayacak diyet danışımı; (renal yolla ve diyaliz ile büyük miktarlarda sodyum kaybı olabilir; sodyum desteği gerekebilir) • Rezidüel renal fonksiyonları koruma amaçlı nefrotoksik ajanlardan sakınma • Rezidüel fonksiyona göre gerekirse diüretik kullanımı

PD-Sıvı dengesini olumsuz etkileyen faktörler Diyet: su ve tuz alımı uyumsuzluğu PD reçetesi uyumsuzluğu Rezidüel renal fonksiyonda azalma PD kateteri ile ilgili mekanik sorunlar Peritoneal membran transport karekterinde değişiklik • Hipoalbuminemi gelişmesi • • •

Yetersiz diyalize ait bulgular • • Periferik ödem Sistolik ve/veya diyastolik hipertansiyon Pulmoner konjesyon Pleural effüzyon

UF yetersizliğinin nedenleri • Geniş peritoneal vasküler yüzey alanı: ↑glukoz absorbsiyonuna yol açarak • Peritoneal adezyonlar : azalmış peritoneal vasküler yüzey alanına yol açarak • AQP-1 ile gerçekleşen su transportunda azalma • ↑ lenfatik absorbsiyon

Artmış peritoneal vasküler yüzey alanı en sık görülen UF yetersizliği nedenidir: • Küçük molekül ağırlıklı solütlerin diyalizat/ plazma oranı (↑) • Yüksek su transportu mümkündür, ancak eşzamanlı glukoz absorbsiyonundaki artış, osmotik gradiyentin erkenden azalmasına yol açar ve UF kaybına neden Tip 1 membran yetersizliği olur.

Azalmış peritoneal vasküler yüzey alanı nadir görülen UF yetersizliği nedenidir: • Azalmış peritoneal vasküler yüzey alanı nedeniyle hem solüt transportu hem de UF azalır. • Tip 2 membran yetersizliği şeklinde isimlendirilir.

AQP-1 ile gerçekleşen su transportunda azalma • AQP 1’in sayı ve fonksiyonunda azalma UF yetersizliğine yol açar. • Glukoz ile süregen temas peritoneal neoangiogenezise yol açar. • Hem peritoneal vasküler yüzey alanının artışına hem de AQP 1’in transsellüler glikolizasyonuna neden olur. • Na sieving ile AQP 1 fonksiyonu test edilir.

↑ lenfatik absorbsiyon • Normalde peritoneal sıvı reabsorbsiyonunun %10 -20 si lenfatik yolla oluşur. • Artmış vasküler peritoneal yüzey alanı olanlarda lenfatik absorbsiyonda artış ve UF de azalma olur. • Kısa bekleme süresi, ↑glukoz konsantrasyonu, supin diyaliz ile UF artırılabilir(solüt ve sıvı transportu için daha büyük dolum hacmi ve daha geniş temas yüzeyi sağlar).

PD’de UF’yi etkilemek için birlikte değerlendirilmesi gereken parametreler • Peritoneal membranın transport karekteri • Bekleme süresi • Sıvının osmolalitesi ve UF kapasitesi

Uzun bekleme süresinde UF’yi artırma stratejileri • Uzun bekleme sırasında negatif UF söz konusuysa – Alternatif osmotik ajan kullanılabilir(ikodekstrin) – Bekleme süresi kısaltılabilir – Tek bir uzun bekleme yerine 2 değişim kullanılabilir – Dekstroz konsantrasyonu artırılabilir • Uzun bekleme sırasında yeterli UF söz konusuysa – Yüksek glukozlu sıvıların kullanımından kaçınılarak periton membranı ve metabolik

Kısa bekleme süresinde UF’yi artırma stratejileri • APD – Değişim sayısı artırılabilir – Dekstroz konsantrasyonu artırılabilir – Makinaya bağlı kalınan toplam süre artırılabilir – Dolum hacmi artırılabilir • SAPD – Dekstroz konsantrasyonu artırılabilir – Bekleme süresi/değişim sayısı artırılabilir – Dolum hacmi artırılabilir

Sıvı yüklenmesi olan PD hastasına yaklaşım • Öykü (Vücut kütlesinde kayıp? , Diyaliz reçetesine uyumsuzluk, su ve tuz alımında uyumsuzluk? , Farkedilmeyen bir kalp hastalığı? , İdrar miktarında azalma veya yeni eklenen bir ilaç olup olmadığı? ) • Fizik İnceleme(Çıkış yeri, karın muayenesi: herni? , Sıvı birikimi lokalize mi? Genel mi? : AC, inguinal bölge, femoral bölge) • Doldurma ve boşalma testi (Fibrin pıhtısı, Doldurma sırasında güçlük, Boşaltma

Sıvı yüklenmesi olan PD hastasına yaklaşım • Aldığı-çıkardığı takibi + komorbid durumlar – Hipoalbuminemi – Yetersiz UF- Tuz kısıtlama → Kötü beslenme → Malnutrüsyon, – Anurik kohort → kısa sağkalım; • Periodik olarak vücut su içeriğini değerlendirecek yöntemler → Bioimpedans analiz (BIA); EKO; B/ANP ( hiçbiri için yeterli kanıta dayalı veri yok) • RRF korurken normovolemiyi sağlamak önemli; hızlı HDS kaybı, RRF kaybına neden

BIA • Elektrik akımına vücut direncini ölçer. • Resistance = 1/ sıvı miktarı • Reactance (depo edilen, toplanan akım)= doku kütlesi • PD hastalarında mutlak doku kütlesinde azalma var. • Total vücut suyu ve HDS, HİS ayırımında güçlük var. • Sonuç olarak umut veren çalışmalar olmakla birlikte ( zorlukları: kas kaybı, sıvı fazlalığı gibi) klinik pratik için kanıtlı öneriler yoktur.

Önerilen Okuma

Periton diyalizinde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi: SON SÖZ • Hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi prevalansı↑, hacim yüklenmesi hipertansiyonun ana nedeni (NAPRTCS , 2008; IPPN, 2011) • Su ve tuz kısıtlaması hasta eğitiminde sık güncellenmeli • Rezidüel fonksiyonlar korunmalı • UF yetersizliğinden şüphe edildiğinde PET ve mini. PET ile değerlendirip PD reçetesi yeniden düzenlenmeli.

Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) Olan Çocuklarda Sıvı-Elektrolit Dengesi • Erken evre KBH’ da sıvı-elektrolit dengesi yönetimi • Periton diyalizinde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi • Hemodiyalizde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi

HD • Üremik toksinlerin güvenli temizliği • Fazla sıvı ve sodyumun çekilmesi-UF – Vücut dışı dolaşım – Diyalizör ve makine – Diyaliz reçetesi HİPOTANSİYON SIVI YÜKLENMESİ HİPERTANSİYON SIVI YÜKLENMESİ

HD-Vücut Dışı Dolaşım • Arteriyel, venöz yollar ve diyalizörden oluşur. • Güvenli hacim çocuğun total kan hacminin %810’u kadardır: Hipotansiyon gelişimini önlemek için vücut dışı dolaşım hacmi kan hacminin %10’unu aşmamalıdır. • 10 kg altındaki çocuklarda intravasküler hacim 80 ml/kg; daha büyük çocuklarda intravasküler hacim 70 ml/kg dır. • 10 kg’lık çocukta total vücut dışı dolaşım hacmi 64 -80 ml olmalıdır.

Hasta ağırlığına göre HD seti hacimleri Ağırlık(kg) Total Hacim(ml) Mini-neonatal <6 29 Neonatal 6 -12 40 Pediatrik >12 72 Erişkin >30 132

HD-Vücut Dışı Dolaşım • Küçük çocuklarda ilk diyalizde, çocuk stabil değilse, anemikse, vücut dışı hacim hastanın kan hacminin %10’unundan fazla olacaksa vücut dışı dolaşım tam kan veya %5 albumin ile doldurulabilir. • Pulmoner ödem, aşırı kilo artışı, ağır hipertansiyonu olan çocuklarda ise, sistem çocuğun kendi kanı ile doldurularak daha rahat kontrol sağlanabilir. .

HD-Pediatrik Diyalizör • Kan hacmi düşük olmalı (hollow fiber modellerin hacmi↓) (0, 2 m 2, 18 ml dolum hacmi TR) • Ultrafiltrasyon katsayısı (KUf): yüzey alanı ve membran karekteristiği ile ilişkilidir; <10→düşük geçirgen, 15 -60 ml/sa→yüksek geçirgen • Kan dolaşımına direnci düşük olmalı, • Yüksek düzeyde biyouyumlu olmalı, • Kan akım hızı ve klirens arasında gösterilmiş

HD-Makina • UF hacmi direkt olarak ve çok küçük miktarlarda bile ölçülebilmeli • Düşük kan akım hızlarında çalışabilmeli • Farklı boylarda setler bağlanabilmeli

HD Reçetesi • • • Vücut dışı dolaşım: Uygun set seçimi Diyalizör seçimi Kan akım hızı Diyaliz seansının sıklığı ve süresi Çekilecek sıvı miktarı(UF) Her seans için öngörülen çıkış hedef ağırlık

Kan Akım Hızı • Yüksek kan akım hızı kardiyovasküler dengeyi etkiler. • Çocuğun vücut dışı dolaşım hacmi kadar kan akım hızı olmalıdır. Eğer 80 cc vücut dışı dolaşım hacmi hesaplandıysa kan akım hızı 80 ml/dk, 140 ml hesaplandıysa kan akım hızı 140 ml/dk olmalıdır.

Diyaliz seansının sıklığı ve süresi • Klasik uygulama haftada 3 kez 4 saat • Süre uzatıldığında ya da seans sayısı artırıldığında KB kontrolünün çok daha iyi olduğu çocuklarda da kanıtlanmıştır(!!!). • TR: İhmal edilen seçenek, Kaynak sorunu; Evde HD: Kronik sıvı yüklenmesi olanlarda yada sıvı diyet almak zorunda olan bebeklerde önem kazanır.

Çekilecek sıvı miktarı(UF) • Bir seansda çekilen total sıvı, vücut ağırlığının %5’inden az ve 0. 2 ml/kg/dk hızında (10 ml/kg/sa) olmalıdır. • Bu sınırlar dışında semptomatik hipovolemi gelişme olasılığı yüksektir. • Zorunlu olarak interdiyalitik ağırlık artışı istenenden fazla olanlarda (bebekler gibi) daha sık diyaliz planlanmalıdır.

Sıvı dengesinin idamesi • HD hastası çocuklarda iki diyaliz seansı arasında hedef ağırlıklarının %5 i kadar ağırlık alımına izin verilmelidir. • Total alacakları miktar: insensible sıvı kayıpları + 24 saatlik idrar miktarı + UF kapasiteleri + varsa diğer kayıpları • İki diyaliz arası dönemde kısıtlı sıvı ve sodyum alımı konusunda eğitim sık tekrarlanmalıdır. • Seans sırasında yıkama için kullanılan SF ve çocuğun aldığı oral sıvı bilançoya dahil

Hedef Ağırlığın Doğru Tahmin Edilmesi • Erişkinden en önemli fark çocuklarda büyüme devam etmekte: ağırlık değişimi dinamik izlem gerektirir: – Erken süt çocuğunda→haftalık değerlendirme; – Daha büyüklerde → aylık değerlendirme • Kuru Ağırlık: Antihipertansif ilaç kullanmadan, HD’den önce ve sonra KB’nın normal olduğu, iki diyaliz arasında kilo alınmasına karşın sıvı yüklenmesi veya hipotansiyon görülmeyen vücut ağırlığı

• • • Hedef Ağırlığın Doğru Tahmin Edilmesi Klinik değerlendirme en yaygın kullanılan yöntem: fizik inceleme, akciğer grafisi, başarılı UF sonrası postdiyaliz ağırlık ölçümü: kaba ve subjektif yöntemlerdir. Biokimyasal belirteçler: ANP/BNP, tutarsız sonuçlar bildirilmekte. IVC çapı ve kollapsibilite indeksi: etkileyen pek çok faktör var, çocuk normalleri değişken… Bioimpedans analiz (BIA): pediatride uygulanabilirliği? Nonivazif kan hacmi monitorizasyonu:

HD-UF • Transmembran basıncı(TMB) – Süre – Venöz basınç • Kan akım hızı • Periferik direnç • TMB↑→ UF↑→ çocuk kötü hisseder

UF-Hipotansiyon • UF yapılırken sıvı damar yatağından çekilir. • Bu sırada damar dışından damar yatağına doğru sıvının yeniden dağılımı söz konusudur (plazma refilling). • Kapiller duvarda Starling güçlerince yönetilen plazma geri dolumu, hematokrit, plazma sodyum ve glukoz konsantrasyonu ve plazma protein içeriğinden etkilenir. • Plazma geri dolum hızı doku hidrasyonuna da bağımlıdır. • UF hızı, plazma geri dolum hızını aşarsa,

UF-Hipotansiyon • Düzenli kan basıncı ölçümü hipovolemiyi saptamak için sıklıkla yeterli olmaz. • Herhangi bir önbelirti vermeden aniden gelişebilir. Periferik soğuma önemli bir işaret olabilir. • Abdominal rahatsızlık, esneme, iç çekme, bulantı, kusma, kas krampları, huzursuzluk, sersemlik, senkop, anksiyete gibi huzursuz edici belirtilere neden olur. • Çocuklar genellikle kendileriyle ilgili erken belirtileri bilirler.

UF-Hipotansiyon-Tedavi • UF durdurulur. • 5 cc/kg SF verilir. • Sonuçta suboptimal UF yapılmış olur, kronik sıvı yüklenmesi riski, hipertansiyonun kötüleşmesi ve sol ventrikül hipertrofisinin artışına yol açar. • Prediyaliz hacim yüklenmesi= iki diyaliz arasında kazanılan ağırlık+ rezidüel postdiyaliz hacim yüklenmesi

• Günlük sıvı-sodyum alımı kontrol edilir. • Hedef ağırlık yeniden değerlendirilir. • Tekrarlayan ataklarda – Sodyum profili – UF profili – Birlikte Sodyum ve UF profili – İzole UF ardından HD* – *On-line rölatif kan hacmi monitorizasyonu – Soğutma( 37○C yerine 35○C diyalizat)* – Diyaliz sırasında midodrine (α-1 adrenerjik agonist)* – Günde 2 -3 saat/haftada 5 -6 seans; Günaşırı 4 -5

UF-Diyalizat sodyum • HD sırasında diyalizat sodyumu kristalloid osmotik basınç oluşturarak vücut kompartmanları arasında sıvı şiftini etkiler. • Aynı zamanda diyaliz membranını geçerek sodyum yükü oluşmasına neden olabilir. • Sodyum fazla sıvı ile birlikte konveksiyon ile temizlenir. • Saf UF’de her zaman plazmadan az sodyum bulunur, net plazma sodyum konsantrasyonu değişmez (Donan etkisi).

UF-Diyalizat sodyum • Diyalizat sodyum konsantrasyonu makine üzerinden ayarlanabilir. • Hiponatrik Diyaliz: hücre dışı sıvıdan hücre içi sıvı kompartmanına osmotik sıvı şiftine neden olur: diyaliz disequilibrium ve diyaliz sırasında hipotansiyon riskini ↑. • Hipernatrik Diyaliz: hastaya sodyum transferi olur: interstisyel ödem, iki diyaliz arasında susuzluk, kilo alma, hipertansiyonda kötüleşme olur.

Sodyum Profili Metodları • Başlangıçta yüksek diyalizat sodyum konsantrasyonu, üre ve diğer düşük MA’lı solütlerin temizlenmesi ile ortaya çıkan plazma osmolalitesindeki azalmayı dengeler. • Sonda düşük diyalizat sodyum konsantrasyonu, sodyumun difüzyon ile temizlenmesini ve hipertonisitenin azalmasını sağlar. • Sabit diyalizat sodyum konsantrasyonu kullanımına göre erişkin ve çocuklarda diyaliz sırasında kan hacmi değişimi, kramplar ve

Sodyum Profili Metodları • Lineer ve step profillerde exponentiale göre sonuçlar daha iyidir. • Step profil post-diyaliz hipotansiyon ve diyaliz sırasında görülen erken hipotansiyonu azaltmakta daha etkilidir. • Lineer profil krampları ve diyaliz sırasında görülen geç hipotansiyonu azaltmakta daha etkilidir. • Sodyum profili diyaliz disequilibriumunu da önler.

Sodyum Profili Endikasyon ve Kontrendikasyonları • Endikasyonlar – Diyaliz sırasında hipotansiyon – Kramp – Ağır azotemi varlığında HD’e başlarken – Hemodinamik denge stabil değilse • Kontrendikasyonlar – Diyaliz sırasında hipertansiyon – ↑sodyumlu diyalizatın yol açtığı kilo artışı – Hipernatremi Çocuklarda diyaliz sırasında hipotansiyon gelişimi üzerine olumsuz etkiler bildiren çalışma var.

UF Profili • İnterstisiyel ödem arttıkça plazma geri dolum kapasitesi artar. • UF hızı başlangıçta interstisiyel ödem fazlayken yüksek, daha sonra interstisiyel ödem azalınca UF lineer veya basamak tarzı azaltılır. • Çocuklarda sabit UF’ye göre hipotansiyon gelişimi üzerine olumlu bir etkisi yoktur. • Çocuklarda UF yetersizliğini aşmanın en önemli yolu: UF hızını azaltmak, daha sık ya da daha uzun HD programı uygulamaktır.

UF Profil Metodları Basamak tarzı Lineer Intermitan

Önerilen Okuma

Hemodiyalizde sıvı-elektrolit dengesi yönetimi: SON SÖZ • Kronik hacim yüklenmesi, hipertansiyon ve diyaliz sırasında hipotansiyon birbirini ağırlaştıran sorunlar yumağı… • Hedef ağırlığı doğru tahmin edecek yöntemlerle ilgili çalışmalar devam etmekte… • Su ve tuz kısıtlaması elzem, hasta eğitimi sık güncellenmeli… • UF planlanırken hasta kapasitesi gözardı edilmemeli, UF gereksinimi kapasitesinin üzerinde olanlarda diyaliz süresi ve seans