Filire Sagefemme Anne universitaire 20192020 Travail et accouchement

Filière : Sage-femme Année universitaire 2019/2020 Travail et accouchement pathologiques Cours destiné aux étudiantes sages-femmes en S 4 Enseignante: Bouzini Ghizlan

Techniques obstétricales

I- Version par manœuvre interne et version par manœuvre externe

Pré-requis • • Anatomie de l’appareil génital féminin Différents diamètres fœtaux et pôles fœtaux Physiologie du travail et de l’accouchement Pathologie du travail et de l’accouchement ( les dystocies mécaniques et dynamiques, fœtales, et divers) Objectifs pédagogiques : A la fin de ce cours l’étudiante sage-femme doit être capable de: • Distinguer entre la version par manœuvre interne et celle externe • Connaitre les différentes indications et contres indications deux techniques obstétricales • Préparer la femme, le matériel et les conditions nécessaires pour chacune des deux techniques • Diagnostiquer et prendre en charge les complications liées à chaque technique

Table des matières A. Version par manœuvre interne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Définition Indications Conditions nécessaires Contre-indications Matériel Technique Complications B. Version par manœuvre externe 1. 2. 3. 4. 5. 6. Définition Indications Conditions requises Contre-indications Technique Complications

1. Version par manœuvre interne

Définition Transformer: Une position transverse ou oblique C’est une manœuvre obstétrical intra-utérine En présentation podalique (siège) qui consiste à: Réaliser: par la suite une grande extraction du siège.

Indications • Présentation transverse ou oblique pendant le travail: – A dilatation complète – Avec l'utérus relâché. – Cette manœuvre doit être extrêmement prudente (risque de rupture utérine). – Multiparité • Accouchement du deuxième jumeau en présentation oblique ou transverse version pour amener le fœtus en siège et permettre une grande extraction

Conditions nécessaires • • Dans tous les cas : Etablissement préalable d’un bon diagnostic avec : Bassin normal Dilatation complète Vessie vide Présentation non engagée Utérus bien relâché Enfant de poids normal Anesthésie ou péridurale ++++ La préhension du ou des pieds est faite au mieux à travers les membranes laissées intactes

Contre indications • Dilatation incomplète ; • Bassin rétréci , limite ou suspect; • Macrosomie. • DFP • Utérus rétracté ; cicatriciel, hypertonique, infecté+++ • 1èr jumeau • Toute autre dystocie associée , dynamique, mécanique, fœtale …

Matériel • Champs stériles ; • Matériel pour accouchement ; +pour épisiotomie ; +pour la réanimation du nouveau-né • Gants stériles pour la version et l’accouchement + pour la délivrance artificielle et la révision utérine

Technique • La femme est placée en position gynécologique. • L’asepsie doit être rigoureuse (désinfection vulvo-vaginale+ gants stériles) • Rachianesthésie si possible ou péridurale. • Introduction de la main et étude de la position fœtale : – La main de l’accoucheur: les doigts en cône, dans l'orifice vulvaire, franchit le col et va vers le fond utérin – L'autre main abdominale : bloque le fond utérin. • Saisir un, ou mieux, deux pieds à pleine main ( sans précipitation mais sans trop de lenteur) : L’utérus risque de se contracter sous l’effet d’une manœuvre prolongée

Il est préférable de ne pas rompre d'emblée les membranes: l'absence de liquide amniotique et la rétraction utérine vont. gêner la préhension et la mobilisation fœtale Les membranes se rompront spontanément lors de la traction du pied ou seront rompues artificiellement une fois le pied abaissé • Tirer doucement sur le(s) pied(s) pour l'amener à la vulve. L'accouchement se poursuit ensuite par siège: par une grande extraction s'il s'agit de jumeaux, sinon, normalement.

Version par manœuvre interne 1 - Attraper un ou mieux les deux pieds

2 - Amener le(s) pied(s) à la vulve

Après accouchement 1. Délivrance artificielle + révision utérine pour : évacuer l’utérus 2. Vérifier l’intégrité des voies génitales maternelles particulièrement le segment inférieur. 3. Antibioprophylaxie systématique 4. Surveiller l’accouchée et le nouveau-né dans les suites de couche.

Vidéos de simulation de la technique de la version par manœuvre interne et cas réel https: //www. youtube. com/watch? v=q 0 uo. Sc. Lhw. HI https: //www. youtube. com/watch? v=i. Hh. SEky. AYdg

Complications • Procidence d’une main ou du cordon • Rupture utérine (se méfier des versions par manœuvre interne trop faciles) ; • Rétraction utérine. • Traumatismes fœtaux( luxation des hanches +++, fractures, …) • Toutes les complications de l’accouchement par présentation du siège

Version par manœuvre externe

Définition Une présentation transversale C’est une manœuvre obstétrical exécutée par en présentation longitudinale (céphalique ou siège), les mains de l’opérateur placées sur l’abdomen de la gestante qui consiste à transformer: Une présentation du siège en présentation céphalique.

Indications 1. Présentation du siège : – Grossesse monofœtale – Chez la multipare 2. Position transverse ou oblique: – Chez la multipare pendant la grossesse – Ou parfois encore au début du travail si l’oeuf n’est pas ouvert et si les conditions sont réunies.

Conditions requises Dans tous les cas : Etablissement préalable d’un bon diagnostic avec : • Échographie ou radio du contenu utérin ; • Grossesse proche du terme (37 SA) • En dehors du travail ou en tout début de travail • Utérus souple • Absence d'obstacle à l'accouchement par voie basse • Membranes intactes • Bruits du cœur fœtaux normaux ; • Surveillance de l’état materno fœtal (avant et après la version)

Contre-indications Absolues: • Placenta prævia ou autre obstacle à l’accouchement par voie vaginale (tumeur, fibrome) • Grossesse gémellaire (pour le premier jumeau) • Primiparité • Bassin rétréci ; ou limite • Utérus cicatriciel ; • Disproportion foteo-pelvienne ; • Souffrance fœtale ; • Oligoamnios ; • Malformations fœtales ;

Relatives: • Menace d’accouchement prématuré ; • Rupture prématurée des membranes • Malformation utérine ; • Placenta antérieur ; • Hydramnios ; • Hypertension aterielle • Retard de croissance intra-utérin sévère

Technique Manœuvre à effectuer en dehors d'une contraction. • Femme allongée: sur le dos et membres inférieurs demi-fléchis • Vessie vide. • Remonter d'abord le siège ou l’épaule: souvent situé dans le bassin (mouvement vertical) • Puis tenter la rotation lentement: toujours dans le sens de la flexion du fœtus : amener ainsi, soit la tête, soit le siège, au détroit supérieur par le plus court chemin. • Contrôler le rythme cardiaque fœtal : après chaque tentative et arrêter en cas de ralentissement du rythme. Dans la plupart des cas, les anomalies du rythme cardiaque fœtal s’améliorent dans les 30 minutes.

Version d'une présentation du siège pour obtenir une présentation céphalique

Vidéos de simulation de la technique de la version par manœuvre externe et cas réel https: //www. youtube. com/watch? v=8 dx 3 j_KH-MY https: //www. youtube. com/watch? v=LYpkzidma. Vs https: //www. youtube. com/watch? v=yp. Ac. TL 0 hq 94 https: //www. youtube. com/watch? v=O 6 rld 5 ny. JIc

Complications La version par manœuvre externe est très rarement associée à des complications. Cependant des complications ont été rapportées : • Hématome rétro-placentaire • Rupture utérine sur utérus cicatriciel principalement • Hémorragie fœto-maternelle • Déclanchement du travail • Rupture prématurée des membranes • Décollement placentaire Par conséquent, la version par manœuvre externe ne doit être tentée que dans une structure SONUC.

Merci pour votre attention

Fin

II- Grande extraction du siège

Pré-requis • • Anatomie de l’appareil génital féminin Différents diamètres fœtaux et pôles fœtaux Physiologie du travail et de l’accouchement Pathologie du travail et de l’accouchement ( les dystocies mécaniques et dynamiques, fœtales, et divers) Objectifs pédagogiques : A la fin de ce cours l’étudiante sage-femme doit être capable de: • Connaitre les différentes indications et contres indications de la GES • Préparer la femme, le matériel et les conditions nécessaires pour la technique • Diagnostiquer et prendre en charge les complications liées à cette technique

Table des matières 1. Définition 2. Indications 3. Contre-indications 4. Conditions nécessaires 5. Matériel 6. Technique 7. Complications

Définition La grande extraction du siège Une manœuvre obstétricale qui consiste à saisir manuellement les pieds de l’enfant en intra utérin pour l’extraire en siège artificiellement par voie basse. La GES est éventuellement précédée d'une version par manœuvre interne si la présentation est transverse.

Indications • Extraction en siège du deuxième jumeau, en particulier lorsque son état exige une extraction rapide (souffrance fœtale) • Souffrance fœtale aigue au moment de l’expulsion (toute les conditions obstétricales étant réunies). • Version par manœuvre interne sur présentation transversale

Contre-indications • Disproportion fœto-pelvienne ; • Rétraction utérine ; • Bassin rétréci ou limite ; • Tête défléchie ; • Grossesse gémellaire (premier jumeau ) ; • Hauteur utérine excessive(macrocosme , hydramnios. . . ) • Malformations fœtales (hydrocéphalie …. ) • Oligo-amnios • Utérus cicatriciel (risque de rupture utérine)

Conditions requises • Vérification du diagnostic et de l’état du périnée • Patiente en position gynécologique ; • Bonne anesthésie • Vessie évacuée • Dilatation complète • Bassin normal • Mains expérimentées • Possibilité de césarienne urgente en cas d'échec de la grande extraction

Matériel • Matériel pour : + Accouchement ; + Épisiotomie ; + Réanimation du nouveau-né ; + Révision utérine ;

Technique • • • Poser une voie veineuse. Vider la vessie. Opérer lentement: – • il peut être nécessaire d'effectuer des pauses pour permettre à l'utérus de reprendre sa souplesse. Ne pas rompre d'emblée les membranes : elles se rompront spontanément lors de la traction du pied ou seront rompues artificiellement une fois le pied abaissé).

la grande extraction s’effectue en 4 temps : 1. Dégagement du pied: 2. Dégagement du siège 3. Dégagement des épaules 4. Dégagement de la tête dernière

Abaissement d’un pied Introduire la main dans l'utérus et abaisser un pied.

Dégagement du pied Siège complet 1. Saisir la cheville ou les deux: index et médius à cheval sur le dos du pied 2. Effectuer une traction douce pour amener le membre inférieur à la vulve.

Dégagement du pied Siège décomplété 1. Saisir un seul pied: l'abaisser en repliant la jambe contre la cuisse, puis continuer d'abaisser ce pied pour étendre complètement le membre inférieur ; 2. Si la main a été saisie au lieu du pied: la refouler et cher un pied (se repérer par l’angulation de la cheville)

Dégagement du Siège 1. Traction douce et continue du membre inférieur vers le bas, pour dégager: – La hanche antérieure, – Le dos fœtal orienté vers la symphyse pubienne. 2. Une fois la hanche antérieure dégagée: – Tirer progressivement vers le haut pour dégager la hanche postérieure. 3. Dès que le bassin est dégagé: – Placer les pouces sur région lombaire, – Saisir les hanches et le bassin avec les autres doigts. – Tirer le bassin vers le bas, en gardant le dos orienté vers soi, jusqu'à voir la pointe des omoplates.

Traction vers le bas, pour le dégagement de la hanche antérieure Traction vers le haut, pour le dégagement de la hanche postérieure

Dégagement des épaules et de la tête • Dégagement des épaules et de la tête : manœuvres de Lovset et de Bracht • Révision utérine pour vérifier l'absence de rupture utérine. • Antibioprophylaxie systématique

Complications • Echec de la manœuvre et accouchement par voie haute • Rupture utérine • Traumatismes obstétricaux (déchirures+++) • Décès néonatal • Souffrance fœtale aigue et/ou souffrance néonatale • Traumatismes fœtaux : luxation des hanches, fracture du fémur et de l’humérus du fœtus, fracture de la clavicule, paralysie du plexus brachial… • Relèvement des bras • Rétention de la tête dernière

Vidéos de simulation de la technique d’accouchement par siège https: //www. youtube. com/watch? v=a. SMJv 28 CHTs https: //www. youtube. com/watch? v=h. V-96 elw. MVs https: //www. youtube. com/watch? v=2 pm. Esd. ZR 7 ig

Merci pour votre attention

Fin