Klinische aanpak snurken en slaapapneu met het MRA

Klinische aanpak snurken en slaapapneu met het MRA Ingrid Borghgraef Tandarts

Wat is MRA? MRA = Mandibulair Repositie Apparaat MAD = Mandibulair Advance Device ORM = Onderkaak Repositie Mondbeugel MAS = ARD

Wat is OSAS? OSAS vanaf AHI > 5/u + klachten Klachten = Overmatige slaperigheid overdag, niet anders verklaard of 2 van de volgende klachten, niet anders verklaard : -Stokkende ademhaling -Herhaald wakkerschrikken -Niet verfrissende slaap -Vermoeidheid overdag -Concentratiestoornissen

Wat gebeurt er bij OSAS?

Werkingsmechanisme MRA Verruiming BLW zowel in laterale als anterior-posterieure dimensies - Activiteit pharynx dilatatoren - BLW weerstand - BLW collapsabiliteit Dosis afhankelijk effect. Ng AT, Gotsopoulos H, Qian J, and Cistulli PA. 2003. Effect of oral appliance therapy on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 168: 238 -241

MRA werkingsmechanisme Verruiming BLW zowel in laterale als anterior-posterieure dimensies - Activiteit pharynx dilatatoren - BLW weerstand - BLW collapsabiliteit Dosis afhankelijk effect. Effect erg individueel verschillend Marklund Marie, Treatment of obstructive sleep apnea with a Mandibular Advancement Device, Ph. D-thesis, University Umeå, Sweden, 2001

Indeling naar ernst van OSAS AHI : - Mild : 5 -15 - Matig : 15 -30 - Ernstig : > 30 Hypersomnolentie = slaperigheid - Mild : enkel bij monotone situaties - Matig : activiteiten waarvoor enige aandacht nodig is -Ernstig : eten, praten, autorijden, …

Gevolgen en risico’s van OSAS Storende snurkgeluiden Overmatige slaperigheid Cognitieve problemen Hypertensie Cardio-vasculaire aandoeningen Vroegtijdig overlijden

Behandeling OSAS Algemene maatregelen : - gewichtsreductie - alcohol mijden voor slapengaan - rugligging mijden -… Specifieke maatregelen : - CPAP - chirurgie - mondprotese of MRA

Richtlijnen voor OAT-behandeling OAT = Oral Appliance Therapie

MRA wordt aangeraden dus … - geen andere orale hulpmiddelen

Tongue Retaining Devices Beletten dat de tong naar achteren verplaatst in de richting van pharynx Slechts matige efficiënt bij OSA EN globaal slechte tolerantie Snorex® : aangepast op de bovenste tandenrij dwv een partiëel verwijderbare prothese, met hieraan een piston welke verbonden is met een stamper die de tong op haar plaats houdt door druk uit te oefenen

MRA is aangeraden : boil and bite of custom made?

Richtlijnen voor OAT-behandeling OAT = Oral Appliance Therapie

MRA indicaties Eerste lijnstherapie bij -snurken -mild en matig OSAS (AHI >5, <30) -ernstige OSAS (>30) + CPAP intolerantie

MRA effecten Korte termijn : - snurken ( 96%) - slaperigheid en klachten - apneus , zuurstofverzadiging - diepe slaap Lange termijn : -stabiel effect therapie 80% -effect op snurken +/-cave gewichtstoename

MRA neveneffecten Korte termijn - Hypersialie

MRA neveneffecten Korte termijn - Hypersialie - Xerostomie

MRA neveneffecten Korte termijn - Hypersialie - Xerostomie - Gestoorde occlusie

MRA neveneffecten Korte termijn - Hypersialie - Xerostomie - Gestoorde occlusie - Pijn of ongemak van het Temporo-Mandibulair Gewricht

MRA neveneffecten Lange termijn : - Parodontium

MRA neveneffecten Lange termijn : - Parodontium - Permanente veranderingen in occlusie : OJ , OB

MRA neveneffecten Lange termijn : - Parodontium - Permanente veranderingen in occlusie - Temporomandibulaire stoornissen

MRA neveneffecten Zeldzaam : - Fracturen gebitselementen/ kronen/ bruggen

MRA neveneffecten Zeldzaam : - Fracturen gebitselementen/ kronen/ bruggen - Kokhalsreflex

MRA neveneffecten Zeldzaam : - Fracturen gebitselementen/ kronen/ bruggen - Kokhalsreflex - Los geraken MRA

MRA beetveranderingen Factoren die tandverplaatsingen beinvloeden Vertikale en Sagitale Dentale en Skeletale Proporties Pat. ‘Meer Vertikale Overlap Snijtanden > Minder Beetveranderingen!’

MRA beetveranderingen Factoren die tandverplaatsingen beinvloeden Vertikale en Sagitale Dentale en Skeletale Proporties Pat. ‘Meer Vertikale Overlap Snijtanden > Minder Beetveranderingen!’ Parogeschiedenis + Orthogeschiedenis Design MRA: Materiaal + Overkapping Tanden + Locatie/Aantal Titratoren Aantal Tanden betrokken in Retentie v. MRA Hoeveelheid Advancement Therapietrouw en Uitoefenen Beettraining ‘s morgens

MRA beetveranderingen • Ochtendbijtoefeningen

MRA beetveranderingen Stevig kauwen

TMG last 1. Fysische therapie Koude Applicatie bij Acute Klachten Warmte Applicatie Regelmatig Massage (3 x 5 x/dag) , Spieroefeningen, Fysiotherapie 2. Psychotherapie … Ontspanningstechnieken, Stressverwerking, 3. Farmatherapie Spierverslappers (NSAID’s) Niet-Steroïdale Ontstekingsremmers 1200 à 1800 mg/dag icm antidepressiva > Maagbloeding ! 4. MRA aanpassen > Advancement Reduceren 5. MRA Uitlaten voor een Rustperiode TIJDELIJK !?

MRA Contraindicaties Onvoldoende aantal tanden/kiezen (8 -10) met gunstige spreiding Cariës Parodontale problemen Actieve kaakgewrichtsklachten Kinderen Beperkte protrusie (<5 -6 mm) Beperkte mondopening (<25 mm) 25 tot 34% van patiënten

MRA contraindicaties MRA enkel bij coöperatieve patiënten die gemotiveerd zijn om de prothese ‘s nachts op consecutieve basis te dragen

MRA : voorspellende variabelen Goede voorspellers : - AHI - Overgewicht (BMI) - Protrusiecapaciteit OK - Bouw aangezichtsskelet (retrognatie)

MRA : voorspelbaarheid Slaapendoscopie met protrusiebeet Samenwerking ORL - Tandarts

MRA : tandheelkundig onderzoek Anamnese : - medische voorgeschiedenis (medicatie) - tandheelkundige voorgeschiedenis (ortho/paro) - AHI - BMI - klachten : snurken / ESS / …

MRA : tandheelkundig onderzoek Anamnese Extraoraal : -TMG - kauwmusculatuur - kaakrelaties, verhouding bk – ok - protrusiecapaciteit

MRA : tandheelkundig onderzoek Anamnese Extraoraal Intraoraal : - conditie parodontium : mondhygiëne recessies pockets mobiliteit

MRA : tandheelkundig onderzoek Intraoraal - conditie parodontium - conditie dentitie : caviteiten abrasie, erosie, attritie - Occlusie/ articulatie : overjet/ bite angle – classificatie - Weke delen : grootte van de tong zachte gehemelte/ uvula tonsillen

MRA : tandheelkundig onderzoek Röntgenologisch : - OPG

MRA : tandheelkundig onderzoek Röntgenologisch : - laterale tele RX

MRA : vervaardigen Keuze tussen confectie - - Boil and bite - Matige retentie/ comfort - Beperkte titratie custom made - Laboratorium - AHI , snurken - Patiënten voorkeur

MRA : vervaardigen Keuze monobloc - bibloc

MRA : vervaardigen Afdrukken

MRA : vervaardigen Beetregistratie -situatie wasbeet in maximale occlusie - maximale protrusie meten (evtl mbv. george gauge)

MRA : opstarten Aanleren Titratie : opstarten : +/- 50% gewenningsperiode tot optimale protrusie Uitgebreide uitleg : onderhoud gewenning beetoefeningen …

MRA : optimale protrusie Afhankelijk van : - maximale protrusie - ernst OSAS - type occlusie patiënt

MRA : follow-up Frequentie : 1 maand / 2 maanden / 6 maanden / 1 jaar OSAS : controle PSG Aandachtspunten: gebruik, therapietrouw klachten, symptomen gewicht dentale- en parodontale status mate v protrusie conditie en pasvorm MRA multidisciplinaire raadpleging

MRA : conclusies Effectieve behandeling van snurken en/of OSAS Succes afhankelijk van goede screening, multidisciplinair samenwerken Over het algemeen goede tolerantie Weinig ernstige nevenffecten