Hemoroidal Hastalkta Cerrahi Seenekler Baarl Cerrahi Op Dr

Hemoroidal Hastalıkta Cerrahi Seçenekler = Başarılı Cerrahi Op. Dr. L. Volkan TÜMAY Acıbadem Üniversitesi / Bursa Hastanesi

“it is hard to make an asymptomatic patient feel better” Şikayeti olmayan birisini daha iyi hissettiremezsin Asemptomatik hastaya girişim yapma x “one size fits all”

Anatomik Sınıflama (İç, Dış, Mikst ) Eksternal pake Geçiş zonu İnternal pake

Prolapsus Sınıflaması (Banov)

Şikayetler ile Muayene uyumsuz ? ! Hastanın evde foto çekmesi istenebilir

Cilt pilileri Hastanın şifrelerini kırmak !!!

Mixt ext & internal hemoroid

Ayırıcı tanı Anal marjin squamöz karsinom Anal kondilom

Rektum tam kat prolapsusu

Şikayetler l Ağrı l Kanama l Anal rahatsızlık l Kaşıntı l Soiling (ıslanma) n ı s k i m to a n A Banov a m ıfla ! ! ? . ? sınıfla ması ? ? !!

Unutulmaması gerekenler I. Semptom şiddeti ile anatomik bulgular korele değildir II. Şiddetli bulguları olanlar tedaviyi bırakırken minor bulguları olanlar daha ağır tedavi seçeneklerini tercih edebilir III. Kolay ve risksiz / kademeli yaklaşımda rekürrens veya başarısızlık olasılığı artacaktır. Hastayı bu olasılıklar ile ilgili bilgilendirmek şarttır. IV. Bu yüzden hasta iletişim ve ortak tedavi kararı almak esastır

Ayaktan girişimler : ( en sık) RBL Skleroterapi IRC Bipolar diatermi Kryoterapi (Johanson and Rimm 1992; Macrae and Mcleod 1995 )

Ofis Uygulamaları

Cerrahi prosedürler Eksizyon Açık Kapalı (Milligan Morgan 1939 / Ferguson 1954) Hemoroidal arter ligasyonu (Morianaga 1995) + Sütür Mukopeksi HAL Doppler Guided - DGHAL Transanal hemoroidal dearterializasyon -THD Prosedür Prolabe Hemoroid (Longo 1998) PPH Stapler Hemoroidopeksi Longo

Stapler hemoroidopeksi l Zor teknik l Kanama hemen yada > 7 gün ( %10 ) l Rekürrens Ort. % 22, 5 l Rektum perforasyonu , retroperitoneal ve pelvik sepsis, rektovajinal fistul, Fournier gangreni

Stapler hemoroidopeksi LONGO video

Longo vs MM Hemoroidektomi e. THo. S trial < 6 hafta : Longo 6 -52 hafta : MM-H Nüks , reoperasyon , inkontinans , external hemoroidal tromboz , skin tag fazlalığı (Watson et al. 2014)

Longo uzun dönem etkinliği 1 -6 yıl içinde %35 olguda reziduel prolaps veya hemoroidal semptomlar (+) <1 yıl içindeki rekürren prolapsların %50 ‘si yetersiz teknikten kaynaklanmaktadır (Gerjy et al. 2011)

SONUÇ: Longoyu ne zaman uygulayalım ? Çepeçevre hemoroidal hastalıkta Hafif mukozal prolapsus Mukozal köprü bırakmak mümkün değilse

HAL

HAL • Ağrı • Kanama • Operasyon süresi • Komplikasyonu Ancak rekürrens (% 12 -30) İyi bir ilk girişim opsiyonu Rekürren olgularda tecih edilmemeli !!!

Gr II&III RBL vs HAL The Hubble trial (multisentrik, randomize kontrollü. Lancet. Brown et al. 2016) 12 ay rekürrens % 49 RBL % 30 HAL RBL tekrarlandığında oran %37 Komplikasyon %1 vs % 7 HAL daha pahalı

Longo vs HAL Longo rekürrensi uzun dönemde fazla (Burch et al. 2009) HAL ağrısı < Longo , benzer rekürrens oranları (Pucher et al. 2013) HAL , Stapler hemoroidopeksi ‘nin yerini almaya başladı. HAL +plikasyon ağrısı MM ile benzer (De Nardi etal. 2014; Elmér et al. 2013)

Grade 4 Kapalı ( Ferguson) l Eksizyonel hemoroidektomi (Milligan et al. , Lancet 233: 1119– 1124, 1937) Açık ( Milligan Morgan) (Ferguson and Heaton, Dis Colon Rectum 2: 176– 179, 1959) HAL + Plikasyon iyi bir alternatif ? ! (Festen et al. 2009; Walega et al. 2010; Faucheron et al. 2011; Ratto et al. 2015)

Hemoroidektomi: İstatiksel olarak %5 -10 endike Açık teknikte komplikasyon oranı daha düşük 2 -4 hafta ağrı Düzenli yara bakımı nedeni ile işe dönüş daha geç Anal stenoz riski : mukozal köprü bırakılmalı ve anoderm korunmalı

Hemoroidektomi: Grade 3 -4 Özellikle skin tag’ten / dış pake rahatsız Uzun dönem en etkin < %3 rekürrens

Hemoroidektomi: Hemoroidektomi video

Hemoroidektomi: Ağrı, evde bakım, işgücü kaybı Anal inkontinans riski %0 -20 (gaz ve soiling) İnkontinans hemoroid yastıkçık kaybı ? (Thomson 1979) Tek başına yeterli değil (Li et al. 2012). Eksternal kas yaralanmaları sorumlu bulunmuş. (Abbasakoor et al. 1998; Johannsson et al. 2013)

Metaanaliz (Simillis et al. 2015) Grade 3 -4 Hemoroidler 11 cerrahi tedavi, 98 çalışma, 7827 hasta Ağrı : Diatermik Eksizyon Nüks : Eksizyon Komplikasyon : Ferguson Ligasure ve Harmonic ; ağrı ve komplikasyonları

Ferguson Koter H vs Harmonic Scalpel H (Bulus et al. 2014)

Enerji aletleri kullanımı : Pedikül ligasyonu (PL) vs koagulasyonu (PK) İlk 6 gün PK ağrısı daha az (P<0. 001) PL: Titiz cerrahiye rağmen viabl sensitive anal mucosa kademeli iskemi, nekroz ve enfeksiyona uğrar Ayrıca İAS kas lifleri içerir, anal spazma yol açar PK: Sensitif anal mukoza ve sinirlere 3. derece yanık nedeni ile anestezik etki (Bessa Dis Colon Rectum 2011; 54: 1405– 1411)

LIS ekleyelim mi ? LIS önerilir. Angelici et al. 1987; Galizia et al. 2000 Ağrıda anlamlı fark yok. Rutin LIS önerilmez. Khubchandani 2002. Alper et al. 2005.

HAL + plikasyon vs Milligan M. H Gr II & III (1 yıl takip) ; Benzer komplikasyon ve nüks oranları , ilk 5 gün daha az ağrı (Elmer et al. 2013) Gr II & III (3 yıl takip) ; Rekürrens ve hasta memnuniyeti MM H. ile benzer (Denoya et al. 2014)

Eksternal Hemoroidal Hastalık Elektif : Semptomatik skin tag Acil: Tromboz sonrası 48 -72 saat içinde İnsizyon / Eksizyon ? Trombektomi sonrası daha büyük bir pıhtı oluşabilir Şiddetli kanamalara yol açabilir Eksizyon !!! Rivadeneira et al. 2011

Postpartum eksternal tromboze hemoroid

Internal komponent : Grade I

Eksizyon

Postop 10. gün kontrol

Hemoroidal atak – kriz Eksternal tromboz İnternal strangulasyon