HIPERURICEMIA Definiie Hiperuricemia HU sindrom caracterizat prin creterea

HIPERURICEMIA

Definiţie Hiperuricemia (HU): sindrom caracterizat prin creşterea concentraţiei sanguine a uratului monosodic (UMS), sare a acidului uric, cauzată de creşterea producţiei sau de reducerea excreţiei sale. Guta este o boală care rezultă din depunerea tisulară a cristalelor de urat monosodic.

Valori normale 3 - 7 mg% la bărbaţi 3 - 6 mg% la femei (înainte de menopauză) după menopauză se egalizează valorile la ambele sexe

Prevalenţă • 2 - 13, 2% (hiperuricemia) • 1, 3 - 3, 7% (guta)

Metabolismul purinelor Sinteză endogenă de purine Purine alimentare Nucleotide purinice Acizi nucleici tisulari Acid uric Excreţie renală (⅔) Uricoliză intestinală (⅓)

Eliminarea Renală (2/3): (400 -700 mg/24 de ore) - filtrare (100%) - reabsorbţie (98 -100%) - secreţie tubulară (10%) Clearance-ul acidului uric: 10 ml/min Uricoliză intestinală (1/3)

Etiopatogenie Primară Idiopatică (posibil genetică): ↑ producţiei şi/sau ↓ eliminării Secundară ↑ Producţiei • Hemolize cronice • Miolize cronice • Tratament cu citostatice ↓ Eliminării • Insuficienţă renală cronică • Scăderea reabsorbţiei tubulare (stări de acidoză) • Alcool

Forme anatomo-clinice a. Hiperuricemia asimptomatică b. Criza acută de gută: depunerea UMS în articulaţie → fagocitarea în PMN → enzime proteolitice lizozomale → inflamaţie c. Guta cronică: toful gutos (depozit de UMS în catrilaj, os, părţi moi, înconjurat de reacţie inflamatorie cronică)

Tablou clinic • Artrita acuta gutoasă – Mai frecventă la bărbaţi – Debut: acut, de obicei noaptea, cu durere + inflamaţie ± stare febrilă – De regulă monoarticular – Articulaţia cel mai frecvent interesată: articulaţia metatarsofalangiană deget I (90%) – Durează de la câteva zile (forma uşoară) până la mai multe săptămâni (forma severă) – Evoluţie în pusee repetate declanşate de alcool, alimentaţie hiperpurinică

Artrita acută gutoasă

Artrita acută gutoasă

Tablou clinic • Guta cronică – Toful gutos • 25 -50% din cazuri • tardiv în evoluţie • tumoretă alb-gălbuie “lapte de urat” – Artropatia gutoasă cronică • deformări articulare prin tofi

Tablou clinic • Manifestări reno-urinare – Litiaza renală • 20% dintre pacienţii cu hiperuricemie şi uraturie >700 mg/zi – Nefropatia uratică • cristale de urat monosodic în medulară (Nefropatia urică: precipitarea acidului uric în tubi – cauză reversibilă de IRA)

Tof gutos

Tof gutos (intraoperator)

Tof gutos

Artropatie gutoasă cronică

Artropatie gutoasă cronică

Explorări paraclinice • • • uratemia crescută (>7 mg%) ± uraturia crescută (>700 mg/24 h) teste inflamatorii: VSH, CRP, leucocitoză creatinina serică (N, ↑) examenul lichidului sinovial (lumină polarizată) → cristale • radiografie articulară = tofi • ecografie de căi urinare = litiază renală

Artrita gutoasă acută cristale în lichidul articular

Gută cronică – modificări radiologice

Cristale de acid uric în urină

Diagnostic pozitiv • Hiperuricemia asimptomatică – diagnostic întâmplător • Artrită acută gutoasă – pusee repetate cu perioade asimptomatice – uratemia ↑ – ± examenul lichidului sinovial: cristale de urat în lumină polarizată – ± uraturia ↑ (sau ↓ sau N) • Guta cronică – – istoric clinic (tofi, colică renală) ecografic (litiază renală) radiologic (lacune osoase)

Diagnostic diferenţial • Artrita acută: - pseudoguta (condrocalcinoza) - reumatismul articular acut - poliartita reumatoidă; forme mixte (G + PR) - artrite traumatice - artrite infecţioase - celulite - bursite - tendinite - tromboflebite • Guta cronică: - artroze - poliartrita reumatoidă

Tratament Obiective • combaterea hiperuricemiei asimptomatice • remisiunea puseului de artrită acută şi prevenirea unor noi atacuri • prevenirea gutei cronice

Tratament Hiperuricemia asimptomatică • măsuri nefarmacologice • tratament hipouricemiant – inhibitori ai sintezei acidului uric – uricoeliminatoare Artrita acută gutoasă • tratamentul atacului de gută • prevenirea recăderilor Guta cronică • măsuri nefarmacologice • tratament hipouricemiant – inhibitori ai sintezei acidului uric – uricoeliminatoare

Măsuri nefarmacologice • repausul articulaţiilor afectate • scăderea aportului de purine • consum crescut de fructe şi legume • interzicerea alcoolului • evitarea postului prelungit (cura de slăbire) • aport de lichide pentru diureză > 2 litri/zi • alcalinizarea urinii

Conţinutul în purine Aliment Ciocolată Cacao Momiţe Creier Ficat Carne de porc Carne de vită Rinichi Scrumbii Sardele Linte, spanac Ciuperci, fasole Purine mg/100 g 1900 620 990 195 93 70 40 -50 80 790 130 70 50

Inhibitorii biosintezei acidului uric • Inhibă xantinoxidaza (Xantină → Hipoxantină → Acid uric) • Indicaţii: – litiaza renală certă sau colici renale – uraturie mai mare de 700 mg/24 ore • Allopurinol: 200 -400 mg/zi 200 mg/zi

Uricoeliminatoarele • Inhibă absorbţia uratului de sodiu la nivelul tubului renal proximal • Indicaţii: – hiperuricemie cu uraturie mai mică de 700 mg/24 ore – absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente • Reprezentanţi: – – probenecid: 1 -2 g/zi sulfinpirazona: 200 -600 mg/zi benziodaronă benzbromaronă

Tratamentul artritei acute gutoase Măsuri nefarmacologice • repaus al articulaţiilor afectate • alimentaţie săracă în purine • proteine sub 0, 5 g/kg corp/zi • lichide - pentru o diureză peste 2 l / zi • legume şi fructe (p. H urinar 7) • interzicerea consumului de alcool

Tratamentul artritei acute gutoase Măsuri farmacologice • AINS: Indometacin (150 mg/zi), Diclofenac (100 -200 mg/zi) • Colchicină: 3 -4 mg/zi (diaree!!) • Corticosteroizi: Prednison (50 mg/zi), Metilprednisolon 250 -1000 mg (perfuzie), Dexametazon 1 -6 mg intraarticular • Hipourcemiante: NU! - dacă bolnavul se află sub tratament, nu se vor întrerupe

Prevenirea unui nou atac de gută – colchicină 0, 5 -1 mg/zi (4 -6 săptămâni) – hipouricemiante (după 2 -3 săptămâni)