Cp nht chn on v iu tr CNG

Cập nhật chẩn đoán và điều trị CƯỜNG GIÁP TS BS. Lâm Văn Hoàng BVCR

LỊCH SỬ BỆNH TUYẾN GIÁP n Bệnh tuyến giáp xuất hiện lâu đời thời cổ đại Hy Lạp n Đầu thập niên 1600 các nhà giải phẫu học xác định nó là tuyến giáp và Thomas Wharton là người đặt tên thyroid Gland. n Năm 1895 Bauman tỉm được iodine trong tuyến giáp và mãi đến năm , n 1926 Harington và Kendall tìm thấy cấu trúc chính xác của thyroxin chứa 4 phân tử Iode. n 1950 Pitt Rivers tổng hợp được Triodothyronine

TUYẾN GIÁP n Tuyến Giáp ¨ vai trò trong chuyển hóa trong mô tế bào ¨ kích thích tiêu thụ ò ở tế bào ¨ điều hòa chuyển hóa lipide và carbohydrate ¨ Tiết calcitonin có vai trò trong chuyển hóa calci – phospho

CẤU TRÚC TUYẾN GIÁP

SINH LÝ TỔNG HỢP HORMON GIÁP 1 tế bào nang tuyến giáp tổng hợp thyroglobulin tạo chất keo 2. I - đươc vận chuyển vào trong tế bào với Na và vận chuyền vào chất keo 3. Enzym gắn kết I với thyroglobulin tạo nên T 3, T 4 4. Thyroglobulin được vận chuyển vào trong tế bào 5. Các enzym nội bào tác T 3, T 4 từ protein 6. Free T 3, Free. T 4 được phóng thích vào trong máu

ĐiỀU HÒA HORMON GIÁP

TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA HORMON GIÁP

Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis) n. “Nhiễm độc giáp trạng” là tình trạng bệnh lý gây ra do sự gia tăng nồng độ hormon giáp thường xuyên trong máu. . Cường giáp ( hyperthyroidism) “ Cường giáp” dùng để chỉ sự gia tăng hoạt động quá mức của tuyến giáp.

Nguyên nhân nhiễm độc giáp Cường giáp: Nguyên phát n Graves’disease n Toxic adenoma n Toxic Multinodular Goiter n Nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp ¨ 70% to 80% trường hợp ¨ Phụ nữ nhiều hơn nam, ở tuổi sinh sản n Rối loạn tự miễn ¨ Kháng thể kháng thụ thể TSH ¨ Kích thích tuyến giáp sản xuất nhiều hormon giáp Thứ phát n Adenom tuyến yên tiết TSH “nhiễm độc giáp không tăng tổng hợp hormon giáp ” • • • Viêm giáp tự miễn Inflammatory / autoimmune thyroiditis Viêm giáp bán cấp Nhiễm độc giáp do sử dụng nhiều hormon giáp

BASEDOW n Basedow đặc trưng bởi cường chức năng, phì đại tuyến giáp. bệnh có cơ chế tự miễn với nhiều tên gọi: ¨ - Bệnh Graves (Graves'disease) ¨ - Bệnh Basedow (Basedow's disease) ¨ - Bệnh Parry (Parry's disease) ¨ - Bệnh bướu giáp có lồi mắt ¨ - Bệnh cường chức năng giáp do miễn dịch.

DỊCH TỄ HỌC n Basedow chiếm 60 -90% trường hợp nhiễm độc giáp trên thế giới n Theo Nc Wickham ( Anh) 100 -200 ghi nhận 100 -200 trường hợp / 100, 000 dân mỗi năm. [ n Tần xuất ở nữ 80 ca/ 100, 000 mỗi năm. n việt nam chưa ghi nhận thống kê Medscap - Graves Disease , Sai-Ching Jim Yeung, George T Griffing

CƠ CHẾ BỆNH SINH Medscap - Graves Disease , Sai-Ching Jim Yeung, George T Griffing

VAI TRÒ GEN TRONG BASEDOW n CD 40, CTLA-4, thyroglobulin, TSH receptor, và PTPN 22. n CÁC GEN GẦN Đ Y - RNASET 2 -FGFR 1 OP-CCR 6 - 6 q 27

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp Nervousness/Tremors Irritability Difficulty Sleeping Stare/Lidlag Difficulty Swallowing Palpitations/ Tachycardia Enlarged Thyroid (Goiter) Weight Loss or Gain Menstrual Irregularities/ Light Period Hypokalemic Paralysis Infertility Warm, Moist Palms Frequent Bowel Movements Increased Sweating Heat Intolerance Specific for Graves’ Disease: Exophthalmos Dermopathy (pretibial myxedema)

Triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp Triệu chứng Lo lắng, kích thích Hồi hộp Sợ nóng Mệt mõi Yếu cơ Tăng thèm ăn và sụt cân Cảm giác khó thở Tăng nhu động ruột Chán ăn Tăng cân Thiểu kinh Ngứa Liệt chu kỳ Tỷ lệ % khoảng Thường gặp 90% Biểu hiện Tỷ lệ % khoảng Nhịp nhanh 100% Run tay Bướu giáp Da ẩm 95% 100% 95% Ít gặp 65% Rung nhĩ 10% 30% Trượt móng 5% 10% 5% 25% Hiếm gặp 1% 1% Lòng bàn tay đỏ Suy tim 5% 5% 90% 80% 70% 85%

BiỂU HiỆN MẮT TRONG BASEDOW n Co thắt cơ nâng mi trên n Lid lag and globe lag n Tích tụ chất Glycosaminoglycans sau hốc mắt n Lộ mắt, phù quanh hốc mắt Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky. Williams textbook of endocrinology, 10 th ed. 2002.

PH N ĐỘ LỘ MẮT BASEDOW Độ Biểu hiện Độ 0 Không có biểu hiện Độ 1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag) Độ 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt Độ 3 Lồi mắt > 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường Độ 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa. Độ 5 Tổn thương giác mạc Độ 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác

Cận lâm sàng chẩn đoán n Chuyển hóa cơ bản n Phản xạ gân gót n xét nghiệm thường quy ¨ Công thức máu ¨ Đường huyết ¨ Lipide máu ¨ Men gan ¨ ion đồ

Xét nghiệm hormon giáp Giá trị chẩn đoán và theo dõi điều trị n FT 3, FT 4. TSH n Các phương pháp đo ¨Phương pháp RIA ¨ ELISA

Các kháng thể Có giá trị liên quan đến bệnh lý tự miễn tuyến giáp, có giá trị tiên đoán tỷ lệ tái phát basedow n TRAb n Anti thyroglobulin n TPO Ab

Xạ hình tuyến giáp n Xạ hình với I 121, I 131, T 99 I n Ghi nhận độ tập trung tuyến giáp n Xạ ký ghi nhận tốc độ thải Iode

Siêu âm tuyến giáp n Siêu âm trắng đen n Siêu âm màu Nhân giáp phân bố mạch máu Basedow phân bố mạch máu

Chẩn đoán nguyên nhân cường giáp ______________________ Nguyên nhân Đặc điểm chẩn đoán ______________________ Nồng độ TSH thấp Xạ hình tuyến giáp tang bắt xạ hay bình thường Graves’ diseas Tuyến giáp to lan tỏa, Phù sau hốc mắt, phù niêm Đa nhân độc tuyến giáp tăng bắt xạ tại nhân T 4 Nhân độc giáp tăng bắt xạ tại nhân. Ung thư tế bào nuôi Tăng HCG trong máu concentration

Nguyên nhân Đặc điểm ______________________ Nồng độ TSH bị ức chế Giảm bắt xạ iode Viêm giáp bán cấp Đau, tăng nhạy cảm Tuyến giáp tăng tốc độ lắng máu Viêm giáp lympho bào không đau, hện diện kháng thể TPO Ab Viêm giáp sau Không đau vùng tuyến giáp hiện diên kháng thể TPO Ab, sáu tháng sau sanh Nhiễm độc giáp giả Giảm nồng độ thyrogloblulin Ung thư di căn Bắt xạ khu trú U quái Bắt xạ khu trú

Điều trị cường giáp n Điều tri nội khoa n Điều trị Iode 131 n Điều trị phẫu thuật

Các loại thuốc kháng giáp Các loại thuốc Kháng giáp tổng hợp và liều thường sử dụng Nhóm thuốc Biệt dược Liều tấn công: mg/ngày Liều duy trì: mg/ngày Methylthiouracil MTU 400 -600 50 -100 Propylthiouracil PTU 300 -600 50 -100 Benzylthiouracil Basdène 150 -200 25 -50 Carbimazol Neomercazol 30 -60 5 -10 Methimazol Tapazol 30 -60 5 -10 Uracil Imidazol

Cơ chế tác dụng A: TPO, 1 Glycoprotein có chứa heme, gắn vào màng tế bào nang giáp. B: Giai đoạn đầu của tổng hợp hormon giáp: tạo 1 enzyme oxi hóa nhờ hydroperoxide nội sinh. C: Enzyme oxy hóa phản ứng với iode để tạo thành “chất trung gian iode hóa” TPO-I ox. D: Chất trung gian iode hóa phản ứng với gốc tyrosine trong Tg để tạo (MIT) và DIT. sự kết hợp MIT với DIT tạo ra Triiodothyronine (T 3), DIT với DIT tạo ra Tetraiodothyronine (T 4). E: Sự hiện diện của thuốc kháng giáp có tác dụng như một chất cạnh tranh với chất trung gian iode hóa.

Điều trị Basedow: Thuốc KGTH Khởi trị • Methimazole , PTU • Hướng dẫn BN tái khám khi có: vàng da, đau bụng, sốt, đau họng. • Liều: - Methimazole 10 – 20 mg/ngày (có thể đến 30 mg), duy trì 5 – 10 mg. - PTU 150 – 450 mg/ngày, duy trì 50 -150 mg/ngày. Chống chỉ định Neutrophil < 500 /mm 3 Men gan > 5 lần giới hạn trên Ngưng điều trị Sau 12 -18 tháng XN trước khi ngưng điều trị: TRAb Levothyroxin Phối hợp Levothyrox với KGTH chỉ cân nhắc trong trường hợp suy giáp do thuốc, chỉ dùng thời gian ngắn.

Tác dụng phụ của thuốc Tác dụng phụ NHẸ Phản ứng da Đau khớp Tần suất 4 -6% 1 -5% Đặc điểm Mề đay, dát sẩn Có thể là dấu báo trước của viêm khớp nặng Dạ dày-ruột Mùi, vị lạ Viêm tuyến nước bọt NẶNG Viêm đa khớp Viêm mạch máu với ANCA (+) 2 -5% Hiếm Rất hiếm 1 -2% Hiếm Mất bạch cầu hạt 0, 1 -0, 5% Huyết học Viêm gan dị ứng miễn dịch Rất hiếm 0, 1 -0, 2 -1% Tắc mật Giảm prothrombin Hiếm Khó chịu dạ dày, buồn nôn Chỉ do Methimazole HC viêm khớp do thuốc kháng giáp ANCA (+) gặp ở bệnh nhân Basedow chưa điều trị và ở bệnh nhân không triệu chứng đang điều trị bằng kháng giáp (nhất là PTU) Giảm BC hạt nhẹ có thể gặp ở bệnh nhân Basedow. Thường gặp với PTU Giảm tiểu cầu, thiếu máu bất sản Hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân điều trị bằng PTU. Tăng men gan thoáng qua gặp 30% bệnh nhân điều trị bằng PTU. Methimazole và carbimazole Chỉ gặp với PTU. Không còn gặp từ 1982. Hạ glucose máu Hiếm Viêm tụy Rất hiếm HC tự miễn insulin, chủ yếu ở người châu Á điều trị bằng methimazole

Theo dõi khi điều trị KGTH Lần đầu Sau 1 tháng TSH, FT 3, FT 4 TSH CTM, AST, ALT Công thức máu Xét nghiệm ngay khi bệnh nhân có biểu hiện sốt, đau họng. AST, ALT Kiểm tra khi : nổi mẫn ngứa, vàng da, phân nhạt màu hoặc nước tiểu sậm màu, đau bụng, chán ăn, mệt mỏi, nôn ói BN điều trị PTU: nên theo dõi định kỳ Bilirubin Mỗi 1 - 2 tháng Mỗi 2 – 3 tháng bình giáp FT 4 TSH

Tái phát sau điều trị KGTH Yếu tố nguy cơ - TRAb cao Tái phát - Tăng sinh mạch trên siêu âm TG - Bướu giáp to (≥ 80 g) Nội khoa I 131 Ngoại khoa Thuốc

Các yếu tố liên quan ổn định bệnh Yếu tố bệnh nhân Tuổi 30 - 40: tỷ lệ tái phát thấp so với <30 và > 40 Giới tính : Nam có tỷ lệ tái phát > nữ Yếu tố liên quan tình trạng bệnh Kích thước tuyến giáp Tăng chức năng tuyến giáp Tình trạng kháng thể

Điều trị Basedow = phẫu thuật Chỉ định: n Có triệu chứng chèn ép hoặc BG lớn (>80 g) n Giảm bắt xạ với I 131 n Nghi ngờ ác tính n Nhân giáp lớn bình giáp hoặc suy giáp n Cường cận giáp kèm theo n Phụ nữ dự kiến có thai trong < 4 -6 tháng n Basedow trung bình đến nặng

Điều trị Basedow: phẫu thuật o. Methimazole bình giáp trước phẫu thuật o+/- ức chế beta o KI : dùng ngay trước phẫu thuật KHI PHẪU THUẬT • Ngưng thuốc kháng giáp trước mổ, giảm liều ức chế beta và ngưng sau mổ • Cắt toàn bộ hoặc gần trọn tuyến giáp. SAU PHẪU THUẬT • Calcium carbonate (1250– 2500 mg) * 4 lần, giảm 500 mg mỗi 2 ngày, hoặc 1000 mg mỗi 4 ngày khi dung nạp. • Calcitriol: 0. 5 mcg mỗi ngày, duy trì 1– 2 tuần. Tăng giảm liều theo calci + i. PTH. --> Xuất viện: không triệu chứng và Calci máu >1. 95 mmol/L. Tái khám sau 2 tuần + XN. • Levothyroxine: 1. 7 μg/kg/ngày. XN TSH mỗi 6– 8 tuần để chỉnh đến liều ổn định Theo dõi: TSH mỗi năm/ hoặc khi cần. CG kéo dài/ Tái phát CHUẨN BỊ

Điều trị Basedow bằng I 131 Chỉ định Chống chỉ định Ưu điểm 1. Nữ giới dự kiến có thai > 4 -6 tháng sau 2. Nguy cơ phẫu thuật cao. Tiền căn phẫu thuật hay kích ứng ngoài vùng cổ. 3. Thiếu PTV kinh nghiệm 4. CCĐ thuốc KGTH 1. Có thai, nuôi con bú 2. Không bảo đảm an toàn bức xạ 3. Nghi ngờ K giáp 4. Dự kiến có thai trong vòng 4 -6 tháng 1. Có thể điều trị dứt điểm cường giáp nhanh 2. Tránh được cuộc mổ và tác dụng phụ tiềm tàng của thuốc KGTH Nguy cơ: có thể làm bệnh lý mắt tiến triển xấu.

Điều trị Basedow bằng I 131 CHUẨN BỊ o Điều trị triệu chứng với Ức chế beta o KGTH: o Dùng khi FT 4 > 2 -3 lần bình thường và BN có nguy cơ xuất hiện biến chứng. o Ngừng thuốc 3 -5 ngày trước khi uống I 131. Uống lại sau 3 -7 ngày. o Giảm liều dần trong vòng 4 -6 tuần đến khi XN tuyến giáp về bình thường. o Điều trị các bệnh lí đi kèm trước khi điều trị phóng xạ. o Thử thai cho các bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản THEO DÕI TSH, FT 3, FT 4 mỗi 4 tuần để đánh giá đáp ứng và ít nhất mỗi năm sau đó CG KÉO DÀI Chỉ định điều trị lại: 1. CG kéo dài 6 tháng sau khi điều trị phóng xạ hoặc 2. Đáp ứng kém sau 3 tháng uống phóng xạ I 131

Điều trị cường giáp do bướu giáp đa nhân hóa độc và bướu nhân độc Chỉ định Chống chỉ định I 131 § Tuổi cao, có nhiều bệnh đi kèm § Tiền căn mổ vùng cổ hoặc sẹo vùng cổ trước § Bướu giáp nhỏ 1. 2. 3. 4. Phẫu thuật § Có dấu hiệu, triệu chứng chèn ép 1. Có nhiều bệnh đi kèm § Nghi ngờ K giáp 2. Có thai – chỉ PT khi cần kiểm §Cường cận giáp kèm theo có CĐ mổ soát CG nhanh và không thể §Tuyến giáp lớn >80 g, BG thòng, uống KGTH hoặc cần điều chỉnh tình trạng cường 3. Nếu phải PT, ưu tiên trong giáp nhanh. tam cá nguyệt 2. Có thai, nuôi con bú Không bảo đảm an toàn bức xạ Nghi ngờ K giáp Dự kiến có thai trong vòng 4 -6 tháng

Lựa chọn : I 131 CHUẨN BỊ o Ức chế beta: BN>60 tuổi, có bệnh tim hoặc cường giáp nặng. o KGTH: người già, hoặc có bệnh tim phối hợp hoặc cường giáp nặng. Ngung thuoc truoc xa tri 1 tuan o. Thận trọng: - Không điều trị phóng xạ khi TSH bình thường hoặc tăng - Đánh giá các nhân giáp trước khi điều trị I 131 THEO DÕI • TSH, FT 3, FT 4 mỗi 1 -2 thang trong vong 6 thang dau • ít nhất mỗi năm sau do • Dtri khi can (KG, uc beta, LT 4) CG KÉO DÀI ĐiỀu trị lại I 131: CG kéo dài 6 tháng sau khi điều trị phóng xạ Trường hợp kháng trị nặng : xem xét phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị BG nhân độc hoặc BG đa nhân hóa độc CHUẨN BỊ o Methimazole để bình giáp (FT 3, FT 4 bt) trước phẫu thuật o +/- ức chế beta. o Không dùng iodine PHẪU THUẬT • Ngưng kháng giáp trước mổ, ức chế beta giảm và ngưng sau mổ • BGĐN hóa độc: Cắt trọn hoặc gần trọn tuyến giáp • BG nhân độc: Cắt thùy giáp chứa nhân giáp THEO DÕI • Bù calci dự phòng : Calci uống 1 -2 g + Calcitriol (theo kết quả XN Ca) • Bù L-thyroxine khi cần, liều thấp ở bệnh nhân lớn tuổi • Theo dõi: TSH, FT 4, ion đồ mỗi 1 -2 tháng Khi ổn định theo dõi TSH hằng năm, hoặc khi cần. CG KÉO DÀI • I 131 cho trường hợp CG kéo dài và tái phát

Điều trị triệu chứng n Ức chế beta: giảm nhịp tim, HA tâm thu, giảm mệt mỏi, yếu cơ, run tay n Chỉ định: ¨ Người cao tuổi có triệu chứng nhiễm độc giáp ¨ Bệnh nhân NĐG có nhịp tim >90 l/ph n Thuốc: ¨ Propranolol 10 -40 mg x 3 -4 lần/ ngày ¨ Atenolol 25 -100 mg x 1 -2 lần/ ngày ¨ Metoprolol 25 -50 mg x 4 lần/ ngày n Khởi đầu liều thấp, tăng dần

Cường giáp trong thai kỳ Chẩn đoán: n TSH, FT 4, FT 3 ¨ Khoảng tham chiếu FT 4, FT 3 trong thai kỳ cao gấp 1, 5 lần không có thai ¨ Hoặc dựa trên khoảng tham chiếu của từng tam cá nguyệt ¨ Và dựa trên khoảng tham chiếu của phòng XN TCN 1 TCN 2 TCN 3 TSH ức chế < bt Trở về bt Bt FT 4, FT 3 Tăng nhẹ 5 -10% so Bình với không có thai thường Giảm 10 -30% so với không có thai

Qui trình chẩn đoán Xét nghiệm cơ bản n TSH, FT 3, FT 4, TRAb n Echo giáp n CTM, GOT, GPT Xét nghiệm có thể làm thêm n TPOAb

Cường giáp trong thai kỳ n Nguyên nhân: ¨Thường gặp nhất: n Basedow n Cường giáp thai kỳ (ức chế TSH bởi h. CG) ¨Bướu giáp nhân ¨Thai trứng, u đệm nuôi

Điều trị cường giáp thai kỳ n Quyết định điều trị dựa trên: ¨ ¨ Nguyên nhân Mức độ cường giáp 1. Cường giáp thai kỳ (ức chế TSH do h. CG): ¨ ¨ ¨ n n Thường không triệu chứng Thường không gây kết cục sản khoa bất lợi Thường không cần điều trị thuốc KGTH XN: TSH ức chế, FT 4, FT 3 tăng nhẹ (5 -10%). TRAb (-) Điều trị triệu chứng Hạn chế điều trị KGTH Theo dõi TSH, FT 3, FT 4 mỗi tháng

Điều trị Basedow/ thai kỳ Thuốc Chỉ định Liều thấp nhất để Theo dõi, chỉnh liều PTU TCN 1 Giữ FT 4, FT 3 giới hạn trên bt TSH giới hạn dưới bt Mỗi tháng Giữ FT 4, FT 3 > bt TSH< bt Mỗi tháng Methimazole TCN 2, 3, nuôi con bằng sữa mẹ • Theo doi: - TRAb ban đầu - TRAb tuần 22 -26 Nếu TRAb (+) Đánh giá CNTG em bé sau sinh

Điều trị Basedow/ thai kỳ n Ghi chú: ¨ KGTH qua nhau thai nguy cơ suy giáp thai nhi ở TCN 2, 3 liều KGTH thấp nhất. ¨ MMI và PTU tiết qua sữa ít, PTU nguy cơ hoại tử gan cho mẹ và con Chọn MMI khi nuôi con bằng sữa mẹ ¨ Không nên dùng liệu pháp ức chế- thay thế (KGTH+Levothyroxine) trong thai kỳ

Điều trị cường giáp thai kỳ = Phẫu thuật n PT là CCĐ tương đối trong thai kỳ n CĐ PT: ¨ Cần kiểm soát cường giáp nhanh mà thất bại với điều trị nội tích cực ¨ CCĐ KGTH n Nguy cơ phẫu thuật: ¨ Gây dị tật do thuốc mê, xảy thai trong TCN 1 ¨ Sanh non trong TCN 3 n Thời điểm PT: ¨ Nửa sau TCN 2 n Chuẩn bị tiền phẫu: ¨ Cân nhắc Iod 10 -14 ngày ¨ KGTH + ức chế beta

Theo dõi sau sanh n Cường giáp sau sanh n Viêm giáp sau sanh

Thuốc khác n Beta blocker, corticoide ¨ giảm T 3 15 -30% do tác động ức chể chuyển T 4 – T 3 ở ngoại biên n Lugol ¨Tác động theo cơ chế woffchaikof

Điều trị bệnh mắt Basedow n Điều trị lồi mắt nhẹ: Giữ gìn vệ sinh mắt, đeo kính mát khi ra đường, dùng dung dịch nước mắt giả, Methylcelluloz 1% khi đi ngủ để tránh làm khô giác mạc. n Điều trị lồi mắt trung bình: Lồi mắt nặng, liệt cơ vận nhãn, phù hốc mắt, nhìn đôi, prednison, 60 -80 mg /ngày - 120 mg/ngày uống trong vòng 4 -6 tuần lễ, n Điều trị lồi mắt nặng: Lồi mắt ác tính, tiến triển nhanh nặng với loét giác mạc Methylprednisolon 1 gam truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ phẫu thuật giải phóng chèn ép hốc mắt. Xạ hốc mắt, hoặc dùng cyclophosphamid và corticoid

Khác biệt các phương pháp điều trị Điều trị Thời gian Bệnh lý mắt Thai kỳ Thuận lợi Hạn chế Antithyroid drugs 1 -2 years No (PTU) Phục hồi nhanh chóng bình giáp Tái phát Radioiodine Usually once Potentially (15%) Chống cđ Chỉ định dễ dàng Hypothyroidism (>50% in 10 yrs) Surgery Day surgery No Cđ 3 tháng giữa Hiệu quả nhanh Hypothyroidism (50% over 25 yrs)

CH N THÀNH CÁM ƠN CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP