LER HAVA YOLU UYGULAMALARI Dr Bahar Kuvaki Balkan

İLERİ HAVA YOLU UYGULAMALARI Dr. Bahar Kuvaki Balkan DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD İzmir, 27 Mayıs 2011

Hastalar entübe edilemedikleri için değil, entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler… Scott, BMJ, 1986

Maske ile solutma ve/veya endotrakeal entübasyon ile ilgili tanımlar (ASA, 1993) • Maske ile zor ventilasyon: – % 100 O 2 ile Sa O 2 < %90 • Zor laringoskopi: – konvansiyonel direkt laringoskopi ile vokal kordların görüntülenememesi • Zor entübasyon: – endotrakeal tüpün yerleştirilmesi için 3 denemeden fazla gerekli olması veya 10 dakikadan uzun sürümesi

Sıklık • Zor Entübasyon – Erişkinde % 1. 5 -13 – Şişman olmayan erişkinlerde 1: 2303 – Şişman erişkinlerde 1: 300 – – Çocuklarda % 3. 4 ? Tam bilinmiyor Sağlıklı çocuklarda nadir Komorbiditesi olan çocuklarda erişkine göre daha fazla • Zor Laringoskopi: % 1. 5 -8. 5 • Olanaksız Entübasyon: % 0. 3 • Olanaksız Maske ile Ventilasyon: % 0. 01 • Ventile edilemeyen & Entübe edilemeyen: 1: 10 000

Mallampati Sınıflaması Çocuklarda zor entübasyon için sensitivite %16, spesifite % 93

Laringoskopik görüntü Cormack/Lehane

Zor entübasyon göstergesi olabilecek bulgular • • • Azalmış mandibular alan Baş ekstansiyonunda kısıtlılık Anteroposterior dil kalınlığında artış Ağız açılmasında kısıtlılık İnspiratuvar stridor Retrognati Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması Kısa boyun Morbid obezite

Anatomy Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6 th ed. , Copyright © 2006 Mosby, Inc.

Anatomy • Position of larynx – In infants and children is more anterior and superior than adults – More acute angle between the epiglottis and the glottic opening

Anatomy • Tongue – Large compared to the size of the oral cavity • Epiglottis – Relatively large and floppy in infants – Epiglottis covers more of the glottic aperture

Physiologic: Edema Effects Poiseuille’s law

Treacher Collins Pierre Robin Konjenital Down Beckwith Biedemann

GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYON TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ UYANIK ENTÜBASYON Fiberoptik bronkoskopi, İnvazif yaklaşım (b) retrograd, kör entübasyon Başarılı Ertele İLK GİRİŞİM BAŞARILI GİRİŞİMLER BAŞARISIZ Yardım çağır Spontan solunumu getir Hastayı uyandır Başarısız Diğer Seçenekler (a) İnvazif yaklaşım (b) MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL LMA, FASTRACH, PROSEAL YERLEŞTİR VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL ACİL DURUM ELEKTİF YAKLAŞIM Yardım çağır Alternatif non-invazif teknikler (c) Acil non-invazif ventilasyon (e) Başarılı Başarısız Acil invazif Diğer Yaklaşım (b) seçenekler (a) Başarılı Hastayı uyandır (d) Başarısız Acil invazif yaklaşım (b)

TEMEL ALGORİTM Plan A: Başlangıç trakeal entübasyon planı Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı Direkt laringoskopi başarılı Başarısız entübasyon ILMATM veya LMATM başarılı Başarısız oksijenasyon Plan C: Oksijenasyonun devamı, ventilasyon, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma Plan D: ‘Entübe edememe, Ventile edememe’ durumu için kurtarıcı teknikler Trakeal entübasyon Yüz maskesine dön Oksijenize & ventile et başarılı Doğrula - sonra ILMATM or LMATM içinden fibreoptik trakeal entübasyon Cerrahiyi ertele Hastayı uyandır Başarısız oksijenasyon LMATM başarılı Hastayı uyandır Artan hipoksemi veya Kanül krikotirotomi başarısız Cerrahi krikotirotomi

Laryngeal Mask Airway (LMA) Laringeal Maske (LM) • 1981 - Dr. Archie Brain, Royal London Hospital • Başlangıçta alternatif hava yolu aracı olarak geliştirilmiştir

Laringeal Maskeler LMA No Hasta 1 Yenidoğan / Infant < 5 kg 1 ½ Infant 5 -10 kg 2 Infant / Çocuk 10 -20 kg 2 ½ Çocuk 20 -30 kg 3 Çocuk/Zayıf erişkin 30 -50 kg 4 Erişkin 50 -70 kg 5 İri erişkin >70 kg

LMA yerleştirilmesi

LMA yerleştirilmesi Rotasyonel Teknik

Laryngeal Tube Laringeal tüp (LT)

Retrograd İntübasyon

Cerrahi Havayolu

Cerrahi Havayolu • Cerrahi krikotirotomi < 8 - 10 yaş olan çocuklarda önerilmemektedir. • Gerekiyorsa iğne krikotirotomi tercih edilmelidir. • < 5 yaş – İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon • 5 -10 yaş – İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon – Oksijen satürasyonu yetersiz ise transtrakeal jet ventilasyon • > 10 yaş (> 12 yaş erişkine benzer) – Uygulayıcıya bağlı – İğne krikotirotomi ile transtrakeal jet ventilasyon veya cerrahi krikotirotomi

İnfant ve küçük çocukların larinksi • Tiroid kıkırdak krikoid kıkırdağın üstüne uzanır. • Krikotiroid membran çok dar bir alandadır. • Krikotiroid membran ponksiyonu denemesi başarısız olabilir ve larinks hasarı oluşabilir.

Pediyatrik acil hava yolu: Trakeal halkaların arasına gir • Boynu ekstansiyona getirmek için omuzların altına havlu yerleştir, bölgeyi hazırla. • Yenidoğan – 4 yaş arası, 20 Ga IV Branül ucuna 3 -5 ml’lik enjektör kullan. • Palpe edilebilen herhangi iki trakeal halka arasından branülü 45 açı ilerlet (krikotiroid membranı kullanma). Lokalizsyonu doğrulamak için hava aspire et. • IV branülü ilerlet. Ucuna 3. 0 ETT adaptörü veya 3 ml’ik enjektör ile 7. 5 ETT adaptörü tak ve tekrar aspire et. • Adaptörlerin ucuna balon tak ve ventile et.

Perkütan Transtrakeal Ventilasyon • Diğer yollarla ventile edilemeyen çocuklarda uygulanır. • Deneyimler azdır.

Perkütan Transtrakeal Ventilasyon

Cerrahi Havayolu 32

Trakeostomi bakımı