CP NHT CC KHUYN CO MI NHT TRONG

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ESH/ESC (2013) VÀ JNC 8 (2014)

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu

TĂNG HUYẾT ÁP LÀ NGUYÊN NH N G Y TỬ VONG Ở 7, 5 TRIỆU NGƯỜI MỖI NĂM TRÊN THẾ GIỚI

Tư vong trên thê giơ i va ga nh nă ng vê bê nh tim ma ch Gánh nặng bệnh lý Tử vong 16 triệu 128 triệu 7, 8 triệu 59 triệu 39 triệu 4, 3 triệu Dân số Tất cả các bệnh tim mạch 2, 3 triệu Tăng huyết áp Rối loạn lipit máu Thừa cân và béo phì 30 triệu Ezzati M et al. PLo. S Med 2005; 2: e 133 - Kaplan N et al. Lancet 2006; 367: 168 -76.

2000: Tỉ lệ THA (≥ 140/90 mm. Hg) trên thế giới Former Socialist Economies Men 35. 3% Women 39. 1% Established Market Economies Men 37. 4% Women 37. 2% Middle Eastern Crescent Men 22% Women 23. 7% Sub-Saharan Africa Men 26. 9% India Latin America & Caribbean Women 28. 3% Men 20. 6% Men 40. 7% Women 20. 9% Women 34. 8% Tỉ lệ chung 26. 6% China Men 22. 6% Women 19. 7% Other Asia & islands Men 17. 0% Women 14. 5% Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Lancet 2005; 365: 217 -223

TẠI VIỆT NAM TĂNG HUYẾT ÁP: 1970: 6 - 8% Dân số 1990: 12 – 14% Dân số 2000: 18 – 22% Dân số 2005 : 20%-24% Dân số ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: 1970: 0, 4 – 0, 6 % Dân số 2000: 4 – 6% Dân số 6

Dự báo sự tăng tỷ lệ THA toàn cầu Tăng 60% 2000 2025 (dự tính) 1. 15 B Triệu 700 600 1. 15 tỷ 639 Tăng 24% 500 400 300 413 333 Các nước phát triển Kearney PM et al. Lancet. 2005; 365: 217 -223. Các nước đang phát triển

Dự đoán tần suất bệnh nhân THA vào năm 2025* Prevalence 2000 Predicted Prevalence 2025 350 300 250 Milions 200 150 100 50 0 Established Latin Former Middle East market America & socialist crescent economies the economies Caribbeans China India Other Asia & Sub-saharan Islands Africa > 500 million hypertensive individuals by 2025 * Estimated Number of Individuals Aged 20 Years With Blood Pressure >140/90 mm Hg in 2000 and Predicted Number of Affected Individuals in 2025 Perkovic V, et al. Hypertension 2007; 50: 991 -7. 8

CHD Incidence Rate/ 1000 Person Years THA làm gia tăng tử vong và bệnh tật Nghiên cứu Framingham Ann Intern Med. 1961; 55: 33– 50.

Nguy cơ tử vong tăng gấp đôi khi huyết áp tăng 20/10 mm. Hg Meta-analysis, 1 milion adults aged 40 -69 Lewington S. Lancet. 2002; 360: 1903 -1913

Tỉ lệ mới mắc bệnh tim mạch Điều trị hạ huyết áp giảm bệnh tật và tử vong tim mạch p ệ i h t n a c u ứ c n ê i h g N 120 140 160 180 Huyết áp tâm thu (mm. Hg) 200 220

Lôïi ích cuûa vieäc kieåm soaùt huyeát aùp Phaân tích goäp soá lieäu cuûa 61 nghieân cöùu Moät trieäu ngöôøi tröôûng thaønh, 12. 7 trieäu beänh nhaân-naêm theo doõi Giaûm 7% töû vong do beänh maïch vaønh Giaûm HATT 2 mm. Hg Giaûm 10% töû vong do ñoät quò Nghieân cöùu daøi haïn: giaûm 10 mm Hg HATT laøm giaûm 40% töû vong do ñoät quò 30% töû vong do beänh maïch vaønh (Lewington et al. Lancet. 2002; 360: 1903– 1913)

v Là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất. v Gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm (Tim, mắt, não, thận, mạch máu, …) TĂNG HUYẾT ÁP NHƯNG v 51. 6% những người bị tăng huyết áp không biết mình bị THA. v 33. 9% những người bị THA chưa được điều trị. v 63. 7% người được điều trị THA nhưng chưa đạt được HA mục tiêu.

BA NGHÒCH LYÙ TRONG CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HUYEÁT AÙP (Triple paradox) 1. Raát deã chaån ñoaùn nhöng thöôøng khoâng ñöôïc phaùt hieän (easy to diagnose often remains undetected) 2. Trò lieäu ñôn giaûn nhöng thöôøng khoâng ñöôïc ñieàu trò (simple to treat often remains untreated) 3. Coù raát nhieàu thuoác hieäu löïc vaø ñieàu trò cho moïi ngöôøi nhöng thöôøng laïi khoâng coù hieäu quaû (despite availability of potent drugs, treatment all too often is ineffective)

Trên thực tế lâm sàng, tỉ lệ kiểm soát tốt huyết áp còn khá khiêm tốn

TI LÊ KIÊ M SOA T ĐƯƠ C HUYẾT ÁP TA I CH U U: NGHIÊN CƯ U BP-CARE Điê u tra ta i 9 nươ c Trung va Đông u (7860 BN THA đươ c điê u tri ) (Grassi G et al. Eur Heart J 2011; 32: 218 -225)

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp tại Châu Á . Hathial M. Blood pressure control among Indians with hypertension: the I-Target survey. J Indian Med Assoc. 2007; 105: 401 -402. 2. Rampal L, Rampal S, Azhar MZ, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Malaysia: a national study of 16, 440 subjects. Public Health. 2008; 122: 11 -18. 4. Gu D, Reynolds K, Wu X, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China. Hypertension. 2002; 40: 920 -927.

Thực trạng kiểm soát HA ở Việt nam Số người THA ở Việt nam: 11 triệu BN không biết bị THA 11% BN biết bị THA và không được điều trị 18% 52% 19% BN biết bị THA, được điều trị và không kiểm soát HA BN biết bị THA, được điều trị và kiểm soát HA Son PT et al. J Hum Hypertens 2012; 26(4): 268 -80.

ĐÃ CÓ HÀNG LOẠT CÁC KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP n JNC 7 (2003) n NICE (2011) n CHEP (2013) n ADA (2013) n ESH/ESC (2013) n JNC 8 (2014)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PH N ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP Journal of Hypertension, number 7, July 2013

PH N LOẠI MỨC ĐỘ THA THEO KHUYẾN CÁO CỦA MỸ & CH U U JNC VII (JNC VIII không phân loại) Phân loại HA Bình thường HATTh (mm. Hg) HATTr (mm. Hg) ESC – ESH 2013 Phân loại HA HATTh (mm. Hg) HATTr (mm. Hg) <120 và <80 Bình thường 120 -129 và 80 -84 Tiền THA 120 -139 và/hoặc 80 -90 Bình thường cao 130 -139 và/hoặc 85 -89 THA độ 1 140 -159 và/hoặc 90 -99 THA độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 THA độ 2 160 -179 và/hoặc 100 -109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc≥ 110

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Journal of Hypertension, number 7, July 2013

1896 - Riva-Rocci’s first inflatable rubber cuff

Blood Pressure Assessment: Patient preparation and posture Standardized technique: Posture The patient should be calmly seated with his or her back well supported and arm supported at the level of the heart. His or her feet should touch the floor and legs should not be crossed. 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 25

Blood Pressure Assessment: Patient position 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 26

Recommended automated blood pressure monitors for home blood pressure measurement Monitors A&D® or Life. Source® Models: 705, 767 PAC, 767 Plus, 774 AC, 779, 787 AC Monitors Omron® Models: HEM-705 PC, HEM-711, HEM-741 CINT Monitors Microlife® or Thermor® (also sold under different brand names) Models: BP 3 BTO-A, BP 3 AC 1 -1 PC, BP 3 AC 1 -2, BP 3 AG 1, BP 3 BTO-A (2), BP 3 BTO-AP, RM 100, BP A 100 Plus, BP A 100 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 27

How Does ABPM Work? • Monitor programmed to take BP every 15 -30 minutes over 24 hours • Patients go about normal activities • Readings downloaded onto computer for analysis Burt VL et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 -1991. Hypertension. 1995; 25: 305 -313.

BIEÁN THIE N THEO NHAÄT KYÙ CUÛA NHÒP TIM HUYEÁT AÙP, ÑAÄM ÑOÄ TRONG HUYEÁT TÖÔNG CUÛA EPINEPHRINE VAØ NOREDINEPHRINE Nhòp tim Huyeát aùp Noàng ñoä epinephrine huyeát töông Noàng ñoä norepinephrine huyeát töông Moái töông quan coù theå coù giöõa caùc quaù trình sinh lyù chæ xaûy ra vaøo nhöõng giôø thöùc tænh buoåi saùng vaø caùc bieán coá tim maïch treân beänh nhaân bò beänh maïch vaønh do xô vöõa ñoäng maïch

TYÛ LEÄ BIEÁN THIE N THEO NHAÄT KYÙ CUÛA ÑOÄT TÖÛ DO TIM, NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHO NG TÖÛ VONG VAØ THIEÁU MAÙU CUÏC BOÄ CÔ TIM TAÏM THÔØI % toång soá bieán coá Ñoät töû do tim NMCT khoâng töû vong Thieáu maùu cuïc boä Giôø

Đt THA 2014: tầm quan trọng của thuốc ức chế calci tác dụng lâu dài Only relying on manual office pressures misses out on white coat and masked hypertension Ambulatory BP mm. Hg 200 180 160 Masked Hypertension 140 120 100 135 White Coat Normotension 120 Hypertension 140 160 180 200 Manual Office BP mm. Hg From Pickering et al. Hypertension 2002; 40: 795 -796 31

Đt THA 2014: tầm quan trọng của thuốc ức chế calci tác dụng lâu dài The prognosis of masked hypertension Prevalence is approximately 10% in hypertensive patients. CV events per 1000 patient-year 35 CV Events 30 25 20 15 10 5 0 Normal 23/685 White coat 24/656 Uncontrolled 41/462 Masked 236/3125 Okhubo et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46; 508 -515 32

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH LÀ PHẦN KHỞI ĐẦU CỦA QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN LIÊN TỤC BỆNH LÝ TIM MẠCH

Cheát ñoät ngoät Roái loaïn nhòp Nhoài maùu cô tim Beänh Roái loaïn chöùc naêng maïch vaønh Taùi ñònh daïng Xô vöõa + Taêng huyeát aùp + Ñaùi thaùo ñöôøng + Roái loaïn lipid maùu +… + Hoäi chöùng chuyeån hoùa Suy tim ñoäng maïch giai ñoaïn cuoái Yeáu toá nguy Töû cô tim maïch vong

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH CÓ THỂ THAY ĐỔI TÁC ĐỘNG ĐƯỢC + TĂNG HUYẾT ÁP + ĐÁI THÁO ĐƯỜNG + RỐI LOẠN MỠ TRONG MÁU + BÉO PHÌ, QUÁ C N + LẠM DỤNG RƯỢU + HÚT THUỐC LÁ + ÍT VẬN ĐỘNG KHÔNG THỂ TÁC ĐỘNG ĐƯỢC + TUỔI TÁC + GIỚI: NAM > NỮ + TIỀN CĂN GIA ĐÌNH

Kết hợp nhiều YTNC 36

37

38

39

40

41

42

W circumference cm >102 cm >88 cm 1 Lean MEJ, et al. Lancet; 1998: 351: 853– 6

HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ Béo phì TG 150 mg/d. L HDL 40 mg/d. L nam 50 mg/d. L nữ ĐH 110 mg/d. L

Fast Food as a Weapon of Mass Destruction The 1, 420 calorie Monster Thickburger sold at Hardee’s & Carl’s Jr. Restaurants

Metabolic Syndrome

BẢNG PH N LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NH N TĂNG HUYẾT ÁP Journal of Hypertension, number 7, July 2013

Các biến chứng của THA: Tổn thương cơ quan đích THA TIA, TBMN Bệnh lý võng mạc LVH, CHD, HF Suy thận Bệnh mạch ngoại vi Cushman WC. J Clin Hypertens. 2003; 5(suppl): 14 -22. 50

CÁC THĂM DÒ CẦN LÀM ĐỂ PHÁT HIỆN CÁC TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH NGAY CẢ KHI CHƯA CÓ BIỂU HIỆN L M SÀNG

KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG Ở BỆNH NH N TĂNG HUYẾT ÁP

Đt THA 2013: cn các kc mới Thay đổi lối sống Hạn chế muối 5 -6 g/ngày Uống rượu bia vừa phải Ăn nhiều rau, trái cây, sản phẩm sữa ít béo Giảm cân: BMI < 25 kg/m 2 Vòng bụng: * Nam < 90 cm * Nữ < 80 cm Vận động thể lực đều đặn 5 -7 ngày/1 tuần ít nhất 30 phút Ngưng thuốc lá TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 10. 1093/euroheartj/ eht 151 53

BỎ THUỐC LÁ 54

UỐNG RƯỢU 55

C N NẶNG 56

TĂNG VẬN ĐỘNG 57

CHỂ ĐỘ ĂN DASH Diet Approach to Stop Hypertension 1 - Giảm muối Na <6 g/ngày 2 - Tăng muối Kali >4 g/ngày 3 - Tăng phosphate 1, 7 g/ngày 4 - Nhiều rau, củ, trái cây, tăng chất xơ 5 - Giảm Calci 6 - Giảm thịt đỏ, tăng Cá, Tăng protein thực vật 7 - Giảm béo, không transfat KHÔNG DÙNG cho CKD 4 -5 ( GFR < 30 ml/ph/1, 7 Sack FM et al, N Engl. J Med, 2001, 344 (1), 3 -10

NA VÀ K Ở Đ U? Na không phổ biến trong thức ăn tăng trưởng tự nhiên Nồng độ K cao trong thức ăn tự nhiên. Na được thêm vào khi nấu, chế biến K thì bị loại bớt

NA VÀ K Ở Đ U? Thế giới Tây phương - Thức ăn chuẩn bị sẵn Vietnam hiện nay Na thêm vào ở nhà Trực tiếp vào lúc nấu ăn Chuẩn bị rau quả. . .

MỤC TIÊU Giảm Na ban đầu xuống đến 100 mmol/ngày. 6 gm Na. Cl 2300 mg Na Vietnam 2014

MỤC TIÊU Giảm lượng Na ban đầu đến 100 mmol/ngày Giáo dục về lợi ích tốt của K đối với sức khỏe Vietnam 2014

GIẢI PHÁP Giảm lượng muối ăn trong thức ăn chế biến. Tuân thủ kế hoạch ăn DASH. Dùng muối ít Na (50% Na. CL, 50% KCL) Khuyến khích thay K trong thức ăn chế biến

Chiến lược hành động tiếp theo • Giáo dục trong cộng đồng • Giáo dục cho các công ty nấu ăn • Giáo dục từ Chính phủ • Giáo dục từ các thầy thuốc

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI LỐI SỐNG VỚI SỐ ĐO HUYẾT ÁP Intervention SBP/DBP -1800 mg/day sodium Hypertensive -5. 1 / -2. 7 per kg lost -1. 1 / -0. 9 -3. 6 drinks/day -3. 9 / -2. 4 Aerobic exercise 120 -150 min/week -4. 9 / -3. 7 Dietary patterns DASH diet Hypertensive -11. 4 / -5. 5 Reduce sodium intake Weight loss Alcohol intake Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749 -751

Development of Antihypertensive Therapies Effectiveness Tolerability 1940’s 1950 Direct vasodilators Peripheral sympatholytics Ganglion blockers Veratrum alkaloids 1957 1960’s 1970’s -blockers Thiazides diuretics Central 2 agonists Calcium antagonistsnon DHPs 1980’s 1990’s 2001 ARBs ACE inhibitors Others Calcium antagonists. DHPs -blockers 67

KHUYẾN CÁO THỰC HIỆN ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP (ESH/ESC 2013) Journal of Hypertension, number 7, July 2013

JNC 8 cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của A, C và D ESC 2013

Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA 30 27 23 20 % 18 17 12 10 0 Placebo ACEI Betablockers CCB Diuretics Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mm. Hg Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001; 14: 241 -247.

Multiple Antihypertensive Agents Are Needed to Achieve Target BP Trial Number of antihypertensive agents Target BP (mm Hg) 1 2 3 4 ALLHAT SBP <140/DBP <90 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP <135/DBP <85 DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646 -661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851 -860.

Kết hợp nhiều thuốc trong 1 viên duy nhất • Phát huy được tác dụng hiệp đồng của nhiều cơ chế 2 • Nhanh chóng đạt được HA mục tiêu hơn so với đơn trị liệu 1 -4 Lợi ích • Hạ áp mạnh hơn 1, 2 Tỉ lệ kiểm soát HA cao hơn 3, 4 so với đơn trị liệu • Giảm tác dụng phụ thông quan tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc 3, 4 • Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp giảm số viên thuốc uống hàng ngày, 1, 2 cải thiện tuân thủ điều trị, 3, 4 và có thể giảm được chi phí điều trị. Hạn chế • Liều cố định, khó hiệu chỉnh trên một số BN cụ thể 2 1. Chobanian et al. Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252; 3. Tedesco et al. J Clin Hypertens. 2006; 8: 634– 641; 2. Mancia et al. Eur Heart J. 2007: 28: 1462– 1536; 4. Wald et al. Am J Med. 2009; 122: 290– 300.

Thiazide like Amlodipine ACEi or ARB ?

Kết hợp bộ 3 đã có trên thị trường • DIOVAN • CO-DIOVAN • EXFORGE • COVERSYL PLUS • COVERAM …………

TĂNG HUYẾT ÁP : CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CỘNG ĐỒNG 79

Chiến lược điều trị cộng đồng Các cơ sở y tế (BV, trung tâm y tế, hội chữ thập đỏ…) Các tổ chức chính quyền (ủy ban, truyền hình…) Hội tim mạch quốc gia, Hội đái tháo đường, Hội tăng huyết áp … Các đoàn thể xã hội (thanh niên, tôn giáo…) Các Đại học y khoa 80

Các chương trình của Hoa Kỳ n Các vấn đề trong kế hoạch ăn uống DASH n Hướng dẫn làm giảm “tăng HA” n Tháng tuyên truyền quốc gia về tăng HA n Bản chất của trái tim: chiến dịch quốc gia cho phụ nữ về ý thức bệnh tim n Hệ thống phát thanh Heartbeat (USA) JNV 7, 2003 81

Tăng cường hệ thống hỗ trợ xã hội n Gợi ý các hoạt động theo nhóm mang lại hiệu quả (như nhóm đi bộ, bơi lội …) để tăng cường sự hổ trợ lẫn nhau và tăng động cơ điều trị n Với sự cho phép của BN, làm cho các thành viên trong gia đình lưu tâm đến sự chăm sóc và sự hổ trợ xã hội khác trong tiến trình điều trị JNV 7, 2003 82

Hệ thống phát thanh, truyền hình, internet n Hệ thống phát thanh: thông tin, trả lời thắc mắc, phỏng vấn chuyên gia… n Hệ thống truyền hình: phim tài liệu về sức khỏe, thông tin y khoa, phỏng vấn chuyên gia qua các chương trình “sức khỏe của bạn”. n Không bỏ quên vai trò của internet: các mạng của các đại học y khoa, của các bệnh viện, của hội chuyên môn … về các vấn đề Tăng HA, HCCH. JNV 7, 2003 83

Chi phí điều trị n Chi phí thuốc cho điều trị THA có thể là một rào cản cho việc điều trị thành công. n Một điều cũng quan trọng trong tuân thủ điều trị là giúp đỡ BN giải tỏa lo lắng về chi phí là có hệ thống BHXH tốt, các dịch vụ xã hội tốt. n Hầu hết các hãng dược đều có các chương trình đặc biệt cho những người có nhu cầu. Hệ thống BHXH tốt + thuốc chất lượng tốt mà giá cả hợp lý là một trong những chiến lược điều trị cộng đồng hiệu quả JNV 7, 2003 84

Chiến lược điều trị cộng đồng Các cơ sở y tế (BV, trung tâm y tế, hội chữ thập đỏ…) Các tổ chức chính quyền (ủy ban, truyền hình…) Hội tim mạch quốc gia, Hội đái tháo đường, Hội tăng huyết áp Các đoàn thể xã hội (thanh niên, tôn giáo…) Các Đại học y khoa Hệ thống bảo hiểm xã hội + Các hãng dược phẩm 85

Thaày thuoác gioûi ngöøa beänh. Thaày thuoác xoaøng trò beänh tröôùc khi beänh coù bieåu hieän roõ. Thaày thuoác keùm coûi ñieàu trò beänh khi noù ñaõ toaøn phaùt. Hoaøng ñeá Noäi kinh (Saùch coå cuûa Trung Quoác, 2600 naêm tröôùc Coâng nguyeân)

KẾT LUẬN 1. Ngưỡng số đo để chẩn đoán THA có khác nhau theo phương thức, thời gian và địa điểm đo huyết áp. 2. Khuyến khích tăng cường kiểm tra số đo HA tại nhà hoặc bằng Holter huyết áp 24 h để hạn chế những sai số do hiện tượng “Áo choàng trắng” gây nên. 3. Mức huyết áp mục tiêu với người cao tuổi (≥ 60 tuổi) nói chung có thể chỉ cần ở mức < 150/90 mm. Hg.

4. Mức huyết áp mục tiêu với người có tiểu đường hoặc có bệnh thận mạn tính cũng chỉ cần đạt ở mức - HA tâm thu : < 140 mm. Hg - HA tâm trương : < 85 -90 mm. Hg 5. Việc tích cực phối hợp điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và các loại thuốc hạ áp để đạt HA mục tiêu là hết sức cần thiết để có thể hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh. 6. Việc phối hợp thuốc và phối hợp thuốc trong cùng 1 viên thuốc sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và sự tuân thủ của người bệnh, đồng thời giảm bớt các tác dụng không mong muốn của thuốc. /.

XIN CẢM ƠN