Ortostatska proteinurija Univerzitetska deja klinika Sluba nefrologije B

Ortostatska proteinurija Univerzitetska dečja klinika Služba nefrologije B. Spasojević-Dimitrijeva i sar. 04/10/2012

Ortostatska proteinurija Sledeći korak Ortostatska proteinurija (OP) ↓ Izdiferencirati ortostatsku proteinuriju (pojava proteinurije prilikom stajanja) - benigna perzistentna proteinurija • Prevalenca kod starije dece i adolescenata 2 -5% Adolescenti >6% Odrasli 1% • 79/879 dece upućeno pedijatru nefrologu - izolovana proteinurija 31, 6% ortostatska proteinurija Chandar J. Clin Pediatr 2005; 44: 43 -48. • Najčešći uzrok proteinurije kod adolescenata (75%) Gattieni , Int J of Pediatr, doi: 10. 115/2012/768142

Ortostaska proteinurija (OP) Prvi opis 1887 g. Stirling Posturalna, tranzitorna, intermitentna, juvenilna, ciklična. . . Etiologija nejasna ? 1) blage lezije glomerula – subklinički imuni poremećaji 2) renalna kongestija Retko je > 1 g/dan

Patofiziologija ortostatske proteinurijefunkcionalna renalna kongestija Stojeći stav normalno dovodi do punjenja venskog sistema nogu krvlju i ↓ bubrežnog protoka krvi (aktivacija ATII, ↑oslobađanje renina i aldosterona)→ ↑otpora u ef. arterioli → ↑ filtracija proteina Preuveličana autonomna reakcija, prekomeran fiziološki odgovor Ortostaska intolerancija (“lower body dysautonomia”) Eksp model sa parcijalnom opstrukcijom LRV ↑otpora u ef. arterioli, 15 X veća proteinurija Normalizacija posle farmakološke blokade AT II Yoshioka T et al. Kidney Int 1986

Patofiziologija ortostatske proteinurijeanatomska renalna kongestija- Nutcracker sy Uklještenje LRV na ishodištu AMS iz aorte – prestenotična dilatacija → ↑ p. LRV → kongestija l. bubrega, razvoj kolaterala Kliničke prezentacije: • Makro-mikrohematurija • Bol u predelu leve lumbalne lože • Varikocela • Sindrom levog ovarijuma • Ortostatska ili čak De Schepper 1972: prvi opis NS Shintaku 1991: Prvi opis NS kao uzroka OP kod dece perzistentna izolovana proteinurija

“Nutcracker sy” (NS)-mezenterijalna klješta • Parcijalna opstrukcija protoka krvi kroz LRV u stojećem stavu remeti glomerularnu mikrocirkulaciju dovodeći do ↑filtracije proteina • 13/15 sa OP ima NS • 9/80 sa uklještenjem LRV nema OP- Nutcracker fenomen Shintaku N. Pediatr Nephrol 1990; 4: 324 -327 • 18/24 dece sa OP ima NS Raggazzi M et al. Ped Nephrol 2008; 23: 1837 -1839

“Nutcracker sy”- dijagnostika • Bilateralna ureteralna kateterizacija • Selektivna levostrana renalna venografija -zlatni standard u dijagnostici Dijagnostički kriterijumi: § Kompresija LRV između AMS i Ao § prisustvo kolateralnih vena § Gradijent pritiska između LRV i VCI > 3 mm Hg Mazzoni M B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011; 26: 562 -56

Renalna flebografija Park Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000; 15: 99 -101

MDCT (a) Dilatirana leva renalna vena pre prolaska između aorte (A) i kičme (V) Jang Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20: 25732574 © The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: journals. permissions@oxfordjournals. org (b) Dilatirana leva ovarijalna vena -kolateralna cirkulacija

MDCT Jang Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20: 25732574 © The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: journals. permissions@oxfordjournals. org

“Nutcracker”sy- dijagnostika • Neinvazivna dg Ultrazvuk - color doppler • Ultrazvučni kriterijum NS “ cut-off “ vrednosti § Koristan skrining test § Hilarno-aortomezenterični odnos (am) AP dijametra i PV (maksimalne brzine protoka u LRV) ↓ • APhilarni/APam > 4, 2 (3, 7 - 4, 3) • PVam/PVhilarni > 4, 0 (5, 0) Senzitivnost 80 -100% Specifičnost 90 -94%

Ultrazvuk LRV u 14 g dečaka sa OP • Longitudinalani presek Uklještena LRV, 0. 19 cm AP dijametra između aorte i AMS • Transverzalni presek dilatacija LRV, 1. 05 cm AP dijametra APhilarni/APam = 5. 53. 2002 Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21: 39– 45,

Color doppler - LRV kod 14 g dečaka sa OP • PV 116. 3 cm/s na aortomezenteričnom delu • PV 20. 3 cm/s na hilarnom • PVam/PVhilarni = 5. 73 2002 Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21: 39– 45,

Ultrazvuk LRV u 13 g dečaka iz kontrolne grupe • Transverzalni presek LRV, AP dijametra 0. 35 cm na aortomezenteričnom delu • AP 0. 76 cm na hilarnom delu • APhilarni/APam = 2, 17 2002 Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21: 39– 45,

Color doppler LRV kod 13 g dečaka iz kontrolne grupe • PV 58. 9 cm/s na aortomezenteričnom delu • PV 25. 0 cm/s na hilarnom • PVam /PVhilarni = 2. 36 Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21: 39– 45, 2002

Ortostatska proteinurija Funkcionalni mehanizmi (ATII) Klinička slika § adolescenti (M>Ž) § Visoki, mršavi § Izražena lumbalna lordoza § KP normalan mehanički (NS) Laboratorijski nalazi § Sediment urina uredan § JGF uredna, C 3 normalan § >10 X veće izlučivanje PRT u toku dnevnih aktivnosti

Ortostatska proteinurija • 24 h urin 100 mg/m 2 <24 h izlučivanje proteina <1 g/m 2 • Uzorak urina posle dnevnih aktivnosti 0, 2<PRT/Cr. U <1 mg/mg

Ortostatska proteinurija Prvi jutarnji uzorak urina! • Analizirati prvi jutarnji uzorak urina PRT/Cr. U <0, 2 mg/mg • Odvojeno skupljanje urina tokom 24 h: noćni urin <0, 2 mg/mg • PRT u 24 h urinu tokom ležanja <60 mg/m 2/dan ili <50 mg/8 h

Ortostatska proteinurija=selektivna proteinurija • SI = indeks selektivnosti α 2 M SI, Ig. G SI Selektivna proteinurija Ig. G/transferin SI<0, 2 • Kod bolesti glomerula pojava OP češće neselektivna

Prikaz slučaja - maj 2012 • Devojčica uzrasta 12 god. • Prvi pregled nefrologa zbog proteinurije • Fizikalni nalaz uredan TA: 120/70 mm. Hg Učinjena ispitivanja • Povod za analizu urina • Sediment urina: prt ++, povremeni bol u abdomenu 10 smežuranih Er, 5 bledih postprandijalnog karaktera. Er unazad 4 meseca • Iz LA: bez UTI • Iz PA: ulkusna bolest kalkuloza bubrega • Biohemija seruma uredna • Biohemija urina: proteinurija 680 mg/l

Jun 2012 Imunološke analize: C 3, C 4, ANA, ANCA, ENA neg. Dnevni urin: Proteinurija 357 mg/16 h PRT/Cr. U 0, 6 mg/mg Mikroalbuminurija 211 mg/16 h MAU/Cr. U 48 mg/mmol Noćni urin: Proteinurija 22 mg/8 h MAU/Cr. U 0, 64 mg/mmol Ortostatska proteinurija! Septembar 2012 Eho urotrakta + color doppler LRV • LRV pre mezenteričnih klješta (APhilarn) 7, 4 mm • LRV - distalni dijametar (APam) 1, 4 mm APhilarni/APam = 5. 53 (>4. 0) DG: “Nutcracker sy”-mezenterijalna klješta Bol u trbuhu Ortostatska proteinurija+mikrohematurija

Oprez! • Retko OP može biti prvi simptom bolesti bubrega • OP u fazi oporavka kod AGN i nefrotskog sindroma

Prognoza i terapija ortostatske proteinurije Dobra prognoza Terapija: nema jasnog stava (ACEI) § Bez nastanka progresivne bolesti bubrega § Retka posle 30 godine života Springberg PD. Ann of Int Med. 1982; 97(4): 516 -519. Rystand DA. N Engl J Med 1981; 305: 618 -21. Glassock R. N Engl J Med; 305: 639 -641. … neophodne kontrole ove populacije na 6 -12 meseci (merenje TA, analiza sedimenta urina i kvanitifikacija proteinurije) Ne ograničavati detetu fizičku aktivnost! Pojava kombinovane PRT i MH može da vodi u progresivnu bubrežnu bolest!