CP NHT TRONG CHN ON V IU TR

CẬP NHẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN PGS. TS. Nguyễn Cảnh Bình BVTWQĐ 108

MỞ ĐẦU • • TNDD-TQ (GERD) phổ biến Ảnh hưởng tới sức khỏe Lâm sàng đa dạng Biến chứng Chẩn đoán Điều trị Đang là vấn đề thời sự

NỘI DUNG 1. Khái niệm về GERD 2. Chẩn đoán GERD 3. Điều trị GERD 4. GERD kháng trị

1. KHÁI NIỆM GERD

GERD World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2017 • Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được định nghĩa là các triệu chứng phiền toái đủ làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc gây tổn thương hoặc gây các biến chứng do các chất trong dạ dày trào ngược vào thực quản, hầu họng và / hoặc đường hô hấp.

Các nguyên nhân tăng nguy cơ GERD Rối loạn khả năng làm sạch TQ LES bị rối loạn Thoát vị khe Thức ăn lưu thông qua dạ dày chậm Tăng áp lực trong ổ bụng Katzka DA, Di. Marino AJ. In: The esophagus, second edition, Castell DO (editor). Little, Brown & Company, Boston, USA. 1995: 443– 53

Sự phổ biến BTNDD-TQ ở các vùng trên thế giới

2. CHẨN ĐOÁN GERD

Các phương pháp chẩn đoán GERD L M SÀNG Ợ nóng X-quang CÁC THỬ NGHIỆM Ợ trớ NS Đo p. H Các XN Xạ hình PPI test ĐAL ĐTK Berstein test ĐDM SA Gyawali CP. the Lyon Consensus. Gut 2018 Fock K. M. Asia-Pacific consensus. Gut 2017 Iwakiri K. Japanese guideline. Gastroenterol 2016

GUIDELINES CHẨN ĐOÁN GERD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cơ sở chẩn đoán: ợ nóng, ợ trớ Đau ngực do trào ngược cần được chẩn đoán loại trừ X-quang: không được khuyến cáo Nội soi: khi có T/C báo động và nguy cơ B/C Biopsy: thường quy không được khuyến cáo Manometry: khuyến cáo trước PT p. H metry: Chỉ định trước điều trị nội soi hoặc PT với NERD HP: Không cần sàng lọc HP, diệt HP trong điều trị GERD Philip O. Katz et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Refl ux Disease Am J Gastroenterol 2013; 108: 308 – 328

Biểu hiện lâm sàng BTNDD-TQ Hội chứng triệu chứng cơ năng Hội chứng với tổn thương thực quản 1. Hội chứng trào ngược điển hình 2. Hội chứng đau ngực do TN 1. VTQ do TN 2. Xuất huyết 3. Loét, chít hẹp 4. Barrett 5. UTBMT TQ Hội chứng ngoài TQ Xác định có liên quan đến TNDD-TQ 1. Ho do TN 2. Viêm thanh quản do TN 3. Hen do TN 4. Mòn răng do TN Nghi ngờ có liên quan đến TNDD-TQ 1. Viêm họng 2. Viêm xoang 3. Xơ hóa phổi 4. Viêm tai giữa tái phát nhiều lần Nimish Vakil et al. The American Journal of Gastroenterology 101, 1900 -1920, 2006

Bảng GERD - Q Độ nhạy: 64, 6% Độ đặc hiệu: 71, 4% Jones R et al.

Nội soi phân loại GERD • Có tổn thương niêm mạc (Erosive Reflux Disease –ERD) <50% • Không có tổn thương trên niêm mạc (Nonerosive Reflux Disease- NERD) ✓ Phương Tây: 50 - 70% ✓ Mỹ: >50% ✓ Trung quốc 60 -90% ✓ Ấn độ: 65% Chen CL. Gastroenterology Research and Practice 2013

Nội soi phân loại viêm TQ Hệ thống phân loại viêm TQ - Los Angeles 1999 LA độ A LA độ B 1 tổn thươngđơn độc 5 mm chiều dài 1 tổn thương đơn độc >5 mm chiều dài LA độ C LA độ D 1 tổn thương nối liền đỉnh của các nếp niêm mạc nhưng >75% chu vi thực quản 1 tổn thương nối liền đỉnh của các nếp niêm mạc nhưng <75% chu vi thực quản Loét, chít hẹp Thoát vị khe TQ Barrett

SCINTIGRAPHY Hình 3. 1. Hình ảnh XHDD-TQ. Bệnh nhân có nhiều đợt trào ngược được máy ghi lại trong mỗi 60 giây trên xa đồ

3. ĐIỀU TRỊ GERD

Nguyên tắc điều trị Nguyên tắc cơ bản của điều trị GERD là can thiệp lối sống và giảm acid trong lòng thực quản bằng cách trung hòa acid tại chỗ hoặc ức chế tiết acid dạ dày, tăng tống xuất dạ dày; hoặc nội soi/ phẫu thuật chống trào ngược. (WGO 2017) 20 J Clin Gastroenterol �� Volume 51, Number 6, July 2017

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2017 • ĐT GERD chủ yếu bao gồm – Thay đổi lối sống – PPIs 8 -12 tuần, 1 lần/ngày 2 lần/ngày 8 -12 tuần nếu chưa cải thiện, chú ý GERD kháng trị + Sau 8 -12 tuần: Ngưng PPIs hay ĐT duy trì liều thấp nhất + Tiếp tục PPI: còn triệu chứng, hẹp TQ, Barrett TQ – Kết hợp prokinetic – Chẩn đoán và tiệt trừ H. pylori – Điều trị biến chứng – Điều trị nội soi – Điều trị PT

Hiệu quả của PPI trong điều trị GERD

Lựa chọn PPI • Giảm triệu chứng nhanh • Tác dụng kéo dài • Dùng ít lần • Ít tác dụng phụ • Giá thành thấp • Sẵn có trên thị trường

Cơ chế hoạt động Uống PPI đường uống Hấp thụ bởi ruột Máu tuần hoàn H+ H+, K+ (- Protonation - SH ) Sulphenamide ATPase (Proton K+ Tiểu quản bài tiết Pump) Ức chế Tế bào thành Dạ dày (Tế bào thành) Proton hóa trong môi trường acid Chuyển thành sulphenamide Phản ứng với nhóm SH của gốc cysteines của H+, K+ - ATPase Ức chế H+, K+ - ATPase

Pariet® có thể hoạt hoá với tỷ lệ cao hơn các PPI khác *p. Ka: giá trị p. H, PPI hoạt hoá 50% **In vitro study

Với p. Ka cao ~5. 0 Pariet® có thể được hoạt hoá và ức chế bơm proton tốt hơn các PPI khác ngay cả trong môi trường acid yếu (p. H 5)

Pathology GERD PPI và sự khác biệt của Rabeprazole Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, crossover wash out 14 -28 ngày, trên 18 BN khoẻ mạnh H. p (-) không dùng các thuốc có liên quan acid dịch vị trong 28 ngày. BN nghiên cứu được theo dõi p. H 24 h. p. H dạ dày trung bình trong 24 h, ban ngày và ban đêm đầu tiên của nhóm BN Pariet cao hơn đáng kể so với các PPI khác. Tương tự, thời gian p. H>4 dài hơn ở nhóm BN sd Pariet

Pariet® cải thiện triệu chứng ợ nóng ban ngày và ợ trớ tốt hơn esomeprazole

Pariet® hiệu quả hơn pantoprazole trong việc kiểm soát p. H dạ dày ở BN GERD có ợ nóng ban đêm

Pariet® hiệu quả hơn omeprazole trong việc kiểm soát ợ nóng ở BN GERD có viêm TQ

Chiến lược PPI điều trị GERD - Điều trị thành công - Liều thấp nhất Duy trì hàng ngày Từng đợt Theo yêu cầu

Pariet 10 mg kiểm soát acid nhanh hơn Lanso, Ome trong những ngày đầu tiên điều trị p. H > 3 time (%) PPI và sự khác biệt của Rabeprazole 24 hours p. H monitoring, extensive metabolisers, cross-over study 8 H. Pylori - negative extensive (N = 4) or intermediate (N = 4) metabolisers *P < 0. 01 vs baseline data * * * * Saitoh T et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1811 - 1817

Pathol GERD ogy H. p CV NSAID Eisai Pariet® điều trị theo nhu cầu: số ngày cần dùng thuốc chiếm tỷ lệ thấp Days when Pariet 10® was taken 26% (13) 1 in 4 Days

Tính an toàn và tỷ lệ tuân thủ cao Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hay thời gian dùng thuốc (FDA approve) có thể dùng bất cứ thời điểm nào trong ngày Viên thuốc kích thước nhỏ dễ nuốt, tăng tính tuân trị

Điều trị nội soi

Điều trị PT

Điều trị PT

4. GERD KHÁNG TRỊ

GERD KHÁNG TRỊ § Đồng thuận Châu Á - TBD 2016: § Triệu chứng GERD dai dẳng, gây khó chịu không đáp ứng tối thiểu 8 tuần với liều chuẩn PPI có thể được gọi là GERD kháng trị § Điều trị: chuyển PPI khác, kết hợp prokinetic hoặc anti H 2, tăng liều PPI gấp đôi, Fock KM, et al. Gut 2016; 65: 1402– 1415 42

Japan Guideline GERD 2016 44

TÓM LẠI • • • Bệnh thường gặp Ngày càng tăng ở châu Á, Việt Nam Liên quan đến nhiều chuyên ngành Có nhiều phương pháp chẩn đoán PPI kết hợp prokinetic có tác dụng tốt GERD kháng trị: ợ nóng chức năng, tăng nhạy cảm thực quản

Pariet® (Rabeprazole) Thuốc ức chế bơm proton thế hệ II 1. p. Ka cao kiểm soát acid và cải thiện triệu chứng nhanh hơn 2. Kiểm soát acid cao chuyển hoá ít lệ thuộc CYP 2 C 19 đảm bảo hiệu quả kiểm soát acid ổn định và tỉ lệ lành loét cao 3. Kiểm soát tốt ợ nóng ban đêm 4. Kiểm soát tốt triệu chứng ngay cả trong phác đồ điều trị duy trì theo nhu cầu 5. Tuân thủ cao