CP NHT V CHN ON IU TR VIM

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DD-TT CÓ NHIỄM Helicobacter VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BSCKII LÊ KIM SANG KHOA NỘI TIÊU HÓA BVCC TRƯNG VƯƠNG pylori

§ Vai troø cuûa vi truøng. ü 1982 Warren vaø Marshall ñaõ tìm ra Campylobacter Pylori (H. Pylori ) ü Tyû leä loét DD-TT nhieãm H. P cao 80 -85% «No H. P – No Gastritis – No Ulcer»

HAI TRAÏNG THAÙI TOÀN TAÏI CUÛA H. PYLORI Daïng xoaén khuaån Daïng caàu khuaån

Là nguyên nhân quan trọng gây ra một số bệnh ở dạ dày § Loét dạ dày-tá tràng § Viêm dạ dày cấp hoặc mạn § Ung thư dạ dày

Noäi soi : laø PP chaån ñoaùn chính üXaùc ñònh ñöôïc nhöõng tröôøng hôïp loeùt dd-tt maø XQ coøn nghi ngôø. üKích thöôùc oå loeùt quaù nhoû hoaëc quaù noâng maø XQ khoâng nhaän bieát ñöôïc. üXaùc ñònh hoaëc loaïi tröø oå loeùt coù nguoàn goác aùc tính hoaëc ñang chaûy maùu tieán trieån

Caùc PP chaån ñoaùn nhiễm H. P 1. Clo-test (Rapid Urease test) 2. Moâ hoïc (Histological test) 3. Test hôi thôû (Breath Test) 4. Caáy tìm vi truøng (Culture) 5. Huyeát thanh chaån ñoaùn (Sero. Diag) 6. Khaùng theå / nöôùc tieåu. 7. Khaùng nguyeân / phaân.

CHỈ ĐỊNH P. P. I § § § § RLTH chức năng. Loét DD-TT Viêm dạ dày thực quản trào ngược. Thực quản Barret. Viêm thực quản do BC ái toan. Phòng ngừa Viêm DD do Stress. U dạ dày & những trường hợp tăng tiết Acid #. HC Zollinger Ellison

Lựa chọn tối ưu trên bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu Clopidogrel The results suggest: that a metabolic drug–drug interaction exists between clopidogrel and omeprazole but not between clopidogrel and pantoprazole.

TƯƠNG TÁC THUỐC GIỮA CÁC P. P. I So sánh Pantoloc I. V và Esomeprazole p. H trung bình trong 24 h (80 mg bolus + 8 mg/hour) % Thời gian p. H > 6 % Tái xuất huyết Pantoprazole Esomeprazole 6. 3 (1) 5. 8 (2) 64% (1) 52% (2) 3. 7 % (3) 7. 7% (4) Chưa ghi nhận Clopidogrel (5), bất kỳ tương tác Diazepam, thuốc nào Phenytoin, Wafarin 1. Van Rensburg, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635 -2641 2. Rohss K, et(6) al. . . Intl J Clin Tương tác thuốc Pharm Ther 2007; 45, : 345 -54 3. Chahin NJ et al. Canadian Jornal of Gastrenterology 2006 Vol 20, Suppl A 4. Sung JJ, et al. Ann Intern Med 2009 150; 7: 455 -67 5. Plavix U. S approval label Reference ID: 3061125 6. Drug safety 2006; 29 (9): 769 -784

HIỆU QUẢ TÁC DỤNG CỦA P. P. I Hiệu quả của các PPI phụ thuộc vào vị trí gắn kết trên bơm proton Pantoprazole là PPI duy nhất có thụ thể gắn kết là cys 822

P. P. I (PANTOPRAZOLE) TRONG BỆNH SUY THẬN Nồng độ Pantoprazole. Na huyết thanh ( g/ml) An toàn trên bệnh nhân suy thận 2. 00 BN suy thận nặng* 1. 60 Người khỏe mạnh 1. 20 0. 80 0. 40 0 0 2 4 6 8 10 12 Thời gian (giờ) * Độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút Lins RL et al. Gastroenterology 1994; 106: A 126

Tổng quan về CYP 2 C 19 § Các enzyme này có những kiểu gen khác nhau, do đó có thể chia thành 3 nhóm kiểu hình khác nhau tương ứng: § Extensive Metabolizer (EMs: Men chuyển hóa mạnh). § Intermediate Metabolizer (IMs: Men chuyển hóa trung bình) § Poor Metabolizer (PMs: Men chuyển hóa kém) § PMs có tốc độ chuyển hóa kém nên làm cho thuốc có hiệu quả mạnh § EMs có tốc độ chuyển hóa mạnh nên thuốc có tác dụng kém.

Vai trò của CYP 2 C 19 đối với PPI § Tại sao đa dạng kiểu hình CYP 2 C 19 lại quan trọng đối với các thuốc PPI? § Hầu hết các PPI đều chuyển hóa chủ yếu thông qua con đường phụ thuộc CYP 2 C 19 § Những người có kiểu hình CYP 2 C 19 khác nhau sẽ có chuyển hóa PPI khác nhau § Chuyển hóa của PPI khác nhau sẽ có hiệu quả điều trị khác nhau và khả năng xãy ra tương tác thuốc Do đó: PPI nào có chuyển hóa ít phụ thuộc vào CYP 2 C 19 sẽ: - Cho hiệu quả điều trị ổn định - Ít tương tác thuốc

Use with Proton Pump Inhibitors (PPI): Omeprazole, a moderate CYP 2 C 19 inhibitor, reduces the pharmacological activity of PLAVIX. Avoid use of strong or moderate CYP 2 C 19 inhibitors with PLAVIX. Consider using another acid-reducing agent with less CYP 2 C 19 inhibitory activity, or alternative treatment strategies. Pantoprazole, a weak CYP 2 C 19 inhibitor, had less effect on the pharmacological activity of PLAVIX than omeprazole

III. ÑIEÀU TRÒ A. Cheá ñoä aên uoáng vaø nghæ ngôi : -Thöùc aên loûng , deã tieâu , ít môõ -Röôïu , thuoác laù , cafe laø nhöõng chaát kích thích maïnh coù theå laøm huûy nieâm maïc daï daøy. -Aspirin , Corticoid , Reserpin laø nhöõng thuoác gaây haïi ñeán nieâm maïc daï daøy

- Caàn coù cheá ñoä laøm vieäc thích hôïp. - Traùnh nhöõng kích xuùc quaù möùc coù theå gaây loeùt öùng xuaát. - Moät soá moân TDTT naëng caàn neân traùnh trong thôøi gian BN ñang leân côn ñau caáp

B. Cheá ñoä duøng thuoác : 1. Thuoác khaùng Acid : -Aluminum Hydroxide. -Aluminum Phosphate. -Magnesium Hydroxide. Phosphalugel , Maalox , Mylanta , döôùi caùc daïng nhö vieân, boät , gel § Gel vaø nöôùc : 15 -20 ml/laàn x 3 -6/ngaøy § Vieân : 1 -2 vieân/laàn x 3 -6/ngaøy

2. Thuoác khaùng tieát Cholin: üAtropine : 1/4 mg x 1 -2 oáng/ngaøy -Laøm ngheõn caùc thuï theå Acetylcholin. Gaây hieäu öùng Muscarin vaøo teá baøo thaønh laøm giaûm tieát acid. ü Pirenzepin - Ít taùc duïng phuï hôn Atropin, ñaây laø loaïi thuoác khaùng tieát Cholin choïn loïc.

3. Thuoác taêng Mucin : üSucralfat. üProstaglandin E 2 & E 1 (Misoprostol) -Kích thích baøi tieát chaát nhaày daï daøy -Kích thích baøi tieát Bicarbonat DD-TT -Duy trì hoaëc taêng löôïng maùu tôùi n/m DD -Duy trì n/m DD qua khueách taùn H+ trôû laïi -Kích thích söï hoài phuïc teá baøo n/m +Sucralfat 1 g x 3 -4 laàn/ngaøy +Prostaglandin 200 µg x 3 -4 laàn/ngaøy

4. Nhoùm choáng co thaét : ü Buscopan ü Nospa ü Spasmaverin. Coù taùc duïng laøm giaûm co thaét DD gaây taùc duïng giaûm ñau. Thuoác choáng chæ ñònh trong : heïp moân vò , xuaát huyeát tieâu hoaù , U xô TLT

5. Nhoùm ñoái khaùng thuï theå H-2 : § Theá heä 1: Cimetidin (Tagamet) Vieân 300 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg 400 mg x 2 laàn/ngaøy hoaëc 800 mg luùc nguû § Theá heä 2 : Ranitidin (Zantac) Vieân 150 mg, 300 mg 150 mg x 2 laàn/ngaøy hoaëc 300 mg luùc nguû

§ Theá heä 3 : Famotidin (Pepcid) Vieân 20 mg, 40 mg 20 mg x 2 laàn/ngaøy hoaëc 40 mg luùc nguû § Theá heä 4 : Nizatidin (Axid) Vieân 150 mg x 2 laàn hoaëc 300 mg luùc nguû -Famotidin vaø Nizatidin maïnh gaáp 8 laàn Ranitidin -Nhoùm khaùng thuï theå H-2 gaây nhieàu taùc duïng phuï nhö : ñau ñaàu, vuù to

6. Nhoùm ÖÙc cheá bôm Proton : ü Omeprazole (Losec) 20 mg, 40 mg ü Lansoprazole 30 mg ü Rabeprazole 20 mg ü Pantoprazole 40 mg ü Esomeprazole (Nexium)20 mg, 40 mg -Nhoùm PPI laø moät chaát öùc cheá ñaëc tröng H+ vaø K+ - ATPase gaây öùc cheá baøi tieát Acid keùo daøi

7. Nhoùm an thaàn vaø sinh toá : ü Valium, Seduxen, Diazepam 5 mg – 10 mg/ngaøy ü Meprobamate 0, 4 – 0, 8 g/ngaøy Coù theå keát hôïp vôùi sinh toá nhoùm B, A, C

8. Ñieàu trò phẫu thuaät : -Loeùt gaây xuaát huyeát tieâu hoaù nhieàu laàn ñieàu trò noäi soi thaát baïi. -Coù bieán chöùng heïp moân vò hoaëc thuûng. -Loeùt lôùn ñieàu trò noäi khoa ñaùp öùng keùm

C. Ñieàu trò nguyeân nhaân : - Helicobacter Pylori laø nguyeân nhaân chính gaây vieâm loeùt daï daøy taù traøng maõn. -Tyû leä nhieãm Helicobacter Pylori cao 80 -85%. -Nhieàu tieán boä trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò tieät tröø H. Pylori

ÑIEÀU TRÒ LOEÙT DD – TT NHIEÃM HELICOBACTER PYLORI

§ 5 công thức điều trị nhiễm H. Pylori ( Được FDA công nhận ) + PHÁC ĐỒ TRUYỀN THỐNG ( BMT ). - Bismuth Subsalicylate 262, 4 mg 2 viên x 4 lần / ngày - Metronidazole 250 mg 1 viên x 4 lần / ngày - Tetracycline Hydrochloride 500 mg 1 viên x 4 lần / ngày üThị trường với thương hiệu là Helidac. üThời gian điều trị 7 -10 ngày üTỷ lệ tiệt trừ H. Pylori 81, 8 – 92, 8%

+ PHÁC ĐỒ Prev. Pac ( Theo hội nghị đồng thuận Maastricht 2 -2000 ) - Lansoprazole ( Prevacid ) 30 mg 1 viên x 2 lần / ngày - Clarithromycin( Biaxin ) 500 mg 1 viên x 2 lần / ngày - Amoxicillin 500 mg 2 viên x 2 lần / ngày üThời gian điều trị 1 tuần. üTỷ lệ tiệt trừ H. Pylori 96, 9%

+PHÁC ĐỒ TRITEC (RBC) + AMOXICILLIN hoặc Clarithromycin - Ranitidine Bismuth Citrate ( RBC ) 400 mg 1 viên X 2 lần / ngày - Amoxicillin 500 mg 2 viên X 2 lần / ngày üThời gian điều trị 4 tuần. ü Tỷ lệ tiệt trừ H. Pylori 82 – 94%

+PHÁC ĐỒ BA THỨ THUỐC - Omeprazole (Pantoprazole/Esome) 20 mg 1 viên x 2 lần / ngày - Clarithromycin ( Biaxin )500 mg 1 viên x 2 lần / ngày - Amoxicillin 500 mg ( hoặc Metronidazole 250 mg ) 2 viên x 2 lần / ngày üThời gian điều trị 10 -14 ngày. üTỷ lệ tiệt trừ H. Pylori 86, 8 – 95%

+PHÁC ĐỒ BA THỨ THUỐC (tt) - Omeprazole (Panto/Esome) 20 mg 1 viên x 2 lần / ngày - Clarithromycin ( Biaxin )500 mg 1 viên x 2 lần / ngày - Tinidazole 500 mg 1 viên x 2 lần / ngày üThời gian điều trị 10 -14 ngày. üTỷ lệ tiệt trừ H. Pylori 86, 8 – 95%

Phác đồ cứu vãn ( Sử dụng vi trùng kháng thuốc ) § PPI ( Esomeprazole, Pantoprazole ) 40 mg 1 viên x 2 lần/ ngày § Amoxicilline 500 mg 2 viên x 2 lần/ ngày § Levofloxacin 250 mg 1 viên x 2 lần/ ngày ü Đối với VT kháng thuốc: Clarithromycin , Metronidazole

+PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỐN THỨ THUỐC ( Thường chỉ định cho người lớn ) - (Pantoprazole/Esome ) 20 mg X 2 lần / ngày - Tetracycline HCL 500 mg X 4 lần / ngày - Bismuth Subsalicylate 120 mg X 4 lần / ngày - Metronidazole 500 mg X 3 lần / ngày üThời gian điều trị 1 tuần. üTỷ lệ tiệt trừ H. Pylori 94, 8%

§ Theo dõi và đánh giá: - Cần đánh giá sự tiệt trừ H. Pylori sau 6 -8 tuần điều trị. - Đánh giá bằng Test Ure qua hơi thở hoặc tìm KN trong phân. - Nếu KQ nội soi ( GPB ) có nghi ngờ lọan sản cần tầm soát lại. - BN bị viêm teo DD và/ hoặc có lọan sản thì cần theo dõi nội soi sau 6 tháng. § Phòng ngừa: - Hiện vẫn chưa có biện pháp phòng ngừa nào được xác lập. - Tuy nhiên thường thấy tỷ lệ nhiễm. H. Pylori cao , tập trung vào những nơi có mật độ dân cư đông đúc, tình trạng KTXH thấp

VẤN ĐỀ ỨC CHẾ BÀI TIẾT ACID & VAI TRÒ CỦA PPI TRONG ĐIỀU TRỊ XHTH

§Myõ : 250. 000 - 300. 000 TH nhaäp vieän / naêm Wahid Wassef 1999 § Möùc ñoä töû vong laø 5 -10%. Loren Laine 2010 § Bieåu hieän LS-> vôùi caùc möùc ñoä chaûy maùu khaùc nhau. § Muïc tieâu ñieàu trò XHTH do loeùt DD-TT laø: ükieåm soaùt tình traïng XHTH ban ñaàu vaø üphoøng ngöøa taùi xuaát huyeát.

NGUYE N NHA N Thöôøng gaëp nhaát laø loeùt daï daøy taù traøng vaø daõn tónh maïch thöïc quaûn % Beänh lyù daï daøy taù traøng 55 Daõn vôõ TMTQ 14 U maïch 06 H/C Mallory Weiss 05 Böôùu 04 Xöôùt trôït 04 Toån thöông Dieulafoy 01 Khaùc 11

trong XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN FDA 10. Oct 2010 n With regard to the proton pump inhibitor (PPI) drug class, this recommendation applies only to omeprazole and not to all PPIs. Not all PPIs have the same inhibitory effect on the enzyme (CYP 2 C 19) that is crucial for conversion of Plavix into its active form. n. Pantoprazole may be an alternative PPI for consideration. It is a weak inhibitor of CYP 2 C 19 and has less effect on the pharmacological activity of Plavix than omeprazole.

Maëc duø coù nhieàu tieán boä trong : Xöû trí caáp cöùu Söï phaùt trieån cuûa caùc thuoác khaùng tieát Nhöõng kyõ thuaät chaån ñoaùn vaø ñieàu trò môùi Tyû leä töû vong coøn cao: beänh nhaân ñeán treã, nhu caàu maùu, beänh lyù ñi keøm, cao tuoåi….

NGUYE N TAÉC XÖÛ TRÍ CAÁP CÖÙU 1. Hoài söùc choáng soác. 2. Xaùc ñònh nguyeân nhaân xuaát huyeát. 3. Kieåm soaùt xuaát huyeát qua noäi soi. 4. P. P. I liều cao để phòng ngừa tái xuất huyết 5. Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại Lange. (2008) “Gastrointestinal Hemorrhage” 523 -26, Current medical diagnosis & treatment.

BẢNG PH N LOẠI MỨC ĐỘ MẤT MÁU THEO KINH ĐIỂN § Möùc ñoä Chæ tieâu Maïch quay(laàn/ p ) Nheï <100 Huyeát aùp toái ña 100 – 120 >100 Hoàng caàu(trieäu/ mm 3 ) > 3 trieäu Vöøa Naëng > 120 80 – 100 < 80 2 – 3 trieäu <2 trieäu Hb ( gam/ lít ) > 90 60 _ 90 <60 Hematocrit ( % ) > 30 20 – 30 < 20

PH N TẦNG NGUY CƠ : THANG ĐIỂM ROCKALL Tiêu chí Điểm 0 § Tuổi Bệnh đi kèm Tình trạng huyết động < 60 Không mạng 1 60 – 79 Bệnh kèm không nghiêm trọng ( tăng HA) M < 100 l/p M ≥ 100 HA max ≥ 100 HA ≥ 100 2 3 ≥ 80 Bệnh kèm đe dọa tính mức độ nặng ( suy tim ) HA thấp Chẩn đoán Rách tâm vị Tất cả Δ # NS bt và không thấy chảy máu Tổn thương XHTH mới Không / có đốm đen Bệnh lý ác tính ống TH trên Máu trong OTH F 1 a/b F II a/ b Rockall, Lacet 1996

TẦN SUẤT VÀ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT Lau JY et al. Endoscopy 1998; 30(6). 513 -8

XÖÛ TRÍ CAÁP CÖÙU KIỂM SOÁT XH BẰNG NỘI SOI Loeùt tieâu hoùa Nhieät ñoâng : ñieän ñoâng ñôn cöïc, ñaàu doø nhieät, laser v. . v Chích xô : polidocanol, epinephrine, coàn Clip+ Epinephrine

MỨC ĐỘ ỨC CHẾ ACID CẦN THIẾT BIẾN THIÊN TÙY THEO CHỈ ĐỊNH p. H dạ dày 4, 0 3, 5 Giảm xuất độ xuất huyết do stress 4, 5 Bất hoạt pepsin =5 6, 5 Hoạt động sinh lý Phòng ngừa bệnh niêm mạc liên quan stress 99, 9% trung hòa axít <5– 7 Thay đổi về đông máu và kết tập tiểu cầu 7 Có tiềm năng giảm xuất độ tái xuất huyết 8 Hủy pepsin Phòng ngừa tái xuất huyết do loét • Cơ sở lý luận cho mức độ ức chế axít dựa trên các nghiên cứu in vitro và động vật Adapted from Vorder Bruegge WF, et al, J Clin Gastroenterol, 1990; 12: S 35 -S 40,

trong XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Pantoprazole I. V kiểm soát p. H dạ dày trong suốt 72 giờ sau nội soi cầm máu Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 24, Issue 7, pages 1236– 1243, July 2009

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG PPI LIỀU CAO Điều trị kháng tiết: PPI liều 80 mg bolus tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 8 mg/giờ trong 72 giờ Chuyển uống 40 mg/ ngày Điều trị tiệt trừ H. pylori sau 72 giờ

Khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Việt Nam § Ưu tiên sử dụng PPI liều cao tiêm truyền (Esomeprazole, Pantoprazole, Omeprazole): 80 mg + 8 mg/h x 72 h. § Ức chế H 2: Hiện nay trên thế giới không còn khuyến cáo sử dụng, tuy nhiên trong trường hợp không có sẵn PPI thì tạm thời có thể sử dụng (Ranitidine 50 mg tiêm TMC, sau đó 6, 25 mg/h x 72 h hoặc 50 mg tiêm TMC 3 lần/24 h). 50

§ Hầu hết các thuốc PPI đều chuyển hóa qua CYP 2 C 19 § CYP 2 C 19 có thể có nhiều kiểu hình khác nhau (EM, IM, PM) Khả năng chuyển hóa PPI cũng khác nhau § Pantoprazole có chuyển hóa ít phụ thuộc CYP 2 C 19 Bất kể bệnh nhân có kiểu hình nào dù là PM, IM hay EM của CYP 2 C 19 đều có được sự ổn định trên: § Dược động học, § Dược lực học, § Hiệu quả lâm sàng, khi so sánh với các PPI khác

KẾT LUẬN § Viêm loét DD-TT có nhiễm HP là bệnh lý đường tiêu hóa thường gặp. § Cần nên xác định nguyên nhân và điều trị thích hợp. § Khi có biến chứng XHTH nội soi can thiệp. Nên kết hợp với PPI Liều cao để phòng ngừa tái xuất huyết. § Cần xem xét và lựa chọn các nhóm PPI thích hợp cho điều trị viêm loét DD_TT cũng như XHTH.

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP