O paciente sptico na UTI Huark Douglas Correia

O paciente séptico na UTI Huark Douglas Correia

Sepse – conceitos Bacteremia Trauma Fungemia INFECÇÃO SEPSE Parasitemia Queimaduras SIRS Pancreatite Viremia Outras The ACCP SCCM Consensus Conference Chest 101: 1644, 1992

Sepse – conceitos Critérios de SIRS v Presença de dois entre os quatro critérios Temperatura > 38 o. C ou < 36 o. C Frequência cardíaca > 90 bpm Frequência respiratória > 20 ipm ou Pa. CO 2<32 mm. Hg Leucócitos > 12. 000 ou < 4. 000 ou bastonetes > 10% Alterações agudas na ausência de causas conhecidas The ACCP SCCM Consensus Conference Chest 101: 1644, 1992

Sepse – conceitos CONCEITOS ACCP/SCCM CCM, 1992 Sepse SIRS secundária a agente infeccioso

Sepse – conceitos Sepse grave v Presença de sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica Hipotensão (PAS< 90 mm. Hg ou > 40 mm. Hg) Alteração do nível de consciência Acidose lática Oligúria Queda da relação p. O 2/Fi. O 2 Trombocitopenia

Sepse – conceitos Choque séptico Hipotensão refratária a volume associada a sinais de hipoperfusão

Sepse – conceitos Síndrome da disfunção orgânica múltipla Incapacidade de manter homeostase Primária ou secundária

SIRS SEPSE SIRS/SEPSE GRAVE CHOQUE DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ORGÃOS The ACCP SCCM Consensus Conference Chest 101: 1644, 1992

Disfunção circulatória Disfunção renal Disfunção hematológica Disfunção pulmonar Síndrome da disfunção orgânica múltipla Disfunção metabólica Disfunção gastrointestinal Disfunção hepática Disfunção neurológica

Consumo de O 2 Oferta de O 2 CHOQUE Hipoxia tecidual Metabolismo anaeróbio Produção de lactato

LBP ? CD 14 LBP CD 14 citocinas LBP CD 14 Linfócito CD 4 MHCII NF- k. B Monócito/macrófago

Tempestade inflamatória ou imunossupressão? SIRS Hotchkiss & Karl, NEJM 348: 138, 2003 ` Citocinas pró-inflamatórias: TNF- , IL-1, IL-6, IL-12 e IFN- Citocinas anti-inflamatórias: IL-10, receptor solúvel de TNF , IL-1 ra, IL-4, TGF- Inabilidade de restabelecer a homeostase = disfunção orgânica

AGRESSÃO RESPOSTA INFLAMATÓRIA Ativação de macrófagos Ativação de linfócitos T e células NK Ativação de células endoteliais Ativação de plaquetas Ativação de neutrófilos Ativação de complemento Ativação da coagulação Produção de citocinas inflamatórias Produção de citocinas antinflamatórias Produção de quemocinas Produção de radicais livres Produção de óxido nítrico Produção de proteínas de fase aguda Produção de hormónios de stress Produção de hormoquinas Produção de heat shock protein Hipoxemia citopática

Papel do endotélio NO NO citocinas, endotelina Quemocinas PAF Elastase Radicas livres normal PECAM-1 E-selectina ICAM-1 VCAM-1 Pro-coagulação ativado

Sepse – fisiopatogenia ALTERAÇÕES NA MICROCIRCULAÇÃO Aumento da permeabilidade vascular Alterações do fluxo e resistência vascular Diminuição da deformidade das hemáceas Formação de edema Shunt arteriovenoso Trombose

Sepse – fisiopatogenia Voluntário sadio Choque séptico Backer D AJRCCM 166: 98, 2002

Sepse – fisiopatogenia ALTERAÇÕES HEMODIN MICAS Diminuição da resistência periférica Diminuição das pressões de enchimento Redução heterogênea do fluxo sanguíneo Depressão miocárdica

Sepse – epidemiologia Martin, GS et al. NEJM 348: 1246, 2003

Sepse – epidemiologia Martin, GS et al. NEJM 348: 1246, 2003

Sepse – doença crônica? Mortalidade a longo prazo dos pacientes com sepse Quartin et al. JAMA 277: 1058 , 1997

Sepse – epidemiologia Número de disfunções Ocorrência (%) Mortalidade (%) orgânicas 1 2 3 4 73, 6 20, 7 4, 7 1, 0 21, 2 44, 3 64, 5 76, 2 Angus et al. CCM 29: 1303, 2001

Estudo PROGRESS % n = 11. 925 MORTALIDADE BRASIL

Epidemiologia BASES Brazilian Sepsis Epidemiological Study E Silva et al. Crit Care 2004; 8: R 251 BRASIL Sepse Brasil Sales JR JA et al. RBTI 2006; 18: 9 1383 pacientes (5 UTIs) 3128 pacientes (75 UTIs) Idade (mediana) – 65 anos Idade (média) – 62 anos 17% sepse grave 14% sepse grave Mortalidade 47, 3% Sepse Grave Choque Séptico 52, 0% Mortalidade Sepse Grave Choque Séptico 34, 4% 65, 0%

Brazilian Sepsis Epidemiological Study BASES BRASIL Hospitais privados vs. públicos Taxa de mortalidade (%) APACHE II score P>0, 05 p<0, 05 Pacientes com choque séptico

COsts of Sepsis Treatment Study COSTS BRASIL Mortalidade % p<0, 05 n=5504 Sepse grave= 619 21 centros Hospitais privados Hospitais públicos P>0, 05 - Custo da sepse/dia: R$ 1. 874, 26 (504, 40 -11. 370, 50) - Custo da sepse/total: R$ 19. 165, 50 (751, 70 -146. 335, 00 ) Sogayar et al CC 9: S 42, 2005

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL ESPECÍFICAS DO ÓRGÃO ATINGIDO INESPECÍFICAS Febre ou hipotermia Taquicardia Taquipnéia

COMO CARACTERIZAR A DISFUNÇÃO ORG NICA?

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Cardiovasculares ESTADO HIPO OU HIPERDIN MICO Taquicardia Débito cardíaco elevado Vasodilatação periférica Hipotensão arterial Hipovolemia intravascular Disfunção miocárdica

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Pulmonares Taquipnéia Hipoxemia Shunt intrapulmonar Diminuição de complacência

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Renais Oligúria Queda da taxa de filtração glomerular Aumento de escórias Necrose tubular aguda

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Neurológicas Alteração do nível de consciência Encefalopatia séptica Polineuropatia de doença crítica UTI-MI HCFUSP

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Digestivas Diminuição da motilidade Úlceras de stress Íleo hipodinâmico Hemorragia digestiva Translocação bacteriana Colestase Insuficiência hepática

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Hematológicas Leucocitose, leucopenia Anemia Trombocitopenia Distúrbios de coagulação

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Metabólicas Insuficiência supra-renal Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Catabolismo protéico Hipoalbuminemia Acidose metabólica

Disfunção circulatória Disfunção renal Disfunção hematológica Disfunção pulmonar Síndrome da disfunção orgânica múltipla Disfunção metabólica Disfunção gastrointestinal Disfunção hepática Disfunção neurológica

Presença do agente agressor Antimicrobianos Diminuição das pressões de enchimento Volume Redução da resistência vascular periférica Vasoconstritores Depressão miocárdica Inotrópicos Disfunção orgânica Suporte intensivo

Surviving Sepsis Campaign Declaração de Barcelona (Setembro, 2002) Fase I Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase II Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Fase III

Tratamento RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO Pacote ANTIBIÓTICOS 6 horas CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INOTRÓPICOS ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE Pacote VENTILAÇÃO MEC NICA 24 horas SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO CONTROLE GLICÊMICO RIM E BICARBONATO TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS LIMITES NO TRATAMENTO Dellinger et al, CCM 30: 536, 2004

“PACOTES” 6 horas Diagnóstico 24 horas Corticóides Coleta de lactato Proteína C ativada Hemocultura Controle da glicemia ATB em 1 hora Reposição volêmica Vasopressor (65 mm. Hg) Cateter central PVC Sc. O 2 Pressão platô < 30 cm. H 2 O

Pacote de ressuscitação (6 horas) Diagnóstico (SIRS + Infecção + Disfunção orgânica) Coleta de lactato Coleta de culturas (hemocultura) Terapia antimicrobiana endovenosa Ressuscitação inicial - Reposição volêmica - Drogas vasoativas - Otimização de PVC e SVc. O 2

Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse v v Pacientes com lactato elevado (duas vezes o valor normal) devem ser incluídos no protocolo de ressuscitação precoce (PVC e Sv. O 2) RECOMENDAÇÃO FORTE

Culturas apropriadas devem ser colhidas antes do ínicio da terapia antimicrobiana RECOMENDAÇÃO FORTE

Terapia antimicrobiana Antimicrobianos endovenosos devem ser iniciados dentro de uma hora do reconhecimento da sepse grave, após obtenção de culturas adequadas RECOMENDAÇÃO FORTE

Tratamento antimicrobiano inadequado n=339 BSI comunitária p < 0. 001) Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado Valles et al. Chest 123: 1615, 2003

Tratamento antimicrobiano precoce N=2154 Choque séptico Kumar et al, CCM 34: 1589, 2006

Ressuscitação hemodinâmica inicial Durante as seis primeiras horas de ressuscitação, os objetivos do tratamento da hipoperfusão induzida pela sepse devem incluir todos os seguintes ítens: PVC: 8 -12 mm. Hg Ø PAM: ≥ 65 mm. Hg Ø Diurese > 0, 5 ml/k/h Ø SVc. O 2 ≥ 70% ou SVO 2 ≥ 65% Ø RECOMENDAÇÃO FORTE

Early Goal-Directed Therapy 60 50 40 49. 2 46. 5 p=0. 009 30. 5 ST EGDT 56. 9 p=0. 03 44. 3 p=0. 01 33. 3 30 20 10 0 Mortalidade hospitalar Mortalidade 28 dias Mortalidade 60 dias Rivers et al. NEJM 345: 1368, 2001

Reposição volêmica Tanto cristalóides como colóides podem ser usados e não há evidência em favor de um deles RECOMENDAÇÃO FORTE

Vasopressores Tanto a noradrenalina como a dopamina podem ser usadas como vasopressores no tratamento da hipotensão no choque séptico RECOMENDAÇÃO FORTE

Vasopressores Quando a reposição volêmica for adequada, porém não conseguir manter a pressão de perfusão, associa-se vasopressor. O vasopressor pode ser necessário transitoriamente para manter a vida ou para manter a perfusão em face a hipotensão ameaçadora a vida, mesmo quando a hipovolemia não tiver corrigida com as provas de volume RECOMENDAÇÃO FORTE

Inotrópicos A dobutamina pode ser usado em pacientes com baixo índice cardíaco após ressuscitação volêmica RECOMENDAÇÃO FRACA

Surviving Sepsis Campaign PACOTE DE MANUTENÇÃO “BUNDLE” 24 HORAS

Pacote de manutenção (24 horas) v Esteróides em baixas doses v Controle glicêmico v Ventilação pulmonar v Proteína C ativada

We meet the enemy!!!

Estudo SEPSES Número de questionários 917 Número de centros 21 Percentual de respostas corretas: Questão 1 SIRS 78. 2% Questão 2 Infecção 92. 6% Questão 3 Sepse 27. 3% Questão 4 Sepse grave Questão 5 Choque séptico 56. 7% 81. 0% Assunção M. et al. XII CBMI 2006

Percentual global de aderência as intervenções Brasil Mundo 73% 80% 50% 70% 43% 60% 30% 63% 14% 29% SVO 2 > 70% 09% 19% Corticóides 36% 47% Proteína C ativada 22% 45% Controle glicêmico 43% 57% Pressão platô 48% 47% Coleta de lactato 6 horas Hemocultura antes do Atb nas primeiras 3 hs Volume e vasopressor 24 horas PVC > 8 mm. Hg

Gerais Percentual global de aderência as intervenções Brasil Mundo Aderência pacote 6 horas 08% 13% Aderência pacote 24 horas 05% 16% MORTALIDADE 58% 32%

Aderência apenas ao pacote de ressucitação Aderência apenas ao pacote de manutenção Aderência a ambos os pacotes Ausência de aderência aos dois pacotes Sobrevida de todos os pacientes

MISSÃO IMPOSSÍVEL? ? ?