DIARRIA AGUDA DESIDRATAO TRO HIDRATAO VENOSA INTERNATO PEDIATRIA6

DIARRÉIA AGUDA - DESIDRATAÇÃO TRO / HIDRATAÇÃO VENOSA INTERNATO PEDIATRIA-6ª SÉRIE FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA ARESENTAÇÃO: FERNANDA SOUSA LIMA CORDENAÇÃO: DRA CARMEN LÍVIA WWW. PAULOMARGOTTO. COM. BR – BRASÍLIA, 10 DE NOVEMBRO DE 2016

INTRODUÇÃO / EPIDEMIOLOGIA Continua sendo uma importante causa de mortalidade entre crianças menores de 5 anos A doença diarreica ainda é responsável por 19% dos óbitos em menores de 5 anos, o que significa que 1, 8 milhão de crianças ainda morrem, anualmente, por diarreia nos países em desenvolvimento. É a 2ª causa de óbito pediátrico mundial No Brasil foram registradas 1. 258 óbitos por diarreia aguda com < 5 anos, no ano de 2009( datasus- 2012) Um elevado número de mortes associadas a diarreia aguda é causada pela desidratação. A conduta terapêutica da desidratação não grave quando sistematizada, pode ser bastante simples e estima-se que em 90% dos casos seja bem sucedida com uso de terapia de reidratação oral (TRO).

DIARRÉIA AGUDA Conceito: a diarreia consiste na alteração da função intestinal com perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes. Manifesta-se clinicamente pelo aumento do número de evacuações e/ou pela diminuição da consistência das fezes. OMS: definida como ocorrência de pelo menos 3 episódios de fezes semilíquidas ou liquidas em 24 h, de inicio súbito, e com duração não superior a 14 dias. Etiologia presumivelmente infecciosa, caracterizada-se pela ocorrência de má absorção e ou hipersecreção intestinal transitória de água e eletrólitos e por apresentar caráter autolimitado.

CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO DURAÇÃO

ETIOLOGIA Ø São diversos os patógenos que podem causar um episódio diarreico agudo, sendo os vírus e as bactérias os agentes etiológicos mais prevalentes. Menos comum: protozoários ü Principal agente: rotavírus, responsável por 50% dos casos Bactérias Escherichia coli Vírus Protozoários Rotavírus Quadro Giardia lamblia Shigella sp Adenovírus E. Histolytica Salmonella sp Astrovírus Cryptosporidium Vibrio cholerae Calicivírus Isospora belli Clostridium difficile Strongyloides Campylobacter Trichuris trichuria Yersinia enterocolitica Balantidium coli

BASES FISIOPATOLÓGICAS Quebra do equilíbrio entre absorção e secreção de águas e eletrólitos no trato gastrintestinal Secretora: toxina aumento da secreção de íons e água para o lúmen ou inibição da absorção. Osmótica: acúmulo de solutos osmoticamente ativos no lúmen intestinal retenção de líquidos diarreia Exsudativa: decorre da invasão do patógeno na mucosa intestinal ou agressão imunomediada, com perda da integridade da mucosa, citólise e necrose celular, resultando na exsudação de muco, sangue e células inflamatórias (doenças inflamatórias intestinais). Motora: conseqüente a alterações da motilidade intestinal, a qual está sob influência do sistema nervoso autônomo e central.

DIAGNÓSTICO É essencialmente clínico, exames laboratoriais fazem pouca ou nenhuma diferença na conduta terapêutica Nos casos de desidratação grave, devem ser considerados as seguintes avaliações: • Eletrólitos • Gasometria venosa • Urina • Hemograma, hemocultura, PCR, função renal Em casos persistentes de dor abdominal intensa, eliminação de sangue/muco nas fezes, ou imunodepressão, sugerem –se : • Pesquisa de leucócitos, muco, sangue nas fezes, leuco+( indica presença de micro- organismo invasor ou produtor de toxina) • Coprocultura • Pesquisa viral das fezes • Pesquisa de agentes específicos por ELISA ou microscopia eletrônica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS São semelhantes nos quadros virais e bacterianos, podem incluir: Diarreia, vômitos, febre, anorexia, cefaleia e mialgia Características diarreias virais e bacteriana Viral Bacteriana Início 12 h a 4 dias após exposição Associação temporal com viagens Fezes Líquidas e abundantes Com muco e/ou sangue Desidratação Em intervalos curtos (6 h) Em intervalos longos Febre Baixa ou ausente Alta Estado geral Bom /regular Prostrado

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Abordagem Clínica Dados importantes: • Início do quadro, • Número de evacuações, • Presença de muco ou sangue nas fezes, febre, náuseas e vômitos; • Presença de outros casos concomitantes no domicílio • Exposição recente a alimentos potencialmente contaminados • Presença de doenças crônicas v Avaliação da desidratação do paciente: peso, mucosas, sinais vitais, diurese, fontanela, pele

Etapas A B C Observe TRATAMENTO Estado Geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotonico* Olhos Normais Fundos Muito fundos, secos Lágrimas Presentes Ausentes Sede Normal, sem sede Sedento, avidez Mal/Incapaz de beber* Sinal da prega Desaparece rápido Desaparece lento Muito lento (>2 s) Pulso Cheio Rápido, fraco Mto fraco/Ausente* Sem sinais de desidratação 2 ou + sinais: Com desidratação 2 ou + com pelo menos 1 dos *: Grave Plano A Plano B (peso) Plano C (peso) Explore Decida Trate

TRATAMENTO

PLANO A- DIARRÉIA SEM DESIDRATAÇÃO O plano A é realizado em domicilio Aumento da oferta de outros líquidos – para prevenir a desidratação Manutenção da dieta habitual da criança Manutenção do aleitamento materno Administração da Solução de Reidratação Oral (SRO), após cada episódio de diarreia 50 -100 ml de SRO: menores de 1 anos 100 - 200 ml de SRO: de 1 - 10 anos/ > 10 anos: quantidade que aceitar Mesmo com vômitos manter hidratação oral, fracionar a dieta para melhor aceitação Zinco: 10 mg- até 6 meses; 20 mg acima de 6 meses, 1 vez ao dia, por 10 -14 dias.

PLANO B – DIARRÉIA + DESIDRATAÇÃO Pacientes com alguns sinais de desidratação, mas sem gravidade Deve ser realizado na Unidade Básica de Saúde Avaliar peso e monitorar diurese do paciente Suspender a alimentação, exceto leite materno Iniciar TRO com a administração de SRO (50 -100 ml kg), por 4 -6 horas Reavaliar após esse período e categorizar quanto ao seu estado de hidratação O Plano B termina quando desaparecem os sinais de desidratação

CONTRA INDICAÇÕES DA TRO

PLANO C- DIARRÉIA + DESIDRATAÇÃO GRAVE Indicado quando o paciente apresenta sinais de desidratação grave, hiperemese e sinais de choque Ambiente Hospitalar Representado fundamentalmente por letargia e incapacidade de coordenar a ingestão de soro de reidratação oral § Acesso venoso com bom fluxo. Reavaliar o paciente se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição; caso contrário, iniciar balanço hídrico com as mesmas soluções. • Administrar a solução de SRO em doses pequenas e frequentes, tão logo o paciente a aceite. Isso acelera a sua recuperação e reduz drasticamente o risco de complicações pelo manejo inadequado. Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerância ao SRO e sem vômitos

PLANO C- DIARRÉIA + DESIDRATAÇÃO GRAVE O plano C contempla 2 fases para todas as faixas etárias Fase Rápida e Fase de Manutenção e Reposição Fase Rápida- Menores de 5 anos ( Fase de expansão) Solução Volume Tempo de Administração SF 0, 9% Iniciar com 20 ml kg. Repetir essa quantidade até que a criança esteja hidratada, reavaliando os sinais clínicos após cada fase de expansão administrada ----------------RN e cardiopatas graves começar com 10 mg kg 30 minutos Fase Rápida- Maiores de 5 anos ( Fase de Expansão) Solução Volume Total Tempo de Administração 1ª SF a 0, 9% 30 ml kg 30 minutos 2ª Ringer ou Solução Polieletrolitica 70 ml kg 2 h e 30 minutos

PLANO C- DIARREIA + DESIDRATAÇÃO GRAVE Fase de Manutenção e Reposição para todas as faixas etárias Solução SG a 5% + SF a 0, 9% (4: 1) ( manutenção) + Volume em 24 h Peso até 10 kg 100 ml kg Peso de 10 -20 kg 1000 ml + 50 ml kg de peso que exceder 10 kg Peso >20 kg 1500 ml + 20 ml kg de peso que exceder 20 kg SG a 5% + SF a 0, 9% (1: 1) (reposição) + Iniciar com 50 ml kg dia. Reavaliar essa quantidade de acordo com as perdas do paciente KCL a 10% 2 ml para cada 100 ml de solução da fase de manuntenção

USO DE MEDICAMENTOS NA DIARREIA AGUDA Antibioticoterapia: Apenas se presença de sangue nas fezes (disenteria), comprometimento do estado geral ou cólera grave. Em outras situações, não usar. Ciprofloxacino: 15 mg/Kg a cada 12 h, VO, por 3 dias Ceftriaxona: 50 a 100 mg/Kg, IM 1 x/dia, 2 a 5 dias (alternativa) Antiparasitários: Amebíase (Quando o tratamento para Shigella fracassar ou se identificas trofozoítos de Entamoeba histolytica) Giardíase (quando a diarreia durar 14 dias ou mais ou na identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes

USO DE MEDICAMENTOS NA DIARREIA AGUDA Medicamentos CONTRA-INDICADOS na diarreia aguda ANTIEMÉTICOS (Metoclopramida, Clorpromazina, etc. ): Podem provocar manifestações extrapiramidais, depressão do sistema nervoso central e distensão abdominal. Podem dificultar ou impedir a ingestão do soro oral. ANTIESPASMÓDICOS (Elixir paregórico, Atropínicos, Loperamida, Difenoxilato, etc. ): Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a proliferação de germes e, por conseguinte, o prolongamento do quadro diarréico. Podem levar à falsa impressão de melhora. ADSTRINGENTES (Caolin-pectina, Carvão ativado, etc. ): Têm apenas efeitos cosméticos sobre as fezes, aumentando a consistência do bolo fecal, além de expoliar sódio e potássio. ANTIPIRÉTICOS (Dipirona, etc. ): Podem produzir sedação, prejudicando a tomada do soro oral. LACTOBACILOS etc. : Não há evidência de sua eficácia, apenas onera o tratamento.

MEDIDAS PREVENTIVAS Aleitamento materno Manuseio adequado da introdução dos alimentos complementares Vacinação Saneamento básico Higienização das mãos Acondicionamento e higienização adequada dos alimentos Controle das epidemias

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Schvartsman, Claudio. Pronto socorro. 2 ed. Barueri, SP: Manole, USP, 2013. Manejo do paciente com Diarréia- Ministério da Saúde. 2015