Coliques ou pleurs excessifs mieux comprendre pour mieux

Coliques ou pleurs excessifs mieux comprendre pour mieux traiter ? BELLAICHE MARC HOPITAL ROBERT DEBRE PARIS

URGENCE ? Edvard Munch: Le cri

ACRONYME (à chacun le sien) DIAGNOSTIQUE – I – T Infection (otite, pneumopathie, méningite, pyélonéphrite) Traumatisme (crânien-HSD -HTIC, fracture) – – – Cœur (TSV, IC, HTA) RGO, réactions (médicaments, alimentation) Immunisation (vaccin), intox CO Œil (glaucome, brulures) Chirurgie (volvulus, IIA, hernie, torsion testicule) C R I E S

104 coliques aux urgences versus 100 contrôles Grossesse jugée difficile : 85% vs 37% naissance compliquée et Apgar moindre … Zwart P Characteristics of infants admitted to hospital for persistent colic, and comparison with healthy infants Acta Paediatr. 2007 Mar; 96(3): 401 -5.

Sang dans les selles… • AE allaitée au sein exclusivement Coliques Rectorragies à J 4 puis quelques filets de sang 5 selles molles par jour pas de vomissement, température normale pas de fissure anale Persistance des symptômes

Allaitement maternel ?

Diagnostic étiologique des colites non-infectieuses du nourrisson < 2 ans (n=42) (Ojuawo et al. , Arch Dis Child 1997) n % Colites allergiques 26 61. 9 % RCH 4 9. 5 % Colites autoimmunes 4 9. 5 % DICS 3 7. 1 % Maladie de Crohn 1 2. 8 % Colites non classées 4 9. 5 %

Présentation clinique des colites des nourrissons au sein (n=95) (Lake, JPGN 2000) Filets de sang dans les selles 100 % Douleurs à la défécation 22 % Diarrhée 4% Mauvaise croissance Eczéma modéré 0 22 %

Régime : la mère pleure, plus l’enfant ! • 90 nourrissons allaités avec coliques • Régime d’éviction chez la mère dans un groupe G 1 : lait, œufs, poissons, cacahuètes, blé, soja • G 1 vs G 2 : régime libre • J 8 : G 2 74 % vs G 1 37% d’amélioration • Jennifer Brown Effect of a Low-Allergen Maternal Diet on Colic Among Breastfed Infants: a randomized, Controlled Trial Pediatrics 2005; 116; e 709 -e 715

Analyse du lait de mère • 25 mères : • dosage radio immunologique 5 à 800 mg/l de béta lactoglobuline : 19/25 • Présence dans 93 des 232 échantillons étudiés Symptômes chez l’enfant : • diarrhée, vomissements, pleurs, exanthème corrélés à la concentration en béta lactoglobuline (p<0, 05) • Axelsson and al Acta Paeditr Scand 1986 ; 75: 702 -7

Pas possible de le faire taire depuis la mater ! • R, 6 semaines pleure sans cesse depuis la maternité • Comme il régurgite beaucoup avec des tortillements, il a bénéficié d’un traitement par oméprazole depuis la sortie de la maternité • Il y a une amélioration au début, mais c’est insuffisant

Colique et/ou oesophagite ?

X

COLIQUES Irrité Par les Pleurs ?

Double-blind placebo-controlled trial of Omeprazole in irritable infants with GER D. J. Moore, Bsiang-Kuo Tao, D. R. Lines et al The Journal of Pediatrics, August 2003 Centre for Pediatric and Adolescent Gastroenterology, Women’s and Children’s Hospital, Adelaïde, Australia

CONCLUSION OMP diminue de manière significative l’index de reflux, mais ECHEC pour réduire pleurs et irritabilité des enfants, même chez ceux avec RI>10%, oesophagite ou les 2 Etude en double aveugle L’irritabilité, les pleurs s’amendent avec le temps, quelque soit le traitement Pas d’indication des IPP dans le traitement de l’irritabilté de l ’enfant avec RGO si pas d’oesophagite érosive ou si absence d’hématémèse.

MAIS …. 30 enfants de 3 à 12 mois (5, 4 M+/-2, 1) Définition des pleurs …. excessifs

Enfants « irritables » et omeprazole Etude en double aveugle contre placebo avec omeprazole durant 4 semaines (n=81/groupe) Age : 28 jours à 12 mois Diagnostic de RGO pathologique basé sur questionnaire de symptômes typiques du reflux : régurgitations, cris , agitation, irritabilité, arrêt de l’alimentation, refus de l’alimentation, cambrure du dos en arrière Pas de différence entre groupe traité et placebo sauf en ce qui concerne les effets secondaires : 13, 8% dans le groupe omeprazole vs 10, 1% dans le groupe placebo Orenstein SR et al J Pediatr. 2009 ; 154 : 514 -20

Stop the PPI express : they don’t keep babies quiet ! Putnam J Pediatr 2009; 15 : 475 -6

Reflux gastro-oesophagien ou symptomes « apparentés » Faut-il donner empiriquement des IPP chez les nourrissons? NON ESPGHAN juin 2010

Coliques Il n’est pas recommandé de traiter un nourrisson par IPP en cas de coliques ou de pleurs isolés Accord professionnel AFSSAPS 2007 Un essai empirique peut être institué, mais arrêté au bout de 48 heurs en cas d’absence de réponse clinique PAUL E. HYMAN, * PETER J. MILLA, ‡ MARC A. BENNINGA, § GEOFF P. DAVIDSON, DAVID F. FLEISHER, ¶ and JAN TAMINIAU§ Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1519– 1526

Moins il prend mon lait, plus il est constipé • D, 2 mois, en cours de sevrage, pousse des cris en particulier lors de l’exonération • Il se ballonne de plus en plus • A l’examen vous percevez une petite fissure • Docteur faites quelque chose !

Il ne supporte pas mon lait ! • N, 7 semaines, au sein pousse des cris de douleurs avec des gaz et un ventre très ballonné • Il devient tout rouge, avec les cuisses repliées, les poings fermés et il hurle • Il grossit bien, mais c’est un supplice • Docteur faites quelque chose !

Intolérance au lactose Ph des selles

Un nourrisson inconfortable • • Djibril est inconsolable Il interrompt souvent ses tétées pour crier Il se réveille au bout d’une heure. . et il hurle Il prend du poids normalement

Un nourrisson très inconfortable… • • • Djibril est inconsolable Il interrompt souvent ses tétées pour crier Il se réveille au bout d’une heure. . et il hurle Il prend du poids normalement Le médecin prescrit un IPP…. en vain Maintenant il a les selles liquides et glaireuses en plus …

Le quotidien douloureux • L’état clinique de « Djibraille » se dégrade avec plaintes des voisins !!!!… • Le nourrisson refuse de boire les hydrolysats et commence à perdre du poids • Bilan de la consultation : le bébé pleure…. et la mère encore plus !

Critères diagnostiques des coliques du nourrisson Tous les items suivants Chrono pathologie de la naissance à 4 mois 1. Irritabilité paroxystique , inconfort, ou cris débutant et cessant sans cause apparente 2. Episodes durant plus de 3 heures par jour pendant plus de 3 jours par semaine, depuis plus d’ 1 semaine 3. Pas de trouble de la croissance ROME III GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1519– 1526

Functional Gastrointestinal Disorders G. Functional disorders: neonates and toddlers G 1. Infant regurgitation G 2. Infant rumination syndrome G 3. Cyclic vomiting syndrome G 4. Infant colic G 5. Functional diarrhea G 6. Infant dyschezia G 7. Functional constipation ROME 3 GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1519– 1526

Les pleurs du nourisson

Epidémiologie • Médecins généralistes (1032 NRS) : 19 % – Bracato et col JFHOD 2010 • 150 pédiatres (2879 NRS) : 20, 5% en Italie – Iacono and Al Digestive and Liver Disease 2005; 37 : 432– 438 • 169 pédiatres français (2773 NRS) : 22, 5 % – Stagnara and Al Arch Pediatr 1997; 10 : 959 -66

Les pleurs excessifs prolongés concernent 8 à 25% des < 3 mois 65 000 à 200 000 enfants/an en France

Etiologies multifactorielles Immaturité intestinale fonctionelle • activité lactasique • Immaturité de la motricité intestinale • Colonisation bactérienne colique modifiée Perturbation de la dyade mère-enfant Immaturity fonctionelle du SNC • Cycle veille sommeil Allergie aux protéines de lait de vache

APLV et coliques L’allergie aux protéines de lait de vache peut être impliquée dans la genèse des coliques Garisson MM, Christakis DA A systematic review of treatment for infantile colic Pediatrics 2000; 106: 184 -90 Lucassen Infantile colic P Clin Evid (Online)2007 Jul 1. 0309 Jakobsson I, Lothe L, Ley D and al effectiveness of casein hydrolystae feedings in infant with colic Acta Pediatr 2000; 89 : 18 -21 Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW Infantile colic : crying time reduction with a whey hydrolysate. A double blind, radomized, placebo controlled trial Pediatrics 2000; 106 : 1349 -54

Environnement Grossesse difficile – Zwart P Characteristics of infants admitted to hospital for persistent colic, and comparison with healthy infants Acta Paediatr. 2007 Mar; 96(3): 401 -5. Dépression maternelle • Miller Crying an Motor Behavior of Six-Week-Old Infants and Postpartum Maternal Mood Pediatrics 1993; 92; 551 -558 Tabagisme passif – Reijneveld SA, Lanting CI, Crone MR and al Exposure to tobacco smoke and infant crying. Acta Paediatr. 2005; 94: 217 -21. Anxiété, famille monoparentale ou facteurs socio économiques – Canivet CA, Ostergren PO, Rosén AS, and al. Niveau socio culturel Infantile colic and the role of trait anxiety during pregnancy in relation to psychosocial and

HYPOTROPHIE ET PLEURS ? • 2035 questionnaires au Danemark • Incidence des pleurs persistants : 10. 9% • Le risque est multiplié par 2 chez les enfants hypotophes avec un poids < 2500 g

1820 mères Tabac pendant grossesse : risque x 1, 5 de pleurs ultérieures Charlotte Søndergaard Smoking During Pregnancy and Infantile Colic Pediatrics 2001; 108; 342 -346

Les pleurs ne partent pas avec la fumée … 15 mères testées à une semaine d’intervalle, nicotine chez nourrisson // moins de sommeil actif Julie A. Mennella Breastfeeding and Smoking: Short-term Effects on Infant Feeding and Sleep Pediatrics 2007; 120; 497 -502

AMELIORER L ’INTERACTION PARENT-ENFANT. . . Instructions appropriées et personnalisées proposées à 23 familles G 1 : intervention G 2 : contrôles Les cris diminuent de 3. 7 h / j à 1. 12 h / j (p<0. 05) et pas dans le G 2 Dihigo J Pediatr Health Care 1998; 12 : 256 -62

0 – 3 mois: SOMMEIL Le nouveau né dort beaucoup (16 -20 heures) Les cycles durent 40 à 50 minutes Alternance de • Sommeil agité • Sommeil calme Berdardino Luini Le sommeil de l’enfant Jésus

0 - 3 mois: LE SOMMEIL Le bébé s’endort en sommeil agité (20 – 30 mn) • Le sommeil agité Sommeil paradoxal – Nombreux mouvements et mimiques – Cœur irrégulier, respiration rapide, tonus faible Ne pas réveiller un bébé en sommeil agité +++ – Première élaboration mentale qui permet de tamponner des états de frustration.

Plus ça se passe mal, pire ça va être ! • • • 4976 femmes enceintes Anxiété Dépression Stress professionnel Analyse multi variée : plus de risque d’avoir un nourrisson qui pleure ! • van der Wal MF Stress and emotional problems during pregnancy and excessive infant crying. Dev Behav Pediatr. 2007; 28(6): 431 -7.

Comportement Pleurs excessifs Troubles digestifs : RGO, APLV, Intolérance au lactose, constipation Environnement

Expérience clinique : consultation « bébé pleure » 425 enfants avec coliques Entre 15 jours et 6 mois (m= 5 s) Consultation de première intention : 293 enfants Pathologie sous jacente : 15 cas Effets spectaculaires dans 112 cas Oesophagite, RGO = 51 Lait sans PLV = 26 Lait sans lactose = 16 (au sein) Traitement laxatif = 19

Résultats Prise en charge positive dans 278 cas pour la mère…. mais le bébé pleure tout autant !!!! 12 situations psy imposant une prise en charge spécifique Besoin en moyenne de trois consultations dans les autres cas …. le temps qu’ils grandissent ? ? ?

VIBRATIONS OU “MASSAGES” Nourrissons < 7 semaines présentant des cris persistants (>3 heures pendant plus de 3 j/semaine) Groupe “massage” (n=28) GI Groupe “berceau à vibrations” (n=30) GII Résultats : Durée des pleurs 48 % dans GI et 47 % dans GII Manifestions de “coliques” 64 % et 52 % 93 % des parents sont satisfaits du résultas après 3 semaines Huhtala and AL Pediatrics 2000; 105: e 84

MANIPULATION … VERTÉBRALE G 1 : 11 nourrissons “manipulés” G 2 : 11 nourrissons traités par diméthicone Diminution des pleurs 1 h /j G 2 vs 2. 4 h / j G 2 (p<0. 01) Les résultats sont significatifs dès le 5éme jour Wiberg and Al J Manipulative physiol ther 1999; 22 : 517 -22

CHACUN SA TASSE DE THE. . . 68 nourrissons Disparition des coliques dans 53 % des cas avec une tisane vs 26 % avec le placebo (p<0, 01) Tisane = verveine, camomille, réglisse Weizman and Al J Pediatr 1993; 122: 650 -2

Utilisation de médications ancestrales : on donne sans savoir comment ça marche …. 34% de prescriptions pour coliques avec plantes, camomilles, chaux, etc. . Lynn C. Smitherman The Use of Folk Remedies Among Children in an Urban Black Community: Remedies for Fever, Colic, and Teething Pediatrics 2005; 115; e 297 -e 304

ON SE LEVE TOUS POUR L’EXTRAIT D’ANETH ? On r’met ça… • • Calmosine* - extrait d’aneth - bicarbonate de sodium 1 % - benzate de sodium - glycerol - sorbate et saccharinate de sodium - eau Ancienne composition de l’extrait d’aneth : la carvone. • Elle appartient à la famille des terpènes ! • Elle a disparue heureusement • “Dans les pays arabes, on introduit des graines d’aneth écrasées dans le biberons”

Etiologies multifactorielles Immaturité intestinale fonctionelle • activité lactasique • Immaturité de la motricité intestinale • Colonisation bactérienne colique modifiée Perturbation de la dyade mère-enfant Immaturity fonctionelle du SNC • Cycle veille sommeil Allergie aux protéines de lait de vache

Troubles fonctionnels intestinaux • Lactase – Heyman MB Pediatrics 2006; 118 : 1279 -86 • Motilité – Lothe L, Ivarson SA, Linberg T Acta paeditr Scand 1990; 79 : 410 -6 • Barrière intestinale – Teitelbaum JE, Walker WA Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17 : 1273 -8 • Flore

Coliques et flore • Objectif – Analyse de la flore fécale de nourrissons présentant des coliques vs sans coliques • Méthode – N=71 (42 avec coliques ou 29 contrôle) – âgés de 15 à 60 jours – allaitement maternel exclusif Savino et al. Intestinal microflora in breastfed colicky and non-colicky infants. Acta Paediatrica 2004; 93: 825 -829

Résultats • Les nourrissons sans coliques présentent plus souvent de lactobacilles dans leur flore: 44% vs 19% (p=0. 044) • Et les nourrissons sans coliques ont une flore plus riche en lactobacilles (p=0. 029) 2. 89 1. 26

La série où le méchant est peut être gentil !!!

Composition et fonction du microbiote colique Effets potentiellement pathogènes Bacteroides 1011 Effets bénéfiques Eubacteria Bifidobacteria Cocci anaérobies gram + Production toxines Métabolites toxiques Clostridia 109 Lactobacilles Méthanogènes 107 Escherichia coli Sulfato-réducteurs Entérobactéries Effet barrière Aide à la digestion Métabolites (AGCC +++) Immunostimulation Veillonella - Fusobacterium Staphylocoques Proteus, Levures … P. aeruginosa 103 Nombre de bactéries

PROBIOTIQUE : DEFINITION Ø PROBIOTIQUE : Micro organisme vivant ayant une "action bénéfique" sur l'hôte qui l'ingère. Ø Amélioration de : l son système bactérien l de l'organe cible (intestin) l de l'hôte

Colique…. mais aussi colite ? ?

EFFETS POTENTIELS DES PROBIOTIQUES Ø Prévention des entérocolites ulcéro nécrosante du prématuré de faible poids de naissance Prévention de la diarrhée post antibiotique Ø Traitement des gastroentérites aigues infectieuses Ø Ø Ø Prévention de l ’allergie alimentaire Traitement des gastrites à hélicobacter pylori Traitement du syndrome de l’intestin irritable Traitement de la rectocolite hémorragique Traitement des coliques du nourrisson Thomas and Committee on nutrition; section on gastroenterology, hepatology, and nutrition Pediatrics 2010; 126: 1217– 1231

L’efficacité et la tolérance d’un probiotique NE peuvent PAS être extrapolées à un autre probiotique JPGN 2010

Francesco Savino, Emanuela Pelle, Elisabetta Palumeri, Roberto Oggero and Roberto Miniero Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) Versus Simethicone in the Treatment of Infantile Colic: A Prospective Randomized Pediatrics 2007; 119; 124 -130

L reuteri et pleurs du nourrisson 90 nourrissons allaités au sein avec coliques (>3 h/3 j) Agés de 21 à 90 jours Exclusivement allaités au sein 41 L. reuteri en gouttes (108 ufc/j) 42 Simeticone (60 mg/j) Suivi sur 28 jours Savino et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) Versus Simethicone in the Treatment of Infantile Colic : A Prospective Randomized Study. Pediatrics 2007; 119; e 124 -e 130

Efficacité significative dés le 7ème jour