SHOCK SPTICO VS FARMACOLGICO ClarithromycinNifedipine Interaction as Possible

SHOCK SÉPTICO VS FARMACOLÓGICO Clarithromycin–Nifedipine Interaction as Possible Cause of Vasodilatory Shock Manuel Gerónimo-Pardo, Ana B Cuartero-del-Pozo, José M Jiménez-Vizuete, Manuel Cortiñas-Sáez, and Ramón Peyró-García Ann Pharmacother 2005; 39: 538 -42

CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PERSONALES I n Varón, 77 años n Exfumador n DM II mal control n Bronquitis crónica n Hipercolesterolemia n Ateromatosis n HTA difícil control (170 -180/70 -80) n n n Amlodipino 10 mg/d + lisinopril 20 mg/d + hidroclorotiazida 12’ 5 mg/d Doxazosina 8 mg/d + quinapril 20 mg/d + amlodipino 10 mg/d n IRC

CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PERSONALES II n Ingresos hospitalarios n Sept-03: ACV vertebrobasilar, sin secuelas n Oct-03: HTA y debilidad n ECG: RS n Ecocardiograma: alteración de relajación n Clcr: 28 ml/min n Creatinina 1’ 9 mg/dl n Tto: doxazosina 8 mg/12 h + nifedipino liberación lenta 60 mg/12 h + captoprilo 25 mg/12 h n Situación basal n n Disnea mínimos esfuerzos Edemas maleolares ocasionales

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL n Día 0 (Nov-03) n Consulta Atención Primaria n Clínica: “tos y ahogo” n Tto: claritromicina 500 mg/12 h + mucolítico n Día 2 n Consulta de nefrología n Asintomático, TA 140/70 n Tto: doxazosina 8 mg/d + valsartán 80 mg/12 h + nifedipino liberación lenta 60 mg/12 h n Urgencias n Clínica: obnubilación, disnea, dolor abdominal n Ingreso en Medicina Interna

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL n Día 2: Medicina Interna n Clínica n n n Disminución de nivel de consciencia Hipotensión (80/40) y bradicardia (40) Taquipnea y cianosis (sat 87% VMK 6 lpm) Extremidades frías, no edemas, no pulsos Afebril

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL n Día 2: Medicina Interna n Pruebas complementarias n ECG: ritmo idioventricular 48 lpm, QRS estrecho n Rx tórax: normal n Acidosis metabólica hiperpotasémica § Ph 7’ 13, bic 18, lactato 15’ 7, K 7’ 5 Insuficiencia renal (Crea 2’ 9, urea 116) n Hiperglucemia (320), hiponatremia (128), hipocalcemia (0’ 89) n No leucocitosis (8000, 85% PMN) n No alt. coagulación ni enzimas cardíacas ni transaminasas, no cuerpos cetónicos n Actitud: IOT e ingreso en Reanimación n

ECG AL INGRESO

CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL n Día 3: Reanimación n Hipotensión (90/50) con fluídos n Catéter de arteria pulmonar n Exclusión de shock cardiogénico n Compatible con shock séptico n Dx presunción n shock séptico 2º foco respiratorio n Tto n Supresión antihipertensivos n Antibioterapia: claritro y cefuro n Hemofiltración n NA 0’ 5 µg/kg/min

CASO CLÍNICO REANIMACIÓN n Día 3 a 6 n En 2 h-4 h n Corrección de acidosis e hiperpotasemia n Persistencia de bloqueo e hipotensión n Aumento de NA 3 µg/kg/min n Lectura hemodinámica 5 h: RVS muy bajas n En 4 -6 h n Normalización paulatina de FC y TA n Retirada en paralelo de NA n Lectura hemodinámica 20 h: tendencia normalización n Rápida mejoría y alta a planta

CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA n Día 7 a 15 n n TA controlada, afebril, hiperglucemia Resultados microbiológicos n n n Hemocultivos neg Urocultivo neg Legionella neg BAL: C. albicans <10000 UFC (no relevante) Reinterrogado previo al alta n n 1 mes evolución Disnea hasta ser de reposo Oliguria, ortopnea con tos y expectoración blanquecina No edemas maleolares n Revisión consulta de nefrología (junio 2004) n Descontrol TA con nifedipino 60 mg/d y furosemida 40 mg/d

VÍA CLÍNICA COMÚN EN SHOCK n Obnubilación n Insuficiencia renal n Acidosis metabólica con hiperpotasemia n Dolor abdominal

¿SHOCK SÉPTICO? Clínica compatible con infección: PSÍ Shock: SÍ Microorganismo causal: NO SIRS n FR>20 rpm: SÍ n Tª>38ºC ó <36ºC: PSÍ n Leucos>12000 ó <4000/mm 3: NO n FC>90 lpm: NO n Bloqueo cardíaco n Hiperpotasemia: QRS ancho, T picudas: NO n Hiperglucemia n DM y estrés: SÍ n Resolución en días: NO n n

ECG EN HIPERPOTASEMIA

¿SHOCK FARMACOLÓGICO? n INTERACCIÓN NIFEDIPINO-CLARITROMICINA n Base farmacológica § Nifedipino sustrato de CYP 3 A 4 (Lip 1995) § Claritromicina inhibe CYP 3 A 4 (Tsuruta 1997) n Soporte bibliográfico n Modelo animal § Nifedipino y eritromicina/claritromicina/rokitamicina (Tsuruta 1997) n Práctica clínica § Felodipino-eritromicina (Liedholm 1991) § Verapamilo-claritromicina (Kaeser 1998) § Verapamilo-eritromicina (Goldschmidt 2001)

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS HIPOTENSIÓN n Extensión de efecto farmacológico n Inhibe flujo de Ca 2+ musculatura lisa vascular § Pearigen 1991 Vasodilatación dosis dependiente (Donnelly 1994) n Shock y muerte (Lip 1995) n n Sinergismo farmacodinámico n Alfa-1 -bloqueantes, IECA (Pearigen 1991) n Monitorización invasiva n Ausencia de datos

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS HIPOTENSIÓN n Mujer de 78 años, shock (TA 80/40) n Autolisis n Amlodipino 430 mg n Benazeprilo 250 mg n Mononitrato isosorbide 2 g n Mirtazapina 600 mg n Monitorización invasiva (fluidos y NA) n Bajas RVS (389 dyn. s. cm-5) n Elevado GC (8’ 9 l/min) § Weisgerber 2003

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS BLOQUEO CARDÍACO Extensión efecto farmacológico (Pearigen 1991) n Cronotropismo neg NA n Dromotropismo neg NAV n ECG: BAV, QRS estrecho n Ocurre frec en intoxicaciones (Ramoska 1993) n

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS n INSUFICIENCIA RESPIRATORIA n Vasodilatación ►trasudación ►disnea n Descrito edema bilateral no cardiogénico § (Lip 1995) n HIPERGLUCEMIA n Secreción de insulina Ca-dependiente n Frec en toxicidad por dihidropiridinas § (Lip 1995)

RECUPERACIÓN DE TOXICIDAD n Lenta n Nifedipino liberación lenta n Inhibición metabólica y ↑t 1/2 n Amplio Vd (Kelly 1992) n Rápida n Hemofiltración ruta añadida de eliminación n Poro 20000 -5000 Da / Pm fármacos<2000 Da § Schetz 1995 n Cantidad corporal de fármaco no excesiva

¿SHOCK SÉPTICO? NO SÍ ¿SHOCK FARMACOLÓGICO? SÍ ¿EXISTEN MÁS? NO, OTRA ETIOLOGÍA