Antibioticoterapia Emprica Uso Racional de Antibiticos Dr Paulo

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Dr. Paulo R. Margotto

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • UTI Neonatal: 75% com antibiótico (peso < 1500 g: 100%): estão todos infectados • Uso mais inadequado: profilaxia cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias) induz resistência a todo o grupo de cefalosporina/a si própria Desrepressão genética (libera gen produtor) de beta lactamase Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade ( perfil da microbiota) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Richtman, 2000 Tavares, 1996

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – – – – • Uso inadequado ou discutível de antibióticos RN pré - termo< RN de muito baixo peso Rutura prematura de membranas Aspiração de mecônio Corioamnionite Febre materna Infecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular, ventilação) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Richtman, 2000

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Exames Complementares – Hemograma ( Manroe e cl) - total de neutrófilos - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000 - Leucopenia < 5000 Realizar com 12 horas de vida - Contagem de Plaquetas: < 150000 - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metabólica persistente p. H < 7, 25 / HCO 3 - < 15 Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Richtman, 2000

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Exames Complementares – Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória) – TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece – IL-1 -ß: pico: 2 h; com 4 h: desaparece – IL-6: pico: 3 h; com 6 h: desaparece Proteina C Reativa: sintentizada no fígado em resposta a IL 24 - 48 h após o início da sepses (vida média: 19 h) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Procianoy, 2002

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Exames Complementares – Proteína C Reativa • a medida que a infecção é tratada • Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% • Ehl e cl (1997): RN > 1500 g, não entubada, s/ cateters centrais: • PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia • PCR seriada: sucesso da terapêutica? delimita a duração do antibiótico ? Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Posen, De Lemos, 1998 Richtman, 2000

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Sepse Precoce: < 72 h Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter Ampicilina 100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS + Gentamicina 2, 5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibiótico: RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000 g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR diário (3 dias) INICIAR O ANTIBIÓTICO Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas – IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: • peptideos catiônicos, • Betalisina, • Complexo de zinco, • Transferina, peroxidase, • Todas as classes de imunoglobulinas Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Mataloun, 1997

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: • Não iniciamos o antibiótico • Hemograma com 12 - 24 - 48 h • PCR seriado (3 dias) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Iniciar o antibiótico se: – DMH que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas – Acidose metabólica persistente – Hiperglicemia – Distermia – Má perfusão Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão • Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico • A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução ( a briga tem que ser para suspender) Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Sepses tardia > 72 h • (Realizar Punção Lombar, sempre que possível) • Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com local) • Tempo de internação no diagnóstico da sepses • Momento epidemiológico (SURTO) • Complexidade da Unidade • Germes: – Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou oxacilina - resistente - ORSA) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Sepses tardia > 72 h • Germes: – Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar) – Enterobacter sp – Klebsiella sp – Citrobacter sp – E. Coli – Serratia -Meropenem + Amicacina / Vancomicina (60 mg/Kg/dia 8/8 h) <=29 sem: 7, 5 mg/Kg-1 x 30 -36 sem: 10 mg/Kg-1 x >=37 sem: 15 mg/Kg-1 x Ciprofloxacim(6 -8 mg/Kg/d-2 x RN < 2000 g RN> 2000 g Anfoctericina B Vancomicina: 0 – 7 d > 7 d 30 (2) 30 (3) 45 (3) RN < 29 sem: 0 -4 sem: 15 mg/Kg/d-1 x

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Distribuição dos isolados em hemoculturas de sepses neonatal precoce e tardia (grená). UTI - NEO / HRAS - 1º semestre de 2004.

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase - Taxa de Mortalidade: 70% - EUA: resistência a ceftazidime: 1, 5% (1987) – 3, 6% (1991) e 20% (1993) - Nova York (1999): 34% produtores de ß-lactamase • Fatores Riscos: – Uso de cefalosporina (3ª geração) – Cateterização arterial e venosa central – Internação prolongada na UTI – RN pré-termo – Ventilação Mecânica – MÃOS: disseminação • Terapêutica: – Ciprofloxacin: 18% de resistência – Carbapenêmicos: penetram através dos poros dos bacilos gram – Pode emergir Acinetobacter spp resistente Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Gupta, 2003

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Ibrahim, 2001

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus -trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial e ao choque séptico -alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana) -se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo) -coagulase (proteina extracelular do S. aureus) -se liga a protrombina complexo stphylotrombina conversão do fibrinogênio em fibrina Ibrahim H (2001

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Vanderlei Simões da Costa Rocha MR 3 Pneumologia pediátrica-HDB

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina – Hiramatsu e cl (1996) S aureus da susceptibilidade – Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistência interm GISA – Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA) ( Paciente adulto ) Mecanismo troca de materila genético a partir do enterococo resist. a vancomicina (gene VAN A) Sensível a linezolida, quinupristina/dalphopristina Importante o controle do uso Antimicrobriano www. medico. org. br Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Internações > 10 - 14 dias ( 3º Esquema) Bactérias gram - negativas não fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp - Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares) -Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea Ciprofloxacina (6 – 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Ciprofloxacim: • Fluorquinolona de amplo espectro • Efetivo nas infecções por bactéria gram – multiresistentes • Efeito colateral: toxicidade na cartilagem Drossou – Agakidou e cl (2004) – Grécia: follow-up de 1 ano 116 RN – ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin 89 RN pré-termos 88 RN pré-termos 27 RN a termo 12 RN a termo • Sem diferenças nos índices hematólogicos, bioquímicos e função renal e hepática entre os grupos • Sem incidência clínica de artropatia • Sem efeitos adversos no crescimento Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Meningite Precoce: Ampicilina + (200 - 300 mg/Kg/dia 12/12 h) Cefotaxima ( 100 mg/Kg/dia 12/12 h) – Meningite Tardia: Cefepima/Vancomicina + Amicacina + Metronidazol Se Insuficência Renal Vancomicina Teicoplanina – Enterocolite Necrosante: Ampicilina + Amicacina 12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias) 12 mg/Kg/dia : manutenção Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Meningite : LCR: PL em toda sepses tardia > 15 mm 3 : Suspeito > 20/mm 3 : Meningite Proteína: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumática: < 1000 hemáceas/mm 3 Descontar hemáceas : nº hemáceas /700 Descontar proteínas: 1000 hemáceas : descontar 1, 5 mg% Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Meningite: – Resposta clínica adequada: não necessária controle liquórica Não usamos dexametasona: sem melhora prognóstico - Complicações: * Abscesso cerebral (LCR : 18 -100 cel - linfócitos) * Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel) US cerebral semanal Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Duração do tratamento: – S aureus/ S. epidermidis : 21 dias – Pseudomonas: 14 dias – Klebsiellas: 10 - 14 dias – Meningite: Gram - positivos : 21 dias Gram - negativos: 14 dias Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Meningite Neonatal Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Antibioticoterapia na Cirurgias que não requerem antibióticos Cirurgias Limpas • Hérnia umbilical , inguinal • Hidrocele , fimose , criptorquia • Fístulas cervicais ( não infectadas) • Cisto de tireoglosso • Estenose hipertrófica de piloro, biópsia incisional, etc. . . Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Antibioticoterapia na Cirurgias que requerem antibióticos profilática • • • Gastrostomia , colostomia , mal-rotação Mal-formações do trato urinário ( sem infecção comprovada) , Nefrostomia , Nefrectomia Eventração diafragmática Atresia jejuno-ileal ( sem perfuração ou peritonite tardia ) Eventração diafragmática Malformação adenomatoide cística Enfisema lobar congênito, Abaixamento de cólon ( com preparo adequado e sem contaminação da cavidade), Brida , Apendicite sem perfuração, Refluxo gastroesofágico, etc. . . Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Antibioticoterapia na Cirurgias que requerem antibióticos terapêuticos Sujas/ Infectadas/ Contaminadas • Peritonite (perfuração do TGI, necrose da alça etc. . . ), • Apendicite c/ perfuração • Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite • colecistectomia ( com colecistite) • Trato urinário ( c/ ITU) • Incisões onde se verifica inflamação aguda não purulenta • Ferimentos infectados ou contaminados etc. . . Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Infecção Fúngica 10% dos RN < 1500 g Agentes Etiológicos: - Candida albicans: 60 - 80% - 40% - Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN) - Candida tropicales: 8% - 20%Fatores predisponentes: - pré -termos extremos - Antibióticos amplo espectro (Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen) - Ventilação Mecânica (6 X) - Cateters centrais e periféricos (heparina ) Malasseia furfur - Nutrição Parenteral prolongada - Uso de esteróides - Cirurgia gastrointestinal Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Makhoull, 2001 Sanches, 2001

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Infecção Fúngica Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Proporção de agentes infecciosos isolados em hemoculturas UTI - NEO / HRAS 1º Semestre de 2004. Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Gráfico das Infecções por Leveduras na UTINeonatal / HRAS - 2004.

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Infecção Fúngica Clínica: - Febre em pré termo: (> 38º C) : 42, 8% X 1% Infecção bacteriana - Distensão Abdominal - Hiperglicemia - Hipotensão ( Infecção Grave) - 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmão (80%) - Rins (60% 7%); Abscesso hepático (3%) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Sanhez, 2001

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Infecção Fúngica Laboratório: - Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60% - LCR: 33% com alterações - pleocitose 39% - Hipoglicorraquia 25% - Isolamento Candida 74% Fazer sempre a PL antes do uso da terapêutica , mesmo empírica - Urina: 14, 87% (fungo isolado) - punção supra - púbica - Leucograma: 59, 1% com alterações ( leucopenia, leucocitose, I/T) - Fungo em cateter: Iniciar o tratamento? Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Sanhez, 2001 Makhoull, 2001

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Infecção Fúngica Conduta: 1. Isolamento de fungo no cateter : retirar Mortalidade : 36% x 0% (retirada) 2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses fúngica (colher culturas) Benefício: ( mortalidade) maior que o risco (complicações da Anfotericina ) Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Sanhez, 2001 Makhoull, 2001

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Infecção Fúngica – Anfotericna B: 0, 5 - 1 mg/Kg/dia-1 x - Total: 40 mg (iniciar com 0, 25 a 0, 5 mg/Kg) – Anfotericina Liposomal: 1 – 5 mg/Kg/dia-1 x (iniciar com 1 mg/Kg) – Monitorar – Função renal – Eletrólitos (K+) – 2 x por semana 1/semana Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Richtman, 2000 Sanhez, 2001 Makhoull, 2001 Neofax, 2002

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos – Imunoglobulina Endovenosa(IGEV) • Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção) • Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6 X menor) ( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose • Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Procianoy, 2002

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos • Considerações finais • O melhor antibiótico é não usar o antibiótico • Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas » Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência » coelhases é muito maior • Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço • Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência Margotto, PR. Unid Neonatal, HRAS Richtmann, 2001

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos www. medico. org. br Obrigado pela atenção. Boa tarde!