CASO CLINICO 2 Colaboradores Dr Gerardo Masson Juarez

CASO CLINICO 2 Colaboradores: Dr. Gerardo Masson Juarez – Dr. Pablo Stutzbach Instituto Cardiovascular Sanatorio Las Lomas – San Isidro

Presentación del caso • Paciente de 29 años, sexo femenino. Reside en San Isidro, Bs. As. • Sin antecedentes patológicos personales. Sin factores de riesgo cardiovasculares. • Actividad deportiva diariamente (Entrenadora en gimnasio) • MH: Anticonceptivos orales (Drospirenona, Etinilestradiol 3/0, 3 mg) desde hace 5 años. • Antecedentes cardiovasculares: • • No refiere. Enfermedad actual: • • Refiere haber presentado síncope con pródromos (mareos) mientras caminaba en la vía pública. Restitución ad integrum. Al interrogatorio agrega “fatiga” desde hace aproximadamente 15 días, cuando volvió de unas vacaciones de San Martin de los Andes (colectivo). “Ya no puedo nadar la misma cantidad de piletas, me agito. ” Por ese síntoma le habían hecho ecocardiograma y ergometría.

Estudios previos Ergometría • DP: 25726 • Frecuencia cardíaca alcanzada: 166 lpm (89% máximo) • Presión arterial máxima: 150/70 mm. Hg • 10. 3 METS Ecocardiograma Doppler • Diámetros y función de ambos ventrículos conservada • No se observan valvulopatías significativas • Pericardio libre

Examen físico • Examen físico en guardia: PA: 95/60 mm. Hg FC: 115 lpm Taquipnea en reposo (28 rpm) SO 2: 89% aa Afebril Ingurgitación yugular 2/3, Pulso regular, buena perfusión periférica. R 1 R 2 en 4 focos normofonéticos. Sin edemas – Sin cianosis – – –

ECG

Radiografía de tórax

• Realizan interconsulta a cardiología por sospecha de insuficiencia cardíaca.

Pregunta 1 Ud. Es el cardiólogo. Con la información disponible, ¿cuál es su conducta? a. Solicita dosaje de péptido natriurético cerebral antes de tomar cualquier conducta. b. Indica infusión de 1 ampolla de furosemida y espera ver la respuesta. c. Solicita dosaje de dímero D antes de tomar cualquier conducta. d. Solicita una angiotomografía de tórax desde la guardia.

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¡Correcto! • La tromboembolia pulmonar (TEP) es una entidad potencialmente mortal, su diagnóstico y tratamiento precoz impactan en la sobrevida de los pacientes. Sin embargo, se trata de una patología frecuentemente subdiagnosticada. • La existencia de disnea, taquicardia y signos clínicos de congestión venosa sugieren TEP, ante la falta de otro diagnóstico alternativo. La presunción diagnostica de esta patología aumenta ante la presencia de una radiografía de tórax normal y un ECG con taquicardia sinusal, inversión de ondas T en precordiales derechas y patrón S 1 Q 3 T 3. El síncope es una manifestación infrecuente, pero se asocia a cuadros graves con inestabilidad hemodinámica y un peor pronóstico.

Disnea, Síncope Taquicardia Sinusal Sin falla izq Infra ST DII, DIII T negativas V 1 -V 3

• • Una vez surgida la sospecha de TEP se debe establecer la probabilidad clínica. Si bien esta paciente presenta una probabilidad intermedia, utilizando los scores clásicos, como el de Wells o Ginebra, la ausencia de diagnostico diferencial, y elementos no tenidos en cuenta en estos scores como los signos ECG y la presencia de síncope, amerita considerar a esta paciente como de probabilidad alta, y genera la necesidad de un diagnostico precoz. La medición del dímero D no se recomienda para pacientes con pre test alto, ya que un resultado normal no excluye con seguridad su diagnóstico, incluso usando test de alta sensibilidad (ESC 2014: Clase III, nivel de evidencia B). La angio. Tomografía constituye el método de elección para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. En el estudio IPSDEP (Investigación Prospectiva Sobre el Diagnóstico de la Embolia Pulmonar) se observó una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% (utilizando tomógrafos de cuatro detectores). Se considera que la angio-tomografía es patológica cuando muestra al menos un coágulo en el nivel segmentario del árbol arterial.

Laboratorio Hematócrito 41% Plaquetas 245000/mm 3 Glucemia 96 mg/d. L Pro-BNP Troponina I Creatininemia Uremia 1200 207 0, 86 mg/d. L 34 mg/d. L

• Solicitan Angiotomografía de urgencia

• La angiotomografía revela trombos agudos en tronco de arteria pulmonar y en ambas ramas principales. Se observa asimismo, oligohemia periférica y dilatación de cavidades derechas. • La paciente es internada en Unidad Coronaria. • La paciente persiste taquipneica y taquicárdica al ingreso a Unidad Coronaria, con una presión arterial 90/60 mm. Hg.

Vista de Eje corto a nivel medioventricular: Dilatación de ventrículo derecho y aplanamiento septal. Vista subxifoidea Modo M de vena cava inferior: 39. 7 mm dilatación. Vista de 4 cámaras- Dopper color: Insuficiencia tricuspídea que permite estimar PSAP de 58 mm. Hg. Vista eje largo paraesternal que permite visualizar la dilatación del ventrículo drecho.

Ecocardiograma transtorácico • Se realiza ecocardiograma bed side en el que se observa: 1) Dilatación e hipoquinesia del ventrículo derecho con signo de Mc. Connel 2) Aplanamiento septal y movimiento paradojal septal (por sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho, interdependencia ventricular) 3) Falla diastólica del ventrículo izquierdo 4) Insuficiencia tricuspídea secundaria a dilatación anular que permite estimar PSP de 58 mm. Hg. 5) Dilatación de la vena cava inferior. • • • Todos ellos son hallazgos indicativos de sobrecarga de presión aguda del ventrículo derecho. El ecocardiograma presenta una sensibilidad variable (40 -74%), pero una elevada especificidad diagnóstica cuando los puntos resaltados están pesentes: 90% (VPP: 91%, VPN: 50%) Los pacientes que ingresan con una presión sistólica de arteria pulmonar mayor de 50 mmhg tienen más riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar persistente al año de seguimiento. Diagnosis of Pulmonary Embolism in the Coronary Care Unit. Am J Cardiol 2009; 103: 881– 886

Pregunta 2 La paciente presenta diagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda. ¿Cuál es su conducta ulterior? a. Inicia anticoagulación con infusión continua de heparina sódica. b. Indica trombolíticos. c. Indica anticoagulación con rivaroxaban. d. Indica antiagregación doble con aspirina y carga de clopidogrel.

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¡Correcto! • • • La anticoagulación previene tanto la muerte precoz como la tromboembolia de pulmón sintomática recurrente o mortal. En la fase aguda, el tratamiento consiste en administrar anticoagulación parenteral (heparina no fraccionada, HBPM o fondaparinux) y, en casos seleccionados, los nuevos anticoagulantes orales (apixaban, ribaroxaban, dabigatran). Sin embargo, el tratamiento trombolítico restaura la perfusión pulmonar más rápidamente. La pronta resolución de la obstrucción conduce a una reducción en la presión y la resistencia de las arterias pulmonares, con una mejora concomitante en la función del ventrículo derecho. Aproximadamente un 90% de los pacientes responden favorablemente al tratamiento, a juzgar por la mejoría clínica y ecocardiográfica. Si bien su administración puede ser útil dentro de los 14 días del evento agudo, se observa el mayor beneficio cuando se inicia el tratamiento en las primeras 48 h. Para decidir el tratamiento, resulta importante estratificar el riesgo clínico de la paciente En el TEP de alto riesgo (con shock o descompensación hemodinámica) el tratamiento es la trombólisis.

Escala PESI Simplificada Edad (años) 1 pto x año 1 x año si >80 Hombre 10 - Cancer 30 1 Insuficiencia cardiaca cronica 10 1 Enfermedad pulmonar cronica 10 Frecuencia cardiaca >110 lpm 20 1 Presión arterial sistólica < 100 mm. Hg 30 1 Frecuencia respiratoria >30 20 - Temperatura < 36° 20 - Alteración cognitiva 60 Saturación < 90% 20 1

Simplificada Edad (años) 29 - Hombre - - Cancer - - Insuficiencia cardiaca cronica - - Enfermedad pulmonar cronica - Frecuencia cardiaca >110 lpm 20 1 Presión arterial sistólica < 100 mm. Hg 30 1 Frecuencia respiratoria >30 - - Temperatura < 36° - - Alteración cognitiva - Saturación < 90% 20 Mortalidad a 30 días: 3, 2 -7, 1% 1 Mortalidad a 30 días: 10. 9%

• Los siguientes hallazgos: – – – Riesgo clínico intermedio (PESI) Dilatación severa de cavidades derechas en ecocardiograma y angiotomografía Estado hemodinámico border-line Bajo riesgo de sangrado Síncope Reajustaron la estratificación de la escala PESI a un riesgo intermedio – alto. En este escenario, se decidió utilizar trombolíticos.

• La utilización de trombolíticos acarrea un riesgo mayor de sangrado. El ensayo PEITHO mostró una incidencia de ACV hemorrágico del 2%, comparado con un 0, 2% en el grupo de placebo. El beneficio clínico existirá en la medida en que puedan identificarse aquellos pacientes con mayor riesgo de sangrado. • En esta entidad, los distintos scores de sangrado, como el surgido del registro RIETE o el del American College of Chest Physicians, no son suficientemente validados. La edad y la existencia de comorbilidades se han asociado con un riesgo de sangrado mayor. También debe tenerse en cuenta la presencia contraindicaciones absolutas y relativas para trombolíticos. En este último punto, en quienes posean contraindicaciones, se puede realizar como alternativa una trombolisis dirigida por catéter o la trombolisis farmacomecánica •

Evolución • Se infunde r-t. PA (100 mg en 2 horas) a la hora del ingreso a la institución. • Luego de la infusión, la paciente presenta franca mejoría clínica: – FC: 65 lpm, FR 18 rpm, SO 2: 98% aa

ECG R-TPA Presenta franca disminución de la frecuencia cardíaca, Ondas T negativas de V 1 a V 5 y en cara inferior.

• Como parte de su evaluación se realiza un eco. Doppler venoso de miembros inferiores que constata una trombosis venosa aguda en vena poplítea izquierda.

Trombosis venosa profunda izquierda

• Continúa con enoxaparina 0, 6 mg cada 12 hs durante la internación. • Evoluciona favorablemente. • Es dada de alta con warfarina.

Pregunta 3 ¿Durante cuánto tiempo indicaría anticoagulación a esta paciente? a. Indefinidamente, aún con interrupción de los anticonceptivos orales. b. Al menos por 3 meses, con interrupción de los anticonceptivos orales. c. Hasta que resuelva el trombo venoso de la pierna izquierda. d. Por 2 años.

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¡Correcto! • El objetivo de la anticoagulación en pacientes con TEP es prevenir la recurrencia de la enfermedad. En estudios clínicos se han evaluado diversas duraciones del tratamiento. En base a estos ensayos, se aconseja al menos 3 meses de anticoagulación. Se conoce que el tratamiento por tiempo indefinido reduce el riesgo de TEP recurrente en aproximadamente un 90%, pero este beneficio está parcialmente compensado por un riesgo anual de sangrado mayor al 1%. • Un elemento a tener en cuenta para decidir la duración del tratamiento son las características del evento índice. Cuando existe un factor de riesgo reversible asociado como cirugía reciente, traumatismo, gestación, inmovilización o la toma de anticonceptivos orales (TEP provocado), no se recomienda el tratamiento durante más de 3 meses, siempre que ya no esté el factor de riesgo transitorio. Nuestra paciente se encuentra en este grupo, ya que se encontraba en tratamiento con anticonceptivos orales y presentaba el antecedente de un viaje prolongado. •

• • • Cuando no existe un factor de riesgo reversible (o TEP no provocado), la valoración del riesgo de los pacientes es más compleja. Debe tenerse en cuenta la presencia de eventos tromboembólicos previos, la existencia de síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, cáncer, trombofilia hereditaria, trombosis residual en las venas proximales, o la persistencia de disfunción del VD. El tratamiento se interrumpe cuando el riesgo de sangrado relacionado con la anticoagulación y la inconveniencia de seguir el tratamiento sobrepasan el riesgo de un nuevo evento tromboembólico. Los pacientes con TEP no provocado deberían recibir tratamiento durante al menos 3 meses. Después de este periodo, habría que considerar la terapia de anticoagulación indefinidamente para pacientes con bajo riesgo de sangrado. Cabe destacar que el término “anticoagulación indefinidamente” no es sinónimo de “tratamiento de por vida”, simplemente indica que la duración del tratamiento no se puede definir en el seguimiento a los 3 meses del episodio agudo.

Cierre del caso • • A 6 meses de evento la paciente persiste con disnea Cf I/II. En el ecocardiograma se observó disminución del tamaño de cavidades derechas, con función sistólica conservada y PSP de 31 mm. Hg. Se repitió angiotomografía a los 3 meses por persistencia de disnea, en ausencia de hipertensión pulmonar crónica. Se observaron signos compatibles con retrombosis. La paciente agregó como información el antecedente de TEP en el padre luego de cirugía de hernia inguinal, hace 3 años. Por estos hallazgos, se decidió no interrumpir la anticoagulación oral.

• Referencias: – Konstantinides SV et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014; 35(43): 3033 -69, 3069 a-3069. – Consenso de enfermedad tromboembólica. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA 2009; 77 (5): 411 -428. – Konstantinides S, Torbicki A. Management of venous thrombo-embolism: an update. Eur Heart J. (2014) 35, 2855– 2863.