CP NHT CHN ON V IU TR I

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Ở NGƯỜI CAO TUỔI

ĐỊNH NGHĨA Tăng đường máu mạn tính + RL chuyển hoá carbonhydrate, chất béo, protein do thiếu insulin ± kháng insulin Đái tháo đường = Diabetes mellitus

CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn WHO - 1998: - Hoặc ĐM TM lúc đói 7 mmol/l - Hoặc ĐM TM bất kỳ 11, 1 mmol/l kèm triệu chứng lâm sàng - Làm NPDNG: ĐM sau 2 h 11, 1 mmol/l - Hoặc Hb. A 1 c 6, 5% - Nếu không có triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm phải đảm bảo làm ít nhất 2 lần

Chẩn đoán 2. Các dạng “tiền ĐTĐ”: Giảm dung nạp Glucose: đường máu 2 h sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 7, 8 – 11, 1 mmol/l Tăng ĐM lúc đói: đường máu lúc đói ≥ 5, 6 mmol/l 3. Đường niệu không có giá trị chẩn đoán

Sàng lọc phát hiện sớm ĐTĐ 1. Kiểm tra đường huyết cho người có nguy cơ cao: ● Ít vận động Thừa cân, béo phì (BMI 23 kg/m 2*) ● Có người thân cận, thế hệ 1 bị ĐTĐ ● Phụ nữ sinh con nặng trên 4 kg và/hoặc bị ĐTĐ thai nghén ● Tăng huyết áp hoặc đang dùng thuốc hạ áp ● HDL-C < 0. 90 mmol/l và/hoặc triglyceride >2. 82 mmol/l ● Nữ bị buồng trứng đa nang ● Tăng đường máu lúc đói hoặc giảm dung nạp glucose ● Tiền sử mắc bệnh tim mạch

Sàng lọc phát hiện sớm ĐTĐ 2. Kiểm tra định kỳ mỗi 3 năm cho người trên 45 tuổi 3. Nếu KQ bình thường, kiểm tra định kỳ mỗi 3 năm hoặc nhanh hơn (tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ mới xuất hiện)

% chức năng bình thường Glucose (mg/d. L) DIỄN BIẾN CỦA ĐTĐ TÝP 1 300 250 200 150 100 50 Khởi phát ĐTĐ Chần đoán ĐTĐ ĐH đói (11. 1 mmol/L) (7. 0 mmol/L) Bắt đầu phá hủy tế bào Yếu tố di truyền Nguy cơ bị ĐTĐ típ 1 Insulin Số năm bị ĐTĐ

DIỄN BIẾN CỦA ĐTĐ TÝP 2 Glucose (mg/d. L) Chần đoán ĐTĐ ĐH sau ăn ĐH lúc đói (11. 1 mmol/L) % chức năng tế bào (7. 0 mmol/L) 250 200 150 100 50 0 Kháng insulin Nguy cơ bị ĐTĐ -10 -5 Mức insulin Suy tế bào 0 5 10 15 Số năm bị ĐTĐ © 2004 International Diabetes Center. All rights reserved 20 25 30

Biến chứng của ĐTĐ typ 2 1. Biến chứng cấp tính - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Hôn mê nhiễm toan xeton - Hôn mê nhiễm toan lactic - Hôn mê hạ đường máu

Biến chứng của ĐTĐ typ 2 2. Biến chứng mạn tính - Biến chứng tim mạch - Biến chứng thận - Mắt - Bàn chân - Thần kinh - Nhiễm trùng

Biến chứng ĐTĐ typ 2 Biến chứng mắt: khám định kỳ 1 năm/1 lần Nếu có biến chứng: 3 -6 tháng/1 lần Thường xuyên hơn nếu biến chứng nặng Điều chỉnh bằng: kính thuốc, laser… Bàn chân: khám định kỳ, chăm sóc bàn chân

CÁC BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA ĐTĐ TÝP 2 Đột quị Bệnh VMạc Nguyên nhân gây mù hàng đầu 1, 2 Tỉ lệ bị đột quị và tử vong do bệnh tim mạch tăng 2 – 4 lần 5 Bệnh Tim mạch 8/10 BN ĐTĐ sẽ chết do bệnh tim mạch 6 Bệnh Thận Nguyên nhân hàng đầu gây suy thận GĐ cuối 3, 4 Bệnh Thần kinh Nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chân không do chấn thương. Ảnh hưởng đến 70% BN Có 50% các BN ĐTĐ týp 2 đã có ít nhất 1 biến chứng khi được chẩn đoán

CÁC BIẾN CHỨNG CÓ LIÊN QUAN CHẶT CHẼ VỚI ĐƯỜNG MÁU Bệnh võng mạc Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 DCCT 15 Bệnh thận 13 Nguy cơ 11 9 Bệnh thần kinh 7 5 Vi đạm niệu 3 1 6 7 8 9 10 Hb. A 1 c (%) 11 12

HBA 1 C GIẢM LÀM GIẢM NGUY CƠ BỊ CÁC BIẾN CHỨNG Hb. A 1 c 1% 14% 43% Cắt cụt chân hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên gây tử vong 37% Các BC vi mạch như bệnh thận hoặc mù 12% 21% Tử vong có liên quan đến ĐTĐ Nhồi máu cơ tim Đột quị Điều trị riêng đường máu là không đủ Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321: 405 -12.

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT 1. Kiểm soát ĐM 2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Điều trị các bệnh phối hợp 4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền tảng 5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc

ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT 1. Kiểm soát ĐM 2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Điều trị các bệnh phối hợp 4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền tảng 5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc

Phần tram BN có Hb. A 1 c đạt yêu cầu (%) 50% các BN ĐTĐ týp 2 có mức Hb. A 1 c cao KS kém 7. 5 % 60 50 KS được 6. 5– 7. 5% 40 KS tốt 6. 5% 30 20 10 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ISIS Therapy Monitor phases I–VI (ex-Avandia); Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 diabetes: Practical targets and treatment. 3 rd Edn. Hong Kong: Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2002.

QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ MỚI: ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP THUỐC SỚM CĐ ăn 1 thuốc uống 10 Nhiều thuốc uống Hb. A 1 c (%) Nhiều thuốc uống liều 9 Thuốc uống + insulin 1 mũi Thuốc uống + insulin tiêm nhiều mũi/ngày 8 7 6 Thời gian bị ĐTĐ

Vai trò của ĐM đói và ĐM sau ăn đối với Hb. A 1 c ở ĐTĐ 2 Mục tiêu hạ ĐM đói <7. 3% Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881 -885, 2003.

Các khiếm khuyết sinh lý bệnh chính trong bệnh ĐTĐ típ 2 Rối loạn chức năng tế bào beta Glucagon (tế bào α) GLP-1, DPP IV Tụy αGI, Met Sản xuất glucose tại gan Insulin (tế bào β) Insulin, SU, Meglitinide, repaglitinide Tăng đường huyết Gan Met, TZD Đề kháng Insulin Hấp thu glucose Cơ Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. In: Kahn CR et al, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14 th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 145– 168; Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004; 36: 775– 781; Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995; 18: 247– 254. Mô mỡ 5

Sulfonylureas (+) Khởi đầu tác dụng nhanh Dung nạp tốt (-) Tăng cân Hạ đường huyết

Các nhóm SU Glibenclamide (Daonil 1. 25/5 mg, Maninil 5 mg, Glibenhexal 3. 5 mg) 1. 25 – 15 mg, Chia 2 3 lần/ngày Glyburide (Diabeta 1. 25/2. 5/5 mg) 1. 25 20 mg, 1 2 lần 24 h Glypizide (Glucotrol 5/10 mg) 2. 5 40 mg, 1 2 lần 6 12 h Glyclazide (Diamicron, Predian 80 mg), MR 80 120 mg, chia 2 3 lần 30 120 mg, 1 lần 1 8 mg, 1 lần 24 h Glimepiride (Amaryl 1/2/4 mg)

Nhóm không phải sulfonylure Meglitinide Nateglitinide Liều 0. 5 mg x 3 lần/ngày Liều tối đa 16 mg

Nhóm Biguanide (Metformin) (+) Ức chế sx glucose tại gan, tăng nhạy cảm insulin ở mô ngoại vi Không gậy hạ đường huyết Điều trị thừa cân, béo phì (-) tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, đầy hơi, tiêu chảy Liều: Glucophage, Siofor, 500 -2000 mg/ngày, ngay sau ăn

Nhóm alpha glucosidase inhibitor Acarbose (Glucobay 50/100 mg) 50 -200 mg x 3 lần/ngày Voglibose (Basen 0. 2/0. 3 mg) x 3 lần/ngày Phối hợp với các thuốc khác, uống ngay trong bữa ăn Tác dụng phụ: đầy bụng, tiêu chảy

Nhóm Thiazolidinediones (TZD) Pioglitazone viên 15 mg, 15 -45 mg/ngày Tăng nhạy cảm insulin ở mô bằng cách hoạt hóa PPAR

TZD Glitazones (Pioglitazone) (+) Không bị hạ đường huyết Có thể bảo tồn tế bào beta Hiệu quả cao trên vài cá nhân (-) Tăng lượng dịch và mỡ dưới da Giảm nồng độ hemoglobin Tăng nguy cơ gãy xương ngoại vi ở phụ nữ Nguy cơ suy tim nặng hơn Nên XN men gan định kỳ 2 tháng

Nhóm GLP-1 Đồng vận GLP- 1 (Glucagon- like peptid): exenatid (Biệt dược Byetta® : bút tiêm 250 mcg/m. L) - TDD 5 mcg x 2 lần/ngày trước bữa sáng và tối 1 giờ (khoảng cách giữa 2 lần tiêm ít nhất là 6 giờ). Tăng liều lên 10 mcg/lần sau khoảng 1 tháng nếu cần.

Nhóm ức chế DPP-4 Ức chế dipeptidyl peptidase- 4 (DPP-4) Sitagliptin (Januvia®): viên nén 25 mg, 50 mg, 100 mg. Liều thường dùng 100 mg/lần/ngày, giảm liều ở bệnh nhân suy thận Vildagliptin (Galvus®): viên nén 50 mg. Liều thường dùng 100 mg/lần/ngày Saxagliptin (Onglyza) Linagliptin (Trajenta) Nhóm ức chế DPP-4 ít tác dụng phụ nhưng giá khá cao.

Insulin: (+) Khởi đầu tác dụng nhanh Không giới hạn liều lượng (-) Nguy cơ hạ đường huyết Tăng cân

Chỉ định điều trị bằng insulin BN ĐTĐ có BC cấp tính nặng như hôn mê nhiễm toan xeton hoặc hôn mê tăng ALTT BN ĐTĐ phụ thuộc insulin (ĐTĐ typ 1) BN ĐTĐ type 2 khi có nhiễm khuẩn nặng, cần phải phẫu thuật, suy gan thận nặng và các rối loạn CH khác BN ĐTĐ type 2 khi điều trị bằng chế độ ăn, luyện tập và thuốc viên hạ ĐH nhưng thất bại

INSULIN Loại insulin Th. g bắt đầu tác dụng Rất nhanh (Lispro) 15’ Th. g tác dụng tối đa dụng 30 -90’ 2 -5 h Nhanh (Actrapid) 25 -30’ 1 -2 h 5 -6 h Bán chậm (NPH, lente) Chậm (Ultralente) 60 -90’ 4 -6 h 10 -20 h 3 -4 h 8 -24 h 24 -48 h Glargin Mixtard 20/80, 30/70 1 h 25 -30’ Tùy loại 24 h 10 -20 h

ĐIỀU TRỊ INSULIN CHO BN ĐTĐ TÝP 2 ªKhắc ªMỗi phục cả thiếu hụt và kháng insulin. năm có 5% các BN ĐTĐ týp 2 cần tiêm insulin. ªĐiều trị insulin ngay từ khi được chẩn đoán: - Đường máu lúc đói > 16, 7 mmol/l, - Đường máu bất kỳ > 19, 4 mmol/l, - Hb. A 1 C > 11%. ªDùng liều khởi đầu thận trọng, chỉnh liều dựa trên kết quả thử ĐM. ªCó thể điều trị insulin hoàn toàn hoặc phối hợp insulin + thuốc uống

Lưu ý khi chỉ định điều trị bằng insulin cho NCT Tiêm Insulin đòi hỏi bệnh nhân hoặc người chăm sóc phải đảm bảo thị lực, khả năng hoạt động và độ tỉnh táo BN và người chăm sóc cần được huấn luyện và tư vấn về cách tự theo dõi đường máu.

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BN ĐTĐ TÝP 2: Bắt đầu phác đồ sinh lý : 0 - 0 - G Khởi đầu 0. 1 U/kg bedtime, tăng liều 2 – 4 U/ mỗi 3 -4 ngày cho đến khi đạt mục tiêu ĐH đói hay đến liều 0. 4 U/kg. Insulin máu (m. U/L) 50 Glargine 40 30 20 Đo ĐM 10 Glargine 0 0 2 4 6 8 10 12 Giờ 14 16 18 20 22 24

Bước tiếp theo: 0 - RA – G hoặc 0 – Mixt/Latard Thêm 0. 1 U/kg RA trước bữa ăn nhiều nhất , tăng liều cho đến khi mục tiêu đường huyết trước ăn đạt được hay đến liều RA 0. 2 U/kg RA Glargine Insulin máu (m. U/L) 50 40 30 20 Đo ĐM 10 RA Đo ĐM Glargine 0 0 2 4 6 8 10 12 Giờ 14 16 18 20 22 24

Phác đồ 2 mũi insulin Premix analogue insulin Insulin effect analogue Premix (Novomix) B B: breakfast, L: lunch, D: dinner, HS: bedtime ADA 2007; Goei 2009 L D HS B

Phác đồ 2 mũi Human insulin Regular Insulin effect NPH B B: breakfast, L: lunch, D: dinner, HS: bedtime ADA 2007 L D HS B

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2 - BN béo hoặc thừa cân: Ưu tiên metformin - BN không béo: Ưu tiên sulfonylurea - BN có tăng ĐM sau ăn: Ưu tiên glucosidase inhibitor - BN có suy thận, suy gan, NK cấp, NMCT, TBMN…: Bắt buộc điều trị insulin

Cân nhắc điều trị ĐTĐ ở NCT Tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc do thay đổi hoạt tính thuốc ở NCT (ví dụ: giảm chức năng thận) và thay đổi dược động học (tăng tính nhạy cảm với một số thuốc) Nguy cơ cao bị hạ đường huyết, cần giảm liều và chú ý chức năng gan thận khi cho thuốc, giảm tác dụng phụ.

Lưu đồ hướng dẫn IDF 2013

ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT 1. Kiểm soát ĐM 2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Điều trị các bệnh phối hợp 4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền tảng 5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc

Kiểm soát huyết áp Mục tiêu: HA <140/90 mm. Hg Thuốc ưu tiên: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT 1 Thận trọng khi dùng nhóm chẹn beta

Kiểm soát lipid máu ATP III update (2004): LDL C môc tiªu lµ < 2, 6 mmol/l (100 mg/dl) §èi víi nhãm nguy c¬ rÊt cao: LDL C môc tiªu lµ < 1, 8 mmol/l (70 mg/dl)

Nhãm nguy c¬ rÊt cao: BÖnh nh©n cã héi chøng m¹ch vµnh cÊp BÖnh nh©n tiÓu ® êng cã bÖnh tim m¹ch BÖnh nh©n cã nhiÒu yÕu tè nguy c¬ kÕt hîp thªm bÖnh tim m¹ch hoÆc héi chøng chuyÓn hãa

T¸c dông cña statin - Gi¶m LDL C - Phôc håi chøc n¨ng néi m¹c - Gi¶m ph¶n øng viªm - æn ®Þnh m¶ng x¬ v÷a

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác Khám Mắt - Lần đầu, hàng năm - 3 -6 tháng nếu có giảm thị lực Thận - Urine protein: creatinin hoặc urine albumin: creatinin - Nếu ACR > 2. 5 mg/mmol (nam) hoặc > 3. 5 mg/mmol (nữ) thì định lượng lại sau 4 tháng Khám chân Hàng tháng, giáo dục cách tự theo dõi Thần kinh

ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT 1. Kiểm soát ĐM 2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Điều trị các bệnh phối hợp 4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền tảng 5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc

Đặc điểm bệnh lý NCT thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Trung bình 3 bệnh/người Triệu chứng không điển hình Tương tác thuốc

ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT 1. Kiểm soát ĐM 2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Điều trị các bệnh phối hợp 4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền tảng 5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc

CHẾ ĐỘ ĂN Đa dạng hóa thức ăn, bảo đảm đủ các thành phần: Chất đạm Chất bột đường, ngũ cốc Chất béo Vi chất Vitamin, Khoáng chất

CHẾ ĐỘ ĂN Xây dựng chế độ ăn phù hợp với văn hóa, sở thích và khả năng của bệnh nhân Giảm cân = Kiểm soát đường máu tốt hơn Rào cản: khó thay đổi thói quen ăn uống; thay đổi vị giác, khó khăn trong nhai, nuốt; giá thành Các thói quen ăn uống không tốt do điều kiện kinh tế khó khăn và khả năng đi chợ giảm.

CHẾ ĐỘ ĂN Tuân thủ chế độ ăn mang lại nhiều lợi ích cho NCT mắc ĐTĐ. Mục tiêu của dinh dưỡng điều trị: đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng; kiểm soát đường máu, huyết áp, lipid máu càng bình thường càng tốt. Nhân viên y tế giúp bệnh nhân xây dựng thực đơn, chọn thức ăn phù hợp.

CHẾ ĐỘ ĂN Khi không đạt được nhu cầu năng lượng cần: Ăn nhiều bữa nhỏ Tăng thêm lượng thức ăn giàu năng lượng Thay đổi món ăn Bổ sung thêm sữa giữa các bữa

Khuyến cáo dinh dưỡng cho người đái tháo đường Tỉ lệ các thành phần (%) Năm Glucid Trước 1921 Protein Chất béo Đói ăn 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 <60 12 -20 <30 2004 45 -65* 10 -20 20 -35† * Based on individual assessment and treatment goals † <10% saturated fat American Diabetes Association

Khuyến cáo dinh dưỡng cho người trưởng thành mắc ĐTĐ Carbohydrate: 45 -65% Chất xơ: tối thiểu 20 g/1000 kcal Chất béo: 20 -35% Protein: 10 -20% (0. 8 g/kg/ngày) Muối: < 3000 mg/ngày Vitamin và khoáng chất: Không cần uống bổ sung nếu chế độ ăn cân đối Uống đủ nước

Nhãn thức ăn Màu đỏ: ăn ít TA giàu chất béo Đường, carbonhydrat GI cao, Ít xơ Màu vàng: ăn vừa GI cao Ít xơ Màu xanh: tốt, ăn nhiều GI thấp Nhiều xơ, Ít béo Kapur K et al 2004

Dinh dưỡng Bệnh nhân cần hiểu họ nên giảm hoặc không ăn uống Sữa đặc có đường, sữa đậu nành ngọt , chè Đồ ngọt, kẹo, socola Soda Lượng nước trái cây lớn Không thêm đường hoặc quá nhiều sữa đặc vào café hay trà Uống rượu. Có sẵn tờ rơi để cung cấp cho BN

Hướng dẫn luyện tập - Chọn môn thích hợp (đạp xe, đi bộ, khiêu vũ…) - Tập tăng dần cường độ - Duy trì thường xuyên - Thử đường máu, đo huyết áp trước khi luyện tập - Có đồ ăn phòng hạ đường máu khi tập

Dinh dưỡng và tập thể dục Dinh dưỡng tốt giúp giảm cân, có thể làm giảm lượng đường TB 2 mmol/L Tập thể dục (đi bộ 150 ph/tuần) có thể giảm lượng đường TB 1 mmol/L Chế độ ăn và tập thể dục cũng giúp việc điều trị. Tăng huyết áp Tăng lipit máu

ĐIỀU TRỊ ĐÁI ĐTĐ TÝP 2 Ở NCT 1. Kiểm soát ĐM 2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Điều trị các bệnh phối hợp 4. Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện là nền tảng 5. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc

Giáo dục sức khỏe cho BN và người chăm sóc Khái niệm về bệnh ĐTĐ Tư vấn dinh dưỡng, luyện tập, bỏ thuốc, rượu Cách sử dụng thuốc Cách phát hiện và xử trí khi bị tăng hay hạ đường máu Mục tiêu điều trị Kế hoạch khám, tư vấn và liên hệ với bác sỹ

Các khó khăn thường gặp khi tư vấn cho NCT BN khó hiểu các danh từ, thuật ngữ y học 1/3 bệnh nhân trên 65 tuổi có giảm thính lực 20% BN không đọc được font chữ bình thường Sa sút trí tuệ, hay quên Khó nhớ nhiều thông tin một lúc

Tư vấn cho BN ĐTĐ cao tuổi cần: Thông tin rõ ràng, dễ hiểu Nói chậm, to, rõ Hướng dẫn cụ thể Có tài liệu hướng dẫn phát kèm Hình ảnh rõ, dễ làm theo Buổi tư vấn nên có kèm người chăm sóc BN Dành thời gian cho BN đặt câu hỏi

CÁC MỤC TIÊU KIỂM SOÁT Thông số Mục tiêu Hb. A 1 c Huyết áp Cholesterol TP LDL-cholesterol HDL-cholesterol Triglycerides Tỉ số Alb: Creatinine niệu 7, 0% 140/90 mm Hg 4. 5 mmol/L 2. 6 mmol/L hoặc 1. 8 1. 0 mmol/L 2. 3 mmol/L 2. 5 mg/mmol – nam 3. 5 mg/mmol – nữ 150 phút/tuần Tập luyện Điều trị ĐTĐ týp 2 không chỉ là kiểm sóat đường máu đơn thuần

KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU Hội ĐTĐ Mỹ (ADA) (ADA, 2006. ) Kiểm soát ĐM là nền tảng của điều trị ĐTĐ. Hb. A 1 c (A 1 c) mục tiêu cho các BN ĐTĐ nói chung là <7% Mục tiêu điều trị: Hb. A 1 c càng gần bình thường càng tốt mà không bị hạ ĐM. Hội các nhà Nội tiết Lâm sàng Mỹ (AACE - 2002) Hb. A 1 c 6. 5% Đo ĐM thường xuyên sẽ làm giảm nguy cơ bị hạ ĐM

Cá thể hóa mục tiêu điều trị

Nguyên tắc điều trị ĐTĐ ở NCT khỏe mạnh, hoạt bát nên được điều trị như khuyến cáo chung NCT có nhiều bệnh lý, tiên lượng không tốt nên giảm bớt mục tiêu điều trị Tránh nguy cơ tăng đường máu cấp cho mọi bệnh nhân cao tuổi

Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch phù hợp với tiên lượng sống và tình trạng sức khỏe của từng người bệnh. Điều trị tăng huyết áp phối hợp. Điều trị rối loạn lipid máu và thêm aspirin tùy thuộc vào tiên lượng sống của từng bệnh nhân.

Cân nhắc Tiên lượng sống của bệnh nhân Mức độ, khả năng tuân thủ điều trị Các dịch vụ chăm sóc hiện có Vấn đề tài chính Các bệnh phối hợp Mức độ phức tạp của phác đồ điều trị

Mục tiêu điều trị Sức khỏe Tiên lượng sống AIC Goal FG or Bedtime Preprandial Prepranial G Glucose G (mg/d. L) BP (mm. Hg) Khỏe mạnh Dài <7. 5% 90 -130 90 -150 <140/80 Phức tạp, khá nặng Trung bình <8. 0% 90 -150 100 -180 <140/80 Nặng, nhiều Ngắn, hạn bệnh lý chế <8. 5% 100 -180 110 -200 <150/90

CÁC NGUYÊN NH N CỦA KIỂM SÓAT ĐƯỜNG MÁU KÉM - Suy tế bào beta nặng lên - Tuân thủ kém chế độ ăn và tập luyện - Liều thuốc hạ ĐM chưa đủ - Không dùng thuốc đều đặn - Kháng insulin nặng hơn: Nhiễm trùng, RL lipid máu… - Các stress về tâm lý, tinh thần - Bị các bệnh khác kèm theo - Điều trị corticoid

HẠ ĐƯỜNG MÁU VẪN LÀ 1 GÁNH NẶNG CỦA ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HẠ ĐƯỜNG MÁU: - là 1 cản trở trong kiểm sóat chặt ĐM (Report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia, 2005, Cryer et al. , 2003) - Là 1 nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những BN ĐTĐ lớn tuổi (Kennedy et al. , 2002) - Người già có nguy cơ cao bị hôn mê do hạ ĐM (Benami et al. , 1999) - Các triệu chứng thần kinh tự động của hạ ĐM ở người già bị suy giảm (Meneilly et al. , 1994)

NGUYÊN NH N G Y HẠ ĐM Nguyên nhân Thuốc: Quá liều Insulin, thuốc S. U Hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài của Insulin Không liều Insulin sau tạm thời Nguyên nhân thuận lợi: Không tuân thủ hoặc không được giáo dục đầy đủ Cố gắng kiểm soát đường máu ở mức bình thường Bị bệnh ĐTĐ đã lâu Sai lầm chế độ ăn Hạ đường máu không có triệu chứng Hoạt động thể lực . Có cơn hạ đường máu nặng trước đó. Uống rượu Suy thận, suy gan uống rượu. . . Giảm chức năng hệ TK tự động Điều trị đồng thời thuốc có khả năng Rối loạn nhận thức gây hạ đường máu

Các triệu chứng của hạ đường máu ĐM < 3, 3 mmol/l ớm s iệu h u i ẹ Dấ Đó u nh c ự ầ i n g đ ô lê ồ h g n u g a n m trốn Đ ặ N Vã h ợ ng n o s ặ á Đ L un gn n R hứ n c ệu n lộ ó i r h t Lẫ kh c í c h i t Cá Nó Kích Hô ê m n v ử T g n o Nếu có thể, nên đo đường máu trước khi điều trị

ĐIỀU TRỊ HẠ ĐƯỜNG MÁU TRONG BỆNH VIỆN 1. Nhẹ, BN còn tỉnh: - Cho ăn 15 – 20 g Glucose - Uống nước đường, sữa 2. Nặng, BN lơ mơ hoặc hôn mê, không thể ăn uống được: - Tiêm TM Glucose 30 – 50% 50 ml - Tiêm bắp Glucagon - Nếu BN chưa tỉnh: Tiêm nhắc lại Glucose 30 – 50% - Truyền Glucose 5% duy trì: Hạ ĐM do SU, BN suy thận, BN suy kiệt… - Đo lại ĐM sau mỗi 15 phút cho tới khi ĐM về bình thường ≥ 4 mmol/l. - Tìm nguyên nhân gây hạ ĐM để điều chỉnh

HIỆN TƯỢNG TRƯỚC BÌNH MINH Chiếm 50% số cơn hạ đường máu í Hay xảy ra ở BN điều trị insulin bán chậm, đặc biệt khi cố gắng kiểm soát đường máu í Hay xảy ra từ 1 - 3 h sáng í Triệu chứng: ác mộng, hay vã mồ hôi, co giật về đêm, đau đầu í Đường máu trước ăn sáng lại (phản ứng) Điều trị và phòng ngừa: í Tăng cường thử đường máu trước khi đi ngủ hoặc nửa đêm í Giảm liều insulin buổi tối hoặc bedtime í Đường máu trước khi đi ngủ < 6, 7 mmol/l ăn thêm í Giáo dục gia đình và bạn cùng phòng í

MỘT SỐ QUAN NIỆM SAI LẦM Đ êng niÖu ©m tÝnh = kiÓm so¸t ® êng m¸u tèt. Đ êng m¸u vÒ binh th êng lµ khái bÖnh Kh «ng quan t©m ®Õn ® êng m¸u sau an. - BN ®t® týp 2 cÇn tiªm insulin = bÖnh nÆng h¬n - ®t® týp 2 = ®t® kh «ng phô thuéc insulin.

Mô hình đơn giản tiếp cận BN cao tuổi Trường hợp lâm sàng: Nữ 85 tuổi được người nhà đưa đến khám vì choáng váng, mệt mỏi. Việc chăm sóc BN hằng ngày do con gái phụ trách (phụ ăn uống, tắm rửa. . . ) Lưng còng, cơ tứ chi teo HA: 105/60 mm. Hg Nhịp tim 55 lần/phút Tiền căn: Tăng huyết áp Đái tháo đường type 2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ Bệnh thận mạn

Cận lâm sàng • • Hgb: 10, 4 g/d. L • TSH: 2, 05 m. IU/L Hct: 31% • Điện giải đồ: Plt: 132 G/L ü Na + : 135 mmol/L Sinh hoá máu: ü K + : 3, 5 mmol/L ü Glucose: 154 mg/d. L (8, 5 ü Cl – : 100 mmol/L mmol/l) • Tổng phân tích nước tiểu: ü Hb. A 1 C: 8% Bạch cầu (-), protein (-) ü Creatinine: 1, 4 mg/d. L (124 μmol/l) ü GFR: 36 m. L/phút ü Albumin: 2, 9 g/d. L

Thuốc đang điều trị: Aspirin: 81 mg/ngày Metoprolol: 50 mg x 2/ngày Losartan: 50 mg x 2/ngày Furosemide: 40 mg/ngày Metformin: 500 mg x 2/ngày

Câu hỏi 1. Choáng và mệt mỏi có thể do nguyên nhân gì? 2. Nên điều chỉnh thuốc như thế nào?

- Than phiền: Choáng váng, mệt mỏi Vấn đề - Bệnh nền: THA, ĐTĐ 2, Bệnh thận mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ - Ưu tiên: Kiểm soát THA, ĐTĐ 2 Đa thuốc Lão hóa - 85 tuổi - Suy yếu chức năng cơ bản - Aspirin 81 mg Metoprolol 50 mg x 2 => giảm liều ? Losartan 100 mg => giảm liều ? Furosemide 40 mg => không dùng ? Metformin 500 mg x 2 Insulin ? DPP-4 ? PPI ?

Huyết áp kiểm soát tốt: 105/60 mm. Hg ?

Geriatrics guidelines of America 2013: If an older adult has DM: target blood pressure should be less than 140/90 mm. Hg if it is tolerated. (IA) Potential harm in lowering systolic blood pressure to less than 120 mm. Hg in older adults with type 2 DM. (1 B) Systolic blood pressure of less than 130 mm. Hg is not better CVD outcomes than blood pressure control between 130 and 140 mm. Hg. Recent evidence comparing classes of antihypertensive medications for persons with DM indicates that many, such as diuretics, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, Angiotensin-receptor blockers (ARBs) beta-blockers, and calcium channel blockers, have comparable effectiveness in reducing cardiovascular morbidity and mortality. 1. 2. Cooper-De. Hoff RM, Gong Y, Handberg EM et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with dia- betes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61– 68. Sleight P, Redon J, Verdecchia P et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009; 27: 1360– 1369.

BN này thuộc giai đoạn suy yếu chức năng cơ bản Điều trị theo giai đoạn suy yếu chức năng Mục tiêu HA ở BN cao tuổi suy yếu: (*) HA tâm thu : 130 – 140 mm. Hg, không dưới 120 mm. Hg (**) HA tâm trương: không dưới 60 mm. Hg (*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013. (**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013.

Choáng váng, HA 105/60 mm. Hg = > nghĩ do tụt HA => đo HA tư thế. Tụt HA => chu trình Creb => tăng acid lactic = > mệt mỏi Betabloker, furosemide gây mệt mỏi

Hb. A 1 C = 8% chưa kiểm soát tốt ?

Lưu đồ hướng dẫn IDF 2013

Nhóm Metformin An toàn, hiệu quả, chi phí thấp. Cần theo dõi e. GFR Thận trọng, sử dụng liều thấp khi GFR 30 -45 ml/phút/1, 73 m 2 Chống chỉ định khi GFR < 30 ml/phút/1, 73 m 2 Nhóm SU Hiệu quả, chi phí thấp, là lựa chọn hàng đầu khi Metformin có CCĐ hoặc không dung nạp thuốc SU lựa chọn loại ít gây hạ ĐH, ít gây tăng cân SU không ảnh hưởng đến cơ chế tiền thích nghi của tim và mạch máu

Nhóm ức chế DDP 4 Dung nạp tốt ở người cao tuổi Nguy cơ hạ ĐH thấp An toàn cho tim mạch Sử dụng an toàn cho người có suy chức năng thận Không có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa Dùng ngày 1 lần

(Compared w/ SUs)

Thuốc tiêm Những thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 nào phải chỉnh liều theo mức lọc cầu thận? Dose Reduction Insulin Liraglutide Dose Reduction Exenatide Linagliptin Sitagliptin Dose Reduction Thuốc uống Vildagliptin Dose Reduction Saxagliptin Dose Reduction Metformin Acarbose Dose Reduction Repaglinide Glimepiride Dose Reduction Gliclazide Pioglitazone >60 30 – 60 <30 Hemodialysis Giảm MLCT Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25(7): 2044– 2047 and respective EMEA Sm. PCs

ĐƯỜNG HUYẾT Mục tiêu: Hb. A 1 C 8 9 % Metformin: thận trọng sử dụng (bệnh thận mạn giai đoạn 3) + Nên giảm liều metformin hoặc ngưng + Nguy cơ hạ đường huyết có thể do BN cao tuổi ăn uống kém => chuyển DDP 4 Insulin: không dùng (nguy cơ hạ đường huyết)

Đề nghị CLS thêm: Điện tâm đồ NT pro. BNP Siêu âm tim Xquang phổi Siêu âm bụng (đánh giá kích thước thận) Microalbumin niệu Máu ẩn trong phân Hb. A 1 C, đường huyết, creatinin máu

Điều chỉnh thuốc Aspirin 81 mg Metoprolol 25 mg Losartan 50 mg Metformin 500 mg/ngày (? ) DPP-4 ðTuần sau tái khám lại

Xin cảm ơn !

Study myself DIABETE MELLITUS Hb. A 1 c là gì ? Tại sao phải định lượng Hb. A 1 c 3 tháng / 1 lần Bình thường trong hồng cầu ở máu có chất vận chuyển oxy gọi là hemoglobin (Hb), chất này có đặc tính kết hợp tự nhiên với đường glucose một cách bền vững, khi đó gọi là Hb. A 1 c. Nồng độ Hb. A 1 c tỷ lệ thuận với nồng độ đường glucose trong máu nhưng không bị ảnh hưởng nhất thời của dao động đường máu các ngày khác nhau, không bị ảnh hưởng của vận động đột xuất, của sự 101

nhịn ăn và sự ăn uống chất đường gần đây (có thể làm xét nghiệm này sau ăn). Vì đời sống hồng cầu trung bình là 120 ngày nên nồng độ Hb. A 1 c đóng vai trò như là bộ nhớ về nồng độ đường suốt 3 tháng trước đó. Nói một cách khác nồng độ Hb. A 1 c phản ánh mức đường trung bình trong vòng 3 tháng trước khi lấy máu làm xét nghiệm. 102

Cách đánh giá kết quả Hb. A 1 c (cần phải làm liên tiếp ở cùng 1 phòng xét nghiệm để dễ so sánh): Mức đường máu Hb. A 1 c Tốt < 6, 5% Chấp nhận được 6, 6 - 8% Xấu > 8% Người bình thường Hb. A 1 c = 4 - 6% Nếu 2 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng mà Hb. A 1 c > 8% cần phải thay đổi cách thức điều trị. 103

Ý nghĩa của việc giảm Hb. A 1 c: Chỉ cần giảm 1% (ví dụ từ 8 xuống 7%) sẽ làm giảm được 35% nguy cơ mắc biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh do ĐTĐ. 104