Infeco relacionada a cateter Choque Sptico Objetivo evitar

Infecção relacionada a cateter/ Choque Séptico Objetivo evitar esta situação! Dr. Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br 23/6/2008

Conferência Consenso Internacional sobre Sepse Pediátrica Definições de Sepse e Disfunção de Múltiplos Órgãos em Pediatria (International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics) Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2 -8

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Definições (resposta inflamatória sistêmica)

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Definição Infecção É uma infecção suspeita ou comprovada (pela cultura positiva) causada por algum patógeno ou síndrome clínica associada a uma alta probabilidade de infecção. A evidência da infecção inclui achados positivos no exame físico ou nos exames complementares. Sepse SIRS na presença de infecção suspeita ou comprovada Choque Séptico: sepse com disfunção cardiovascular

Kermorvant-Duchemin E et al, 2008 – Sepse grave ou severa: é a infecção com disfunção aguda de pelo menos um órgão, de acordo com a Conferência para Consenso Internacional sobre Sepse Pediátrica, (2002), mas não necessariamente choque séptico em si. Sepse comprovada: presença de infecção com cultura de sangue ou de algum sítio normalmente estéril positiva para um determinado patógeno. – Sepse altamente provável: presença de síndrome clínica ou biológica associada à sepse, porém com culturas bacterianas negativas. – Choque séptico: sepse na presença de disfunção cardiovascular.

CATETER E INFECÇÃO -Qual a conduta diante de Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção Corrente Sanguínea? -Permanência do cateter umbilical venoso e infecção -Cateter venoso umbilical. quantos dias? 7 dias? 14 dias? 28 dias? -PICC* na extremidade superior ou extremidade inferior? Margotto, PR (ESCS)

Infecção Relacionada ao Cateter ‘‘life lines, ’’ Ramasethu J (2008) -Sepse relacionada ao catéter: complicação mais comum (0 -29% de cateteres colocados e de 2 a 49/1000 cateteres dias) -Estafilococo coagulase negativa é o germe mais freqüente, mas outros: germes, como Staphylococcus aureus, bactérias gram-negativas e Candida podem causar sepse relacionada a cateter (associação de hemocultura positiva com sinais clínicos e hematológicos evidentes de infecção)

Infecção Relacionada ao Cateter A remoção do catéter é crucial para erradicar a infecção (mas nem sempre é possível) -Pronta remoção do catéter deve ser feita se sepse relacionada ao catéter por S aureus, bactéria gram-negativa não entérica e Candida -Para Estafilococo coagulase negativa: poderá ser tentado antibioticoterapia específica, mas se persistir a hemocultura positiva, o cateter deverá ser removido Ramasethu J (2008)

CATETERES E INFECÇÃO RN com cateter central em que suspeitaria que fosse ter infecção: retirar ou não Em infecção por gram-negativo: repetir a hemocultura em 24 horas para ver se você conseguiu esterilidade, caso contrário, remova o cateter --No coagulase negativa, colher uma cultura central e periférica: se houver crescimento na cultura central 2 horas antes da cultura periférica, há uma especificidade e sensibilidade altas para falar que está desenvolvendo uma infecção pelo cateter (Odds ratio de 5, 27; IC a 95%: 3, 25 -8, 54) que deve ser removido (Raad I et al, 2004) Richtmann, 2005

PIC extremidade superior x extremidade inferior Viet Hoang et al (2008): • Extremidades superiores: – Taxas de complicações maiores para septicemia por Staphylococcus coagulase-negativa; – Maior risco de colestase. • Extremidades inferiores: – Maior prevalência de infecção por gram negativos; – Permanece funcional por mais tempo; – Menores complicações. PICC em extremidade inferior deve ser considerada em caso de NPT prolongada em neonatos doentes.

Resultados: Maior duração do PICC e maior tempo para ocorrência de complicações na extremidade inferior

Resultados Maior incidência de Estafilococos coagulase negativa e colestase na Extremidade superior em relação a inferior (p<0, 05)

Cateter umbilical venoso • Butler-O´Hara M et al (2006) RN com peso ao nascer ≤ 1250 g - longa permanência: > 28 dias (106 RN) - curta Permanência (7 -10 dias seguido do PICC): 104 RN

RESULTADOS Sem diferenças entre os grupos quanto a infecção e outras complicações (a permanência do cateter por mais de 14 dias, como recomendado pelo CDC parece ser razoável

CVC + suspeita ICS Hemocultura central (HC), se CVC > 7 d Hemocultura periférica sempre PC R Hemograma HC neg. HP neg. Observar Richtmann HC neg. HP pos. Sepse não relacionada ao CVC Tratar e manter o CVC HC pos. HP pos. CVC envolvido Manter o CVC? Tratar bacteremia HP: hemocultura periférica / CVC: catéter vascular central

ECN: Estafilococos Coagulase negativa CVC + suspeita ICS Não complicada Complicada Trombose séptica, endocardite, osteomielite Remover CVC e tratar ATB sistêmico 4 -6 sem; 68 sem osteomielit e Richtmann ECN Remover CVC e tratar ATB 5 -7 d; Se CVC mantido, ATB sitêmico 14 d + hemo controle em 72 h + desviar NPT S. aureus Bacilo gram - Remover CVC e tratar ATB por 14 d Se mantiver CVC: hemo em 24 h Remov e. CVC e tratar ATB por 10 -14 d Se mantive r CVC: hemo 24 h Candida Remove CVC e tratar antifúngic os por 14 d a partir da 1ª hemo negativa

Em resumo: Infecção associada a cateter -Infecção fúngica (cultura positiva): retirar; antifúngico por 14 a partir da 1 a hemocultura negativa -Staphylococcus coagulase negativa: -remover o cateter e antibioticoterapia por 5 -7 dias -caso mantenha: antibioticoterapia por 14 dias, hemocultura em 72 horas e desviar a nutrição parenteral -Staphylococcus aureus (patógeno “metastático”) -remover o cateter e antibioticoterapia por 14 dias -caso mantenha o cateter, hemocultura em 24 horas Bacilo gram-negativo -remover o cateter e antibioticoterapia por 14 dias; se manter, hemocultura em 24 horas. Richtmann, R

TIPO DE CHOQUE Troster EJ, 2006 -Cardiogênico: cardiopatia congênita (hipoplasia coração esquerdo, coartacção da aorta): Choque em recém-nascido entre a primeira e segunda semana de vida e lactente jovem, pensar em cardiopatia. -Neurogênico: vasoplegia -Hipovolêmico -Séptico: -miocárdio funcional mal -hipovolêmia -doença do vaso: há aumento da permeabilidade vascular EDEMA ERRO: usar furosemide (agrava hipovolemia)

CHOQUE SÉPTICO -Choque por sepse grave com disfunção cardiovascular (Ocorre um desequilíbrio entre oferta e consumo de O 2, com risco de falência de múltiplos órgãos -diagnóstico fisiológico: perfusão tecidual inadequada (fluxo sanguíneo inadequado para suprir demandas metabólicas da célula) -baixa reserva orgânica funcional: frequência cardíaca alta, miocárdio com pouca fibra muscular Cada contração cardíaca: -adulto: 100 -120 ml Troster EJ, 2006 -prematuro: 5 ml

CHOQUE SÉPTICO Disfunção cardiovascular Presença dos seguintes achados após expansão: -hipotensão (na criança e no RN ocorre mais tarde) -necessidade do uso de dopamina (>5 mcg/kg/min) -2 dos 5 sinais: -inexplicável acidose metabólica: base excess >-5 m. Eq/L -aumento do lactato arterial 2 vezes acima do valor normal -oligúria: débito urinário <0, 5 m. L/kg/h -tempo de enchimento capilar >5 segundos -diferença de temperatura central e periférica >2 o C (extremidades geladas e a temperatura central mais quentinha) Troster EJ, 2006

CHOQUE SÉPTICO Monitorização -Temperatura: temperatura central e periférica (tem que estar menor que 2º C) -Perfusão tissular: pressão por 5 segundos na região central da fronte ( - tempo ideal é que esteja 3 segundos. ) -tempo > 3 segundos, já pode indicar disfunção cardiovascular. Avaliar acima do coração (avalia o enchimento arteriolar; abaixo do coração: avaliar somente o enchimento venoso) Costa HPF, 2007 Troster EJ, 2006

CHOQUE SÉPTICO Monitorização -Débito urinário: < 1 ml/kg/h: pode significar hipovolemia (20% do DC vai para o rim) - Hipoatividade, irritabilidade, hipotonia, convulsões: são sinais de baixa perfusão cerebral. -Freqüência cardíaca: - Taquicardia (>160 bpm): pode significar uma insuficiência hemodinâmica (primeira resposta a queda do débito cardíaco) -Bradicardia persistente (<100 bpm) pode significar colapso cardiovascular eminente; Costa HPF, 2007

CHOQUE SÉPTICO Monitorização Pressão Venosa Central (PVC): A PVC reflete a pré-carga do ventrículo direito (VD) e infere a função do ventrículo esquerdo (VE) Manter PCV entre 5 e 8 mm. Hg. Choque hipovolêmico: PVC baixa Choque cardiogênico (principalmente na obstrução a via de saída de ventrículo esquerdo): PVC elevada Choque séptico: PVC baixa, normal ou elevada, dependendo da fase que está o paciente. Quando se tem um comprometimento “cardiogênico”no choque séptico, começa a haver um aumento da PVC. Procianoy, 2000

CHOQUE SÉPTICO Monitorização do O 2 - Saturação de O 2, pela diferença de saturação entre pré e pós-ductal (deve ser < 5) - Gasometria tanto arterial como venosa é fundamental -Se a pressão venosa de O 2 < 30 mm. Hg e saturação de O 2, <70, pode indicar uma baixa perfusão - Lactato alto: pode indicar má perfusão Costa HPF, 2007

CHOQUE SÉPTICO Pressão arterial (PA) • A PA não invasiva pode não detectar níveis abaixo de 25 -35 mm. Hg (A PA invasiva é o padrão ouro para monitorar a PA ) • Qual é a PAM normal? O Comitê Britânico da Sociedade de Medicina Perinatal informa que a PAM deve ser aquela que se aproxima da idade gestacional (32 semanas = PAM de 32 mm. Hg) • Dempsey EM, Barrington KJ(2006): 25% dos neonatologistas usavam o critério PAM = I Gest. Os 75% restantes incluíam sinais clínicos (cor, perfusão capilar, volume circulatório, volume urinário).

CHOQUE SÉPTICO Ecocardiografia funcional versus PA -Podemos ter PA normal com débito cardíaco baixo e PA baixa com débito normal. Com a mesma PA podemos ter fluxos diferentes dependendo do calibre do vaso. -Kluckow M et al: Fluxo na veia cava superior (VCS): representa o fluxo que retorna ao coração pela VCS e representa a metade superior do corpo (80% vem do cérebro) e isto não é previsto pela PA.

CHOQUE SÉPTICO Fluxo na Veia Cava Superior e PA Será que a pressão arterial nestes RN de muito baixo peso é um bom marcador de fluxo sanguíneo tecidual? Será que o fato do RN ter uma PA adequada significa uma perfusão tecidual adequada? Será que o RN hipotenso também corresponde a uma má perfusão tecidual? -CORRELAÇÃO ENTRE Fluxo na VCA e PA: 0, 38 Kluckow M et al, 2002

CHOQUE SÉPTICO Troster EJ, 2006 Oferta de oxigênio (débito cardíaco x conteúdo arterial de O 2) Débito cardíaco (DC): frequência cardíaca x volume sistólico Se DC : TAQUICARDIA (sinal precoce de choque) Conduta: Correção da Pré-carga: dar volume (20 ml/kgseringa) Correção da Pós-Carga: dopamina/dobutamina

CHOQUE SÉPTICO Tratamento -o tratamento do choque neonatal deve ser guiado pela informação hemodinâmica e clínica, assim como pela patogênese do choque -Nos RN, o fator patogênico predominante é a DIMINUIÇÃO DA RESISTENCIA VASCULAR. Então, o uso de somente inotrópicos (dobutamina, milrinona) deve ser desencorajado Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Tratamento RN com choque séptico podem apresentar baixo débito cardíaco e alta resistência vascular periférica e pulmonar a adicionar dobutamina ou, em pacientes com deficiente função diastólica, considerar o uso de milrinona Procianoy, 2007

CHOQUE SÉPTICO Tratamento DOPAMINA: dose alta tem efeito basicamente alfaadrenérgico, aumentando muito a pressão arterial pelo aumento da resistência periférica (não é necessariamente o que gostaríamos de obter no quadro de choque) DOBUTAMINA: efeito basicamente beta-adrenérgico (aumenta a contratilidade cardíaca); a dobutamina, pode não aumentar a pressão arterial (PA), mas melhora a perfusão tecidual Procianoy, 2007

CHOQUE SÉPTICO Tratamento -Nem sempre corrigir a PA significa que necessariamente estamos melhorando a perfusão tecidual. -a dopamina aumenta a PA pelo aumento da póscarga (ou seja, vasoconstrição periférica, com aumento da resistência vascular periférica) e não melhora a perfusão tecidual. Procianoy, 2007

CHOQUE SÉPTICO Tratamento -Osborn et al (2002): que a dopamina é muito mais eficaz na correção da hipotensão, mas o fluxo da VCS melhora muito mais com a dobutamina, ou seja, a dobutamina não melhora muito a PA, mas melhora o fluxo da VCS, ou seja, melhora o fluxo do SNC, porque a dopamina em doses altas tem efeito alfa (dá vasoconstricção), levando ao aumento da PA com diminuição do fluxo sanguíneo tecidual. Já a dobutamina não aumentou a pressão arterial, mas melhorou o fluxo da veia cava superior (VCS).

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Milrinona (A milrinona é um inotrópico positivo e causa vasodilatação periférica, levando a hipotensão arterial) Mary Paradisis (2006): 0, 75 g/kg/minuto e manutenção de 0, 2 g/kg/minuto todos os 10 RN mantiveram o fluxo da VCS normal a falta de um grupo controle indica que esta interpretação deva ser feita com cuidado. Concluindo, os autores do presente estudo NÃO recomendam o uso de milrinona nos pré-termos fora de um protocolo de pesquisa.

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Insuficiência adrenal relativa Hipotensão arterial resistente a vasopressores e a volume Se possível, embora discutível, checar o cortisol sérico préhidrocortisona (<5 g/d. L) para a definição da insuficiência adrenal relativa. Margotto, PR. Pimentel M. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Insuficiência adrenal relativa -RN, especialmente pré-termos parece ter uma insuficiência supra-renal relativa (contribui com a hipotensão refratária aos vasopressores: dopamina ≥ 10 g/Kg/min) que se beneficiam com doses fisiológicas de hidrocortisona (1 mg/Kg/dose cada 8/8 horas por 5 dias ou 20 a 40 mg/m 2/dia (área corporal: (0, 005 x Kg) + 0, 05). Duração: 5 dias. Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Choque Séptico Na ausência de ensaios clínicos apropriadamente desenhados para o manuseio do choque séptico neonatal, este manuseio deve ser muito mais baseado na experiência do que na evidência. Costa HPF, 2007 -Há evidência de que o uso do ecocardiograma funcional melhora o prognóstico do choque neonatal; estudo da fisiopatologia e as respostas hemodinâmicas associadas com o tratamento do choque neonatal. Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Transfusão de concentrados de hemácias: -Nem sempre a hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. - Critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos: -abaixo de 6 g%, transfundir. -acima de 10 g%, não transfundir, a não ser em raras condições, como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10 g%. Estudo multicêntrico, randomizado Herbert et al (1999) : 2 GRUPOS -liberal: transfundir se <10 g% e manter a Hb entre 10 -12 g% -conservador: transfundir se Hb <7 g% e manter a Hb entre 7 -9 g%) não apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes coronariopatas. Dar mais sangue: - mais imunossupressão, reações , não melhora tanto a oxigenação. SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer. Troster EJ, 2006

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Rotina para Manuseio de Casos de Choque Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 aux. de enfermagem Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do paciente Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Rotina para Manuseio de Casos de Choque Primeira Etapa (60 min) Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor) Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30 mm. Hg) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Rotina para Manuseio de Casos de Choque Iniciar Dopamina, na dose de 7, 5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas) Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia documentadas Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mm. Hg Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC < 8 cm. H 2 O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1, 2 ml/kg/hora) Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mm. Hg, se PVC< 8 cm. H 2 O e/ou saturação venosa central < 70 mm. Hg Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Terceira Etapa – se PAM < 30 mm. Hg Iniciar Adrenalina, 0, 1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0, 1 mcg/kg/min até 0, 5 mcg/kg/min Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0, 2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8 h Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistente Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Tratamento Quarta Etapa Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

CHOQUE SÉPTICO Resumo do tratamento RESTABELECIMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR, OTIMIZAÇÃO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR (uso das drogas vasoativas), PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MULTIORG NICA. Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Troster EJ, 2006