Desidratao Hidratao venosa Distrbio hidroeletroltico Distrbio cidobsico Carina

Desidratação Hidratação venosa Distúrbio hidroeletrolítico Distúrbio ácido-básico Carina Lassance de Albuquerque Interna- ESCS Coordenação: Elisa de Carvalho

Caso clínico l EMM, 3 anos, sexo feminino, branca, natural de Brasília, procedente de S. Sebastião-DF. l História de febre (38°) há um dia associada a 20 episódios de diarréia aquosa com muco e sangue, além de 17 episódios de vômitos, inicialmente alimentares, evoluindo para líquido de aspecto claro.

Caso clínico l Mãe refere oligúria, anorexia e prostração. Procurou serviço de saúde, onde foi feita hidratação venosa e encaminhamento para HRAS para conclusão do tratamento. Relata, ainda, 2 episódios de convulsão hipertônica em membros, durante pico febril, de resolução espontânea.

Caso clínico l - Ao exame Criança com saliva espessa, contactuante, olhos empaçados. AR: MV fisiologico, sem RA, taquipneica AC: BNF 2 T, taquicárdica Abdome: RHA aumentados, sem VCM

Caso clínico l l HD: GECA + desidratação grave + distúrbio hidreletrolítico. Conduta: soro fisiológico 500 ml-correr em 1 h EV (11 Kg). Colher exames após fase rápida.

Caso clínico Reavaliação: - Não apresentou diurese - Ectoscopia: REG, prostrada, olhos fundos, mucosas secas, sem lágrimas, saliva escassa, apática. - AR: MV +, sem RA, taquipnéia (FR: 44 irpm) - AC: BNF 2 T, s/ sopros - Abdome: flácido, globoso, RHA+, sem VCM. - Membros: bem perfundidos, sem edemas l

Caso clínico Conduta: 1. Nova expansão com soro ao meio SG 5% + SF 0, 9% a 30 ml/Kg em meia hora. 2. Reavaliar após o término. l

Caso clínico l - Admissão (40 min apos a reavaliação): REG, mucosas úmidas, saliva fluida, olhos com lágrimas. AR: MV fisiológico, eupneica Demais sistemas: sem alterações Conduta: 1. HV de manutenção (Holliday + 20%) com reposição de Na 3% e K 2% 2. Resgatar exames e avaliar necessidade de reposição de eletrólitos.

Caso clínico l - - Reavaliação vespertina(3 horas após a internação): Não apresentou novos episódios de vômito, evacuou 1 X fezes líquidas, esverdeadas, sem muco, pus ou sangue. Apresentou 2 picos febris. Diurese clara e abundante.

Caso clínico l - Exames solicitados no dia da internação: Leu 8900 ( 29, 8, 58, 2, 1) Hg: 10, 8 g/dl (11, 5 a 13, 5) - Ca: 7, 4 mmol/l (8, 3 a 10) Ht: 33, 9 % (34 a 40) - Mg: 1, 6 m. Eq/l VHS: 20 (4 a 7) - Fosf: 6, 2 mg/dl (2, 5 a 5) Na: 125 m. Eq/l (130 a 150) - Uréia: 46 K: 4, 5 m. Eq/l - Creat: 0, 9 Cl 102 m. Eq/l

Caso clínico Conduta: 1. HV ( Holl + 20%) 3 etapas - SG 5% 420 ml (peso: 11 → 1000 ml + 50 ml = 1050 + 20% =1260 : 3 = 420 ml) - 4% Na. Cl 20% ( 420 x 4% = 16, 8 : 3, 4 = 5 ml) - 2% KCl 10% (420 x 2% = 8, 4 : 1, 34 = 6, 26 ml) - Gluc Ca 10% ----- 7 ml - Gotejamento : 438, 2 : 8 = 55 mcgts/ min l

Caso clínico l - 2 dias após a admissão: Leu 11 200 (61/2/34/2/1) Hg: 9, 6 - Uréia : 17 Ht : 30, 5 - Creat : 0, 8 Na : 135 - Ca : ? K : 4, 6 Cl : 107

Caso clínico l 4 dias após a internação, recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas (hidratada e com valores de eletrólitos normais).

Desidratação Leve Moderada Grave Turgor da Pele Normal Pastoso Ausente Enchimento capilar Normal (até 3 seg) Lentificado (3 a 10 seg) Muito lentificado (mais de 10 seg). Mucosa oral Úmida Seca Ressecada Olhos Normal Enoftalmia Acentuada Choro/Lágrimas Presente Reduzido Ausente Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida SNC Consolável Irritável Letárgico/ Obnubilado Pulso Regular Pouco Aumentado Débito urinário Normal Oligúria Anúrico Déficit estimado 25 a 50 ml/Kg 50 a 100 ml/Kg > 100 ml/Kg

Tipos de desidratação l l l Hipernatrêmica Isonatrêmica Hiponatrêmica

Desidratação hipernatrêmica l Concentração de Na> 150 m. Eq/l l Causas: reposição com solução hipertônicas, diabetes insípido, diuréticos osmóticos, sudorese l Perda de água intracelular: febre alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e coma

Desidratação hipernatrêmica l - - Tratamento : Corrigir com SG 5% ou 2, 5% em 4 horas Cálculo de déficit de água livre: l l SG 4 ml/kg para 1 m. Eq de sódio que se queira reduzir; Vol SG = peso x 0, 6 x (Na encontrado – 170) 170

Desidratação isonatrêmica l l Na entre 130 e 150 m. Eq/l Principais causas: vômitos e diarréia Redução do volume extracelular e menutenção do intracelular. Tratamento : reposição hídrica

Desidratação hiponatrêmica l l l Na < 130 m. Eq/l Perda renal de Na, perdas GI, doenças com edema. Edema SNC – agitação, convulsões e coma Tratamento: se hipovolemia, hidratar. Cálculo da quantidade em m. Eq : [(130 - Na atual) x peso x 0, 6]

Hipocalemia l l K< 3, 5 m. Eq/l Causas: vômitos com alcalose, uso crônico de furosemida, doenças renais crônicas. Quadro clínico: fraqueza, arritmias, parada respiratória. Tratamento: 4 m. Eq/100 ml/h. Checar após 4 h.

Hipercalemia K> 5 m. Eq/l l Causas: IRA, acidose metabólica, drogas (espironolactona, . . . ) l Quadro clinico : fraqueza muscular, parada respiratória, arritmias l Tratamento: 1. Restringir/suspender K e corrigir causas 2. Antagonizar os efeitos neuromusculares com Gluc de Ca 3. Aumentar a excreção de K com diuréticos de alça l

Hipercalcemia l l Ca > 10 mg/dl Causas: hipertireoidismo, tiazídicos, acidose metabólica Quadro clínico : hipotonia, letargia, constipação, dor abdominal Tratamento: tratar causa básica, hidratar p/ excretar Ca, hemodiálise em casos graves.

Hipocalcemia l l Ca < 8, 3 mg/dl Causas: hipovitaminose D, uso crônico de furosemida. Quadro clínico: tremores, convulsões, taquicardia e hipotensão. Tratamento: gluconato de Ca a 10% 2 ml/Kg/dose

Indicações para hidratação venosa l l Desidratação grave, Distúrbio HE intenso, Vômitos incoercíveis ou perdas continuadas intensas (> 100 ml/Kg/dia). Não aceitação do soro.

Hidratação venosa l l l Fase rápida : corrigir déficit hidroeletrolítico SG 5% + SF 0, 9% (1 : 1) 50 ml/Kg/h Reavaliar a cada hora Repetir/ reduzir para 25 ml/Kg/h

Quando parar ? l l Sinais de desidratação desaparecerem 2 micções claras e abundantes.

Fase rápida l Ex. 1: 8 Kg, com sinais de desidratação moderada sem aceitação de TRO. Prescrição 1) FASE RÁPIDA SF 0, 9%, 200 ml, EV SG 5%, 200 ml, EV Correr em 1 h 2)Reavaliar após 1 h. Cálculo: Volume = 50 ml/Kg/h x 8 Kg Volume = 400 ml em 1 h Composição da volume: SG 5% + SF 0, 9% (1: 1) (200 ml + 200 ml)

Fase rápida l Ex. 2: 14 Kg, em desidratação grave. Prescrição 1) Fase rápida (2 etapas) SF 0, 9%, 175 ml, EV SG 5%, 175 ml, EV Correr em 30 min. 2) Reavaliar após 1 h. Cálculo do volume: Volume = 50 ml/Kg/h x 14 Kg Volume = 700 ml em 1 h Volume = Duas etapas de 350 ml em 30 min cada Composição do volume: SF 0, 9% + SG 5% (1: 1) (175 ml + 175 ml)

Fase de manutenção l Corresponde às necessidades hídricas e eletrolíticas normais. Até 10 Kg -------- 100 ml por Kg/dia Até 20 Kg -------- 1000 ml + 50 ml por Kg/dia > 20 Kg ------- 1500 ml + 20 ml por Kg/dia l Composição do vol: SF 0, 9% + SG 5% 1: 4 l l l

Fase de manutenção l l Ex. 1: Criança de 4 Kg Volume = 4 Kg x 100 ml/Kg/dia = 400 ml/dia Ex. 2: Criança de 14 Kg Volume = 10 Kg x 100 ml/kg/dia =1000 ml/dia 4 Kg x 50 ml/Kg/dia = 200 ml/dia Total 1200 ml/dia 3 Etapas: 8/8 hs 400 ml SF 0, 9% + SG 5% (1: 4) (80 ml + 320 ml)

Fase de manutenção l Ex. 3: Criança de 24 Kg Volume = 10 Kg x 100 ml/Kg/dia = 1000 ml/dia 10 Kg x 50 ml/Kg/dia = 500 ml/dia 4 Kg x 20 ml/Kg/dia = 80 ml/dia 1580 ml/dia 4 etapas: 6/6 hs 395 ml SF 0, 9% + SG 5% (1: 4) (79 ml + 316 ml)

Fase de reposição l l Correção de perdas anormais continuadas de água e eletrólitos Fase de Reposição – Desidratação isotônica l l 3 – 4 m. Eq de Na em 100 ml – Desidratação hipotônica l l SG 5% + SF 0, 9% (3: 1 ou 4: 1) SG 5% + SF 0, 9% (2: 1) 5 m. Eq de Na em 100 ml

Fase de reposição l Fase de Reposição – Desidratação Hipertônica l Se Na > 200 ou insuficiência renal: diálise l Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas) – Corrigir com SG 5% ou 2, 5% em 4 horas – Cálculo de déficit de água livre: l SG 4 ml/kg para 1 m. Eq de sódio que se queira reduzir; l Vol SG = peso x 0, 6 x (Na encontrado – 170) 170

Distúrbios do equilíbrio ácidobásico Equilíbrio entre ácidos e bases depende de : - ação de tampões - regulação respiratória - regulação renal l

Distúrbios do equilíbrio ácidobásico l - Sistemas-tampão: Ácido carbônico-bicarbonato (45%) Fosfato (hemácias, células tubulares renais) Proteínas Hemoglobina

Equação de HASSELBALCH l p. H = p. K + log[HCO 3] comp. metabólico pa. CO 2 X 0, 03 comp. respiratório p. K = 6, 1 p. H = 6, 1 + log 20 = 6, 1 + 1, 3= 7, 4 l Se ↑ HCO 3¯ ou ↓ pa. CO 2 → ↑p. H : ALCALOSE l Se ↓ HCO 3 ¯ ou ↑ pa. CO 2 → ↓p. H : ACIDOSE l l

Linhas de defesa l 1ª linha : sistemas-tampão químicos (imediato) l 2ª linha : pulmões (50%) -10 a 30 min l 3ª linha : sistema renal – 24 a 72 horas

Valores normais l p. H = 7, 35 a 7, 45 l pa. CO 2 = 35 a 45 mm. Hg (média de 40 mm. Hg) l BE = - 2, 5 a +2, 5 l pa. O 2 = 50 a 70 mm. Hg

Distúrbio do equilíbrio ácidobásico Distúrbio metabólicos: Ganho ou perda de ácidos ou bases Distúrbios respiratórios: Redução ou aumento da ventilação pulmonar

Correlação entre K+ e equilíbrio ácidobásico l l l Acidose e K+: ↓ de 0, 1 unidade no p. H → ↑ de 0, 6 m. Eq/l na calemia, e vice-versa. Ex: p. H 7, 1 K+ 6, 0 m. Eq/l K+ real: 7, 4 – 7, 1 = 0, 3 ( 0, 1 X 3) K+ sérico aumentou 3 X 0, 6 = 1, 8 Portanto, K+ real = 6, 0 – 1, 8 = 4, 2 ( normal).

Correlação entre Ca++ e equilíbrio ácido-básico l ↑ p. H de 0, 1→ ↓ de 0, 46 mg% na calcemia e vice-versa. l Acidose→ hipercalcemia l Alcalose→ hipocalcemia

Casos clínicos l Criança com diarréia e desidratação do II grau l p. H = 7, 20 p. CO 2 = 25, 0 HCO 3 = 9, 0 BE = - 17, 0 l l l Acidose metabólica parcialmente compensada: (o p. H não está nomal)

Casos clínicos l Criança com diarréia e desidratação do II grau l p. H = 7, 35 p. CO 2 = 25, 0 HCO 3 = 14, 0 BE = - 11 l l l Acidose metabólica compensada:

Casos clínicos l RN em um respirador l p. H = 7, 52 p. CO 2 = 28 HCO 3 = 22, 0 BE = +1 l l l Alcalose respiratória decompensada

Casos clínicos l l l Criança em uso de respirador p. H = 7, 44 p. CO 2 = 24 Alcalose Respiratória Compensada HCO 3 = 16 BE = - 6

Casos clínicos l l l Paciente em uso de furosemida K+ = 2, 0 p. H = 7, 56 Alcalose metabólica p. CO 2 = 40, 0 descompensada HCO 3 - = 34 BE = + 11 • p. H : 7, 44 • p. CO 2 : 65, 0 • HCO 3 - : 34 • BE : + 11, 0 Alcalose metabólica compensada

Casos clínicos l l l Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos p. H = 7, 11 p. O 2 =30 Acidose respiratória descompensada p. CO 2 = 85 com hipoxemia severa não corrigida HCO 3 = 24 BE =-3

Casos clínicos l l l Criança com fibrose pulmonar p. H = 7, 36 p. CO 2 = 85 Acidose respiratória HCO 3 = 47 compensada BE = + 15

Casos clínicos l Criança com diarréia p. H = 7, 1 Peso : 6 Kg/ p. CO 2 = 15, 1 K+ : 6, 0 m. Eq/l p. O 2=105 Acidose metabólica HCO 3 - = 5, 0 BE = - 22, 5 parcialmente compensada • K+ real : 7, 4 – 7, 1= 0, 3 → 0, 3: 0, 1=3→ 3 X 0, 6=1, 8 • K+ real = 6 – 1, 8 = 4, 8 (normal) l l l

Bibliografia l l Oliveira, R. G. Black Book : Manual de referências de pediatria, medicamentos e rotinas médicas. 2 a. Ed. Belo Horizonte, 2002. Margotto, P. R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 2 a. ed. Brasília, 2006. Guyton, A. C. Tratado de Fisiologia Médica. 10 a. ed. Rio de Janeiro, RJ, 2002. Benseñor, I. M. Semiologia Clínica, 1 a. ed. São Paulo