Bijscholing angststoornissen Jan Callens Piet Snoeck Met medewerking

Bijscholing angststoornissen Jan Callens Piet Snoeck Met medewerking van de stad Roeselare

1. Inleiding • Uitgaande van zorgpad angststoornissen ( www. zorgpadangst. be ) • Werkgroep deskundigheidsbevordering • Vertegenwoordiging HA, ELP, psychiater, CAW, CGG • Handvatten reiken aan de eerste lijn m. b. t. psychische klachten • Opdracht ELP • Bevorderen vroegdetectie en vroeginterventie en in de eerstelijn via deskundigheids-bevordering • Coach voor eerstelijnswerkers • Belang huisarts • Spilfiguur • Vroegdetectie aan de toegangspoort en indien mogelijk vroeginterventie en gepaste doorverwijzing

Waarom ? • Hoge prevalentie angst in eerste lijn, 10 -20 % patiënten die huisarts raadplegen hebben angststoornis ( vooral GAD en Paniekstoornis) • éénjaarsprevalentie van 10 % en lifetimeprevalentie van 20 % • Hoge morbiditeit en mortaliteit

Waarom ?

Waarom ? • Detectie en behandeling schiet tekort door • Onvoldoende kennis van de symptomen bij pt , eerste lijn en zelfs GGZ • Gebrek aan samenwerking met de GGZ • Te lange wachttijden GGZ • Gebrek aan kennis en verspreiding van behandelrichtlijnen • Te weinig psycho-educatie • Geringe behandeltrouw • Geen monitoring van de evolutie • Bij comorbiditeit met somatische aandoeningen worden angststoornissen soms uit oog verloren

• Highlights • • 582 patients with anxiety disorders sought treatment in a large community mental health clinic during a 6 -month period. • • 86. 9% of patients began pharmacological treatment for their anxiety disorder. • • Only 13. 2% of the sample received one or more sessions of CBT. • • Only 3. 8% of the sample received one or more sessions documenting exposure was delivered. • • 67. 9% of patients began a course of a non-CBT psychotherapy.

Taak van de huisarts • Vroege signalering en screening • Patiënten zijn niet noodzakelijk ‘bang’, presenteren eerder met somatisch of depressieve klachten of zijn beschaamd over hun angsten en gedachten. • Algemene klachten • Frequent consulteren • Klachten van duizeligheid of hartkloppingen • Vage, wisselende, onbegrepen klachten • Vragen naar slaapmedicatie • aanhoudende aspecifieke klachten of problemen, zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit, concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen Bron: nhg standaard Angststoornissen

Taak van de huisarts • Meer specifieke Signalen • Mijden van specifieke situaties • Piekeren over negatieve gebeurtenissen (hier en nu, toekomst) • Erg bezig zijn met nare gebeurtenissen uit verleden, gelijkaardige situaties in heden vermijden • Opvallend zoeken naar geruststelling • Opvallende waakzaamheid • Onzekerheid/angst m. b. t. sociale interactie • Paniek, geagiteerd of dwangmatig gedrag • Bron : http: //www. eerstelijnsggz. nl/documenten/zorgpadangststoornissen-2014. pdf • DD: depressie, somatische aandoening

Taak van de huisarts • screeningsvragen • Durft u dingen niet meer te doen die u vroeger wel durfde of die anderen wel durven? • Moet u dingen die u vroeger niet deed of die anderen niet doen, om onheil te voorkomen? • Voelt u zich gespannen of angstig? • Heeft u angsten zonder dat u weet waarvoor? • Heeft u beklemmende gedachten? • Belemmeren de gevoelens u in het dagelijks functioneren thuis, op het werk of in uw vrije tijd? • Bron : http: //www. eerstelijnsggz. nl/documenten/zorgpadangststoornissen-2014. pdf • Screening: met de GAD-7, geeft indicatie of er mogelijks een angststoornis aanwezig is en kan de mate van angst opvolgen. • Is echter geen diagnose !

Exploratie angststoornissen voor de huisarts: Twee tools voor exploratie: ICCIE en 5 G- schema’s HOE VRAAG JE ANGST NA?

Tool 1: Maak van je ICE een ICCIE Ideas : Hoe is de ‘ziektetheorie van de patiënt? Concerns: Waar is betrokkene over bezorgd? Coping: Hoe gaat hij er mee om? Impact: Wat is de impact op het dagelijks functioneren? Expectations: Wat verwacht de patiënt van u? • De ICCIE stelt u in staat om uw niet-medicamenteuze aanpak af te stemmen op de beleving en op de verwachting van de patiënt Projectgroep Benzodiazepines - UGent • Bevraag de ICCIE van de patiënt

Tool 2: 5 G-schema’s De ene maagklacht is de andere niet, de ene angstklacht is de andere niet… Mevrouw Borremans consulteert u met maagpijn. Wat vraagt u na? Ziehier mevrouw Vanderveken: ‘Dokter, ik zat in het restaurant en ik voelde me al een hele tijd gespannen. Het werd alleen maar erger. Na de aperitief heb ik een uitvlucht bedacht en heb ik het restaurant voor een half uurtje verlaten’ Wat vraagt u hier na?

5 G- schema’s: waar dienen ze voor? Concretiseren: Ook bij psychosociale problemen dient er systematisch geconcretiseerd te worden. De ene angstklacht is immers de andere niet ! Toont de opbouw van angst: Het 5 G-schema geeft een filmisch verslag (van een foto een video maken) van een typische angstsituatie en biedt concrete handvaten. Begrijpen: Laat de “logica” van de klacht zien en de daarop mogelijk aansluitende aanpak Zelfobservatie: 5 G’s kunnen als huiswerk meegegeven worden: helpen voor het zoeken en vinden van de rode draad waar de angst om draait

Zoek de 5 G’s Gedachten Gebeurteni s Gevoelens Gedrag B I N N E N B U I T E N Gevolgen + _

5 G’s: voorbeeld B Ik kan dat niet, de toehoorders zijn. I N slimmer dan , ik zal afgaan… N Presentatie voor artsen moeten geven samen met een collega E N Angst De andere spreker steeds het voortouw laten nemen B U I T E N Gevolgen + niet afgegaan _ zelfvertrouwen daalt, angst bevestigd, rot gevoel achteraf

Of laat mensen zelf hun 5 G’s maken Wie? Wat? Waar? Maandag, 12 Presentatie april voor artsen moeten geven samen met een collega Ik kan dat Angst niet, de toehoorders zijn slimmer dan , ik zal afgaan… niet De andere afgegaan spreker zelfvertrouw steeds het en daalt, voortouw angst laten nemen bevestigd, rot gevoel achteraf Projectgroep Benzodiazepines - UGent Dag en datum

Aanpak angststoornissen door de huisarts 3 tools Projectgroep Benzodiazepines - UGent • Psycho-educatie • De balanstool • De angstcirkel

Psycho-educatie • een acceptabel antwoord geven op 3 essentiële vragen die patiënten zich altijd stellen bij klachten: b) Waarom heb ik deze klachten, hoe kom ik eraan? c) Geraak ik er vanaf en hoe? Projectgroep Benzodiazepines - UGent a) Wat heb ik?

• Angst is op zich een normale emotie • “Stoornis”: • Reactie is niet in overeenstemming met de prikkel • Er is significant lijden aanwezig • Disfunctioneren (bvb. relationeel, …) • Angststoornis kent meestal geen spontaan herstel, integendeel… Angst essen Seele auf! (Fassbinder) Projectgroep Benzodi es - UGent a. wat heb ik?

• Komen tot een gemeenschappelijke ziektetheorie aan de hand van: • - de draagkracht-draaglast-aard van het beestje bevraging • - de angstcirkel en de ‘vicieusiteit’ ervan • - de G-schema’s Projectgroep Benzodiazepines UGent b. hoe kom ik er aan?

Bekijk en bevraag de 3 componenten: de draaglast, de draagkracht en de aard van het beestje (piekeraar, denkstijl, perfectionist, subassertief …) , mogelijk op 3 niveaus: biologisch, psychologisch, sociaal Projectgroep Benzodiazepines UGent De balanstool

Angst: vicieuze cirkel gedragsniveau vlucht Lichamelijk sensatie etiket aandacht anticipatie angst vermijding (ademhaling) spanning

Gewapend met de inzichten uit: • de Balanstool • de G-schema’s • de Angstcirkel ziet men handvatten waar werk van kan gemaakt worden en die geïntegreerd kunnen worden in het verdere stappenplan voor de huisartsenpraktijk. De problematiek op een psychosociaal spoor zetten is op zich al een nobele en cruciale taak. () Projectgroep Benzodiazepines UGent c. hoe kom ik er vanaf?

Angst: Mogelijke interventies in de vicieuze cirkel gedragsniveau gedragsopdrachten cognitieve interventies Lichamelijke sensatie anticipatie etiket aandacht vlucht angst vermijding (ademhaling) ademhalingsoefeningen spanning relaxatie

Bea: specifieke fobie • Op een wandeling aangevallen door een hond en flink toegetakeld • Nu: niet meer alleen buiten durven, enkel in gezelschap van man, maar dan nog met flinke angst

Specifieke fobie • • • Angst/vrees voor specifiek object/situatie bij confrontatie Anticipatie angsten of vermijden, doorstaan met intense angst De angst is buiten proportie, pt beseft dit ook meestal Angst persisteert en duurt meestal 6 maand of langer Angst veroorzaakt klinisch significant lijden of beperkingen in sociale, professionele of andere levensdomeinen Alle andere angsten uitsluiten (agorafobie, PTSD, sociale fobie) Soorten : diertype, natuurtype ( storm, hoogten. . ), bloed/injectie, situationeel ( tunnels, vliegen, afgesloten ruimtes. . ) en in feite voor alles. ¾ heeft last van meerdere fobieën. Jaarprevalentie 3. 5 % ( Man) en 6. 5 ( Vrouw).

Specifieke fobie • • • Genetische component Leertheorie Klassieke conditionering: leren door associaties Leren door observatie ( modelleren) Leren door instructie Angst blijft aanhouden door operante conditionering. Door te vermijden blijven de negatieve verwachtingen bestaan en kan de angst niet uitdoven, integendeel hij neemt toe.

Specifieke fobie • Behandeling • Enkel medicatie als psychotherapie faalt en er ernstig dysfunctioneren is. SSRI op lange termijn, uitzonderlijk BZD bij ( éénmalige) acute problemen • Exposure met responspreventie: het vermijdingsgedrag stelselmatig afbouwen leidt tot uitdoving van de angst • In vivo • In vitro • Virtual reality : • Vliegangst : https: //www. youtube. com/watch? v=nu. H 8 id. Ph. N 5 o • Hoogtevrees : https: //www. youtube. com/watch? v=45 kj. Z 1 -wy. Uo

Marie Paule, 33 jaar: Paniekstoornis Personalia: 36 jaar, poetsvrouw, 2 de maal gehuwd. Twee kinderen. Geen relationele problematiek. Klachten : paniekaanvallen met agorafobie. Hantering: vermijdt bioscoop, theater en alleen boodschappen doen. Rijdt nog wel dagelijks door tunnel mits man bij haar is. Klachten ontstonden een tiental weken voor de aanmelding.

PANIEKSTOORNIS /agorafobie

PANIEKSTOORNIS / agorafobie • Paniekaanvallen komen voor bij veel angststoornissen. • Stimulus/situatiegebonden : bij het toespreken van een groep bij sociale fobie, bij het zien van een spin bij arachnofobie, bij aanraken van “vuil” of hebben van een “zondige” gedachte bij dwangstoornis, confrontatie met plaats van ongeval bij PTSD… • “hyperventilatie” : • Zou impliceren dat er verkeerd geademd wordt ( en dus kiné nodig is om te leren “normaal” ademen) bij paniekstoornis wat niet het geval is. DSM koos voor een beschrijvende diagnostiek, geen etiologische • Chronische hyperventilatie = gegeneraliseerde angststoornis

PANIEKSTOORNIS / agorafobie • Paniekstoornis : • wanneer deze paniekaanvallen zich onverwacht en zonder duidelijke aanleiding voordoen • Gedurende min. 1 maand aanhoudende bezorgdheid nieuwe aanvallen te krijgen • Gedurende min. 1 maand zorgen over de gevolgen van de paniekaanvallen ( controleverlies, acute ziekte, gek worden ) = essentiële kenmerk paniekstoornis ! • Significante maldaptieve gedragsverandering in relatie tot de aanvallen ( vermijden aanvallen door niet meer te lopen, niet meer op onbekend terrein komen…) • Niet tgv medicatie/drugs of ziekte ( hyperthyroïdie, ritmestoornissen, epilepsie, evenwichtsproblemen …)

PANIEKSTOORNIS/agorafobie • • https: //www. youtube. com/watch? v=32 K-r. EIb. Bg. E https: //www. youtube. com/watch? v=Dah. Dt. Na 80 OE https: //www. youtube. com/watch? v=3 q 39 PZat. RYk https: //www. youtube. com/watch? v=6 u. Bhatpr. Mw. Q

Paniekstoornis / AGORAFOBIE • Agorafobie • Angst zich op plaatsen of in situaties te bevinden waar ontsnappen moeilijk is ( in de kerk, op de markt, in de winkel aan de kassa) of hulp onbeschikbaar is ( vb alleen zijn thuis) bij paniekklachten of beschamende symptomen ( incontinentie ) • 2 van de volgende 5 situaties : angst voor openbaar vervoer, open ruimtes , gesloten ruimtes, in de rij/menigte staan en alleen buitenshuis zijn. • Situaties veroorzaken angst en worden vermeden of met veel angst doorstaan of enkel met een begeleider. • De angst/vermijding is buiten proportie in relatie tot het echte gevaar • Angst/vermijding is persistent en min. 6 maand aanwezig

Paniekstoornis / AGORAFOBIE • Klinisch significant ( lijdensdruk, dysfunctioneren sociaal, professioneel, belangrijke levensdomeinen) • Bij aanwezigheid van somatische ziekte ( Parkinson, darmaandoeningen) is de angst /vermijding buitensporig • Niet beter te verklaren door andere psychiatrische aandoening die dan voorrang krijgt : vermijden bij specifieke fobie, sociale fobie , dwangstoornis, dysmorfobie, PTSD • 95 % ook paniekstoornis, nochtans toch afzonderlijk te diagnosticeren

Paniekstoornis / agorafobie Lifetimeprevalentie 3 -5 %, jaarprevalentie 1 -3% In de GGZ : 10 % en bij cardiologie zelfs 60 % 1/3 tot ½ paniekstoornis ook agorafobie Paniekstoornis – agorafobie M/V ½ Paniekstoornis + agorafobie M/V 1/3 Start tussen 15 -24 jaar, de agorafobie gedurende het 1 ste jaar Meer dan 50 % comorbiditeit met andere angststoornis, depressie, afhankelijkheid en persoonlijkheidstoornis ( vermijdende en afhankelijke) • Chronische aandoening • Spontane remissie , - agorafobie 1/3, + agorafobie 1/5 • •

Paniekstoornis / agorafobie • Genetische kwetsbaarheid blijkt uit 2 lingstudies • Vermoeden van overprikkeling van het alarmsysteem ( amygdala, cfr paard-ruiter) met “vals” alarm als gevolg terwijl er geen reëel gevaar is = vecht/vlucht reactie • Typische symptomen van vrijstelling noradrenaline : bloeddruk verhoging, versnelde pols en ademhaling ook bij paniekaanval • Hyperactieve noradrenerge systeem en hypoactieve serotonine en benzodiazepine ( GABA)systeem zou aan basis liggen = cfr behandeling ( anticipatieangst= limbisch-BZD, paniekaanval= hersenstam-SSRI, vermijden = prefrontaal paard-CGT). • Verhoogde gevoeligheid voor CO 2 provocatie wijst op een specifieke fysiologische kwetsbaarheid

Paniekstoornis / agorafobie • Omgevingsfactoren • 80 % eerste aanvallen voorafgegaan door stressvolle levensgebeurtenis • Dood/ziekte in naaste omgeving, echtscheiding, ruzies. . • Endocriene/fysiologische reacties op drugs, geboorte, miskraam • Problemen op school/werk • Ernstige ziekte of ingreep • = onderliggende kwetsbaarheid + stresserende levensgebeurtenis = grotere kans om dan paniekstoornis te ontwikkelen als er zich een “banale” aanval voordoet

Paniekstoornis / agorafobie • Catastrofale interpretatie als essentieel kenmerk, en dit werkt spanningsverhogend. • Angstgevoeligheid ( fear of fear) : deels genetisch deels aangeleerd = neiging om steeds weer angstig te worden van angst gerelateerde lichamelijke sensaties omdat deze mogelijks de voorbode zijn van somatische ( hartaanval), psychologische ( gek worden) of sociale (afwijzing) gevolgen. • Interoceptieve conditionering: niet enkel de situatie wordt klassiek geconditioneerd, maar ook de lichamelijke gewaarwordingen. Vermijdingsgedrag doet de angst verder bestaan via exteroceptieve en operante conditionering,

Paniekstoornis / agorafobie • Behandeling : • Eerst psychologische behandeling, tenzij ernstige comorbiditeit ( depressie, invaliderende agorafobie) of als psychotherapie faalt is medicatie aangewezen. • Geef pt uitleg over de behandelopties en nevenwerkingen van medicatie , risico op gewenning en afhankelijkheid en recidiefkansen na stop medicatie • SSRI, TCA, BZD is de te volgen rangorde.

http: //www. singel 54. nl/therapie/paniek. php Projectgroep Benzodiazepines - UGent •

Projectgroep Benzodiazepines - UGent

Psychologische behandeling • • Exposure in vivo en in vitro, vermijding aanpakken Interoceptieve exposure (relaxatie is ook vermijding!) Cognitieve technieken: catastrofaal denken aanpakken Omgaan met stress, dosering van waarden in de realisatie van behoeften.

Benny, 38 jaar: Sociale fobie • sinds een aantal maanden last van eetprobleem: krijgt niets door zijn keel, vooral bij etentjes. Vis • vermijdt om soep te eten vanwege tremor. • alcohol maakt alles veel makkelijker. • hoewel hij tot het middenkader behoort, wordt hij noch door zijn ondergeschikten noch door zijn oversten bevestigd in zijn positie. • in conversaties, zowel in privé kring als professioneel, totaal afwezig. Met zichzelf bezig

Sociale fobie • Angst voor sociale situaties waarin pt kan worden blootgesteld aan kritische beoordeling door anderen. • Sociale interacties ( (on)bekenden), geobserveerd worden ( tril -, bloos- en zweetangst) en presteren ( plankenkoorts) • Angst om zich te gedragen of angstverschijnselen te vertonen die negatief zullen worden beoordeeld ( zz vernederen, gênant doen, aanstoot of afwijzing uitlokken ) • Deze sociale situaties lokken angst uit en worden vermeden of met veel angst doorstaan. • De angst is buiten proportie t. o. v. werkelijke gevaar • De angst persisteert en duurt meestal > 6 maand • Klinisch significant ( lijdensdruk, disfunctioneren sociaal, professioneel, belangrijke levensdomeinen) • Niet tgv middel/drugs, ziekte ( parkinson, tenzij excessief) , andere psy. D/ ( paniekstoornis , ASS, Dysmorfofobie)

Sociale fobie • Enkel plankenkoorts/in publiek spreken vs. gegeneraliseerde sociale angst • DD • Paniekstoornis : duidelijk begin, paniek ook buiten sociale situaties en voor niet observeerbare fysieke symptomen ( zweten, trillen, blozen = erythrofobie) • Dysmorfofobie : negatieve beoordeling enkel om uiterlijk • ASS : kan zich niet inleven in gedachtengang anderen, soc angst door negatieve ervaringen in sociaal contact • Vermijdende persoonlijkheid : veralgemeend vermijden, ook gevaarlijke situaties en intense emoties • 2/3 comorbide angststoornis, depressie en afhankelijkheid • ½ ook persoonlijkheidsstoornis ( afhankelijk en vermijdend)

Sociale fobie • • • Lifetimeprevalentie tussen 8 -12 % ! V>M Start gemiddeld op 18 jaar en zonder R/ chronisch verloop Ernstige gevolgen op studievlak , relatievlak en carriere. Duurt meer dan 15 jaar voor ze hulp zoeken of denkt dat hulp niet mogelijk is. Etio : Genetisch vooral bij veralgemeende sociale angst Sociale situaties en gevolgen gedrag negatiever en erger inschatten, eigen sociale vaardigheden onderschatten. Verhoogde aandacht voor dreigende sociale situaties die dan vermeden worden. Of bij niet kunnen vermijden stellen van veiligheidsgedrag ( niets zeggen of juist heel veel zeggen ) Verhoogde aandacht op zichzelf ( gedrag, uiterlijk, emoties)

Sociale fobie: vervolg • Door te vermijden, stellen van veiligheidsgedrag en verhoogd zelfbewustzijn veroorzaakt pt waar hij bang voor is, dat anderen hem niet aardig zullen vinden. • Sociale angst door traumatische ervaring ( pesten), ouderlijke invloeden ( zelf niet sociaal, veel nadruk op oordeel anderen of schaamte) • Behandeling dan ook gericht op stoppen bovenstaande gedragingen en corrigeren negatieve cognities. • Geef pt uitleg over de behandelopties en nevenwerkingen van medicatie , risico op gewenning en afhankelijkheid en recidiefkansen na stop medicatie • SSRI, TCA, BZD is de te volgen rangorde. • Beta-blokkers zijn effectief bij sociale fobie ( examenvrees, spreekangst) door de adrenaline die bij angst vrijkomt te remmen. 10 -40 mg ½ tot 1 u vooraf, niet als onderhoud. • Exposure, cognitieve herstructurering, sociale vaardigheidstraining en relaxatie, liefst in een individuele therapie.

Sociale fobie • • • Exposure (leren waardig afgaan), cognitieve herstructurering sociale vaardigheidstraining relaxatie aandachtstraining Dit alles liefst in een individuele therapie.

Social fobie • https: //www. youtube. com/watch? v=Jw 5 w. Mqz. Kp 1 I

Jozien, 45 jaar: GAS Huisvrouw met universitair diploma. piekeren: over gevaar van verkeer, waterverspilling, internationale conflicten, GSM-masten, piekeren over piekeren. Haar man, eigen leven. Er is nog weinig affectieve uitwisseling. Mevrouw vertelt haar verhaal met het nodige sarcasme en zelfspot.

Gegeneraliseerde angststoornis • Overdreven angst en gepieker over allerlei zaken ( werk, huishouden, relaties, wereld) , meer dagen wel dan niet, voor tenminste 6 maand. • Patient heeft het moeilijk om angst en piekeren te beheersen • Tenminste 3 van de volgende symptomen : rusteloos of gejaagd, snelmoe zijn, concentratie en geheugenproblemen, prikkelbaarheid, spierspanningsklachten ( bijv hoofd- en rugpijn), slaapproblemen ( in- en doorslaap, onrustig slapen) • Klinisch significant ( lijdensdruk, disfunctioneren sociaal, professioneel, belangrijke levensdomeinen).

Gegeneraliseerde angststoornis • Dus vooral piekeren over alledaagse feiten, elke dag opnieuw • Was vroeger uitsluitingsdiagnose, door piekeren als criterium duidelijker afgelijnd geworden • Voorstel om ook overdreven vragen van geruststelling en vermijden van mogelijks negatief aflopende situaties als gedragscriterium in DSM 5 op te nemen werd niet gevolgd. • Lifetimeprevalentie tss 4. 5 en 9%, V>M • Hoge comorbiditeit , merendeel ook as I stoornis ( depressie (70 %)en andere angststoornis (55 %)) • Chronisch verloop, vooral in eerstelijn.

Gegeneraliseerde angststoornis DD • OCD : obsessies als vreemd ervaren en in beeld, bij GAS realistische zaken en in woorden/zinnen. • Sociale fobie : focus op negatieve beoordeling of beschamend gedrag, GAS focus op van alles • Hypochondrie : zorgen over gezondheid, GAS focus op van alles • Depressie : rumineren over verleden, GAS over vermijden of voorkomen gevaar. Grote overlap !!! • Paniekstoornis : angst voor doodvallen, flauwvallen, gek worden/controleverlies, GAS ziet angstaanvallen als bewijs dat piekeren gevaarlijk • Somatische aandoening (Hyperthyreoïdie , feochromocytoma) • PTSS : aanslepende angst en piekeren na trauma

Gegeneraliseerde angststoornis • Etiologie • Hyperactive amygdala ( vastleggen emoties en verbanden waargenomen info om zo sneller te kunnen reageren in toekomst) en hypoactieve frontale cortex • Erfelijke factor • Verstoorde cognitieve processen ( biases) : overmatige aandacht voor gevaar, ambigue situaties negatief interpreteren. Doen dit met verschillende, vaak alledaagse zaken. Bij andere angststoornissen eerder een aandachts- en interpretatiebias voor stoornisspecifieke zaken. • Ook niet kunnen verdragen van onduidelijkheid / onzekerheid • Hierop dan piekeren als manier om onzekerheid te verminderen en daarna zelfs piekeren over gevaren piekeren en om piekeren te vermijden (metacognitie).

Gegeneraliseerde angststoornis • Overbeschermende , controlerende opvoedingsstijl waarbij vermijden van “ gevaar” wordt aangemoedigd • Informatie over gevaar , zowel direct ( ouders, media, school) als indirect, door het zien van reacties van betekenisvolle anderen op de omgeving ( modeling) • Stressvolle levensgebeurtenissen, trauma, verwaarlozing, chronisch misbruik, langdurig negatieve levenssituatie ( eenzaamheid, werkeloosheid) geven aanleiding tot het gevoel minder controle te hebben over je omgeving, en verhogen dus de kans op een GAS.

Gegeneraliseerde angststoornis • • • Behandeling Farmacologisch : beginnen met SSRI of SNRI, op lange termijn doorgeven Pregabalin ( Lyrica) heeft de indicatie voor GAS, tot 150 mg (ami)sulpride en deanxit lijken soms ook krachtige middelen tegen het piekeren, doch niet evidence based

Gegeneraliseerde angststoornis • Psychologische therapie : • cognitieve technieken (anders leren denken, leren leven met een relatieve onzekerheid), • gedragstherapie (anders leren doen), • ACT (leven naar je waarden) en • positieve psychologische interventies (positieve emoties doen toenemen)

ROB 35 JAAR: OCD boekhouder , klacht: oververmoeidheid dixit patiënt, sinds 4 maanden In bijberoep: tweedehandsboeken: rommelmarkten en beurzen. Vrouw: 32 jarige maatschappelijk werkster. Het huwelijk wordt door beiden bevredigend ervaren. Op zijn werk gaat hij steeds nauwkeuriger zijn cijfers controleren, waardoor zijn efficiëntie duidelijk daalt. Voorlopig heeft niemand iets in de gaten. Hij slaapt moeilijk in, wordt wel vaker wakker. Afsluiten van auto, deuren thuis geeft problemen: hij controleert tot viermaal toe. Ook het weggaan uit de badkamer vraagt de nodige aandacht: hij controleert verschillende keren de kranen, lichtschakelaar.

dwangstoornis • https: //www. youtube. com/watch? v=ua 9 zr 16 j. C 1 M • Dwanggedachten (obsessies) : terugkerende, persistente gedachten, impulsen en beelden die als opdringerig/ongepast (egodystoon) worden ervaren en die spanning en angst veroorzaken. De patiënt probeert deze te onderdrukken/negeren of te neutraliseren met andere gedachten/acties • Dwanghandelingen (compulsies) : repetitieve handelingen , zichtbaar of mentaal als reactie op een obsessie of die op een extreem strikte manier moeten worden uitgevoerd. Ze zijn bedoeld om angst en onrust te verminderen of gevreesde gebeurtenis te voorkomen. Ze zijn ofwel duidelijk overdreven of hangen niet samen met wat ze moeten neutraliseren

dwangstoornis • Klinisch significant ( lijdensdruk, disfunctioneren sociaal, professioneel, belangrijke levensdomeinen). • Of nemen meer dan 1 uur per dag in beslag • Geen gevolg van medicatie/drugs of ziekte • Verschillende niveaus van inzicht : • Goed : duidelijk besef dat niet correct • Slecht : twijfel of correct • Afwezig : waanachtig geloof in dwanggedachte (overtuiging dat je gasfornuis 30 keer per dag moet controleren) • Aan/afwezigheid van tic’s (tot 30 %)

dwangstoornis • DD: Volgende ziektes krijgen voorrang (ook obs. of comp. karakter) • Excessief piekeren bij GAS • Preoccupatie met uiterlijk in dysmorfobie • Moeite om afstand te doen van bezittingen bij hoarding • Haar uittrekken bij trichotillomanie (drang) • Huidpulken bij dermatillomanie (drang) • Ritueel eetgedrag bij eetstoornissen • Preoccupatie met alcohol en drugs bij verslaving (drang) • Preoccupatie met hebben van een ziekte bij hypochondrie • Repetitief gedrag zoals bij ASS • Rumineren /schuldgevoelens bij depressie • Gedachten-inbrenging en waangedachten bij psychose (egosyntoon)

dwangstoornis Soorten : Smetvrees Controledwang Symmetriedwang Agressieve/suicidale gedachten/impulsen Verboden gedachten (seksueel, religieus) Tel en herhaaldwang, bijv met tellen, zaken op een bepaalde manier afhandelen om gevreesde situatie te vermijden ( vb ziekte kinderen) = magisch denken • Geruststelling vragen, niet kunnen omgaan met onzekerheid • •

dwangstoornis • Lifetimeprevalentie van 1 % • Evenveel mannen als vrouwen • Ontstaan in kindertijd ( vooral mannen) en tussen 30 -40 jaar ( vooral vrouwen). • Controledwang vooral bij mannen en smetvrees/poetsdwang vooral bij vrouwen • Ook sociale klasse en religiositeit spelen een rol • Hoge comorbiditeit met depressie, andere angststoornissen , persoonlijkheidstoornis ( vooral dwangmatige = geen angst, obsessies of compulsies ) en afhankelijkheid • Chronische aandoening, uit studie na 15 jaar behandeling was remissie 42 %

dwangstoornis • Biologische etiologie : • Hyperactief CSTC (corticaal-striataal-thalamisch-corticaal) circuit met ontregeling dopamine en serotonine systeem. • Erfelijke factor • Omgevingsfactoren : • Seksueel misbruik, laag geboortegewicht en keizersnedebevalling • Vermoedelijk ook opleidingsniveau ouders, alcohol en tabakafhankelijkheid bij ouders, religieuze opvoeding • Infectieziektes ? Groep A betahemolytische streptokokken infectie kan OCS symptomen geven (PANDAS)

dwangstoornis • Psychologische etiologie : • 2 -factoren theorie van Mowrer: klassiek geconditoneerde angst wordt bestendigd door operant geleerd (vermijdings) gedrag = dwanggedrag • Denkfouten : overschatten risico, onderschatten mogelijkheden om zaken op te lossen, selectieve waarneming, rampdenken, … • Thought-action fusion, denken aan de zonde = de zonde • Thought-event fusion • Te hoog verantwoordelijkheidsgevoel • Niet kunnen leven met onzekerheid

dwangstoornis Biologische behandeling : SSRI, hoge dosis, lang wachten Augmentatie met atypische neuroleptica Glutamaat remmers ( N-acetylcysteine) en NMDAreceptoragonist D-cycloserine in combinatie met CGT versterkt uitdoven angst bij blootstellingsoefeningen. • DBS, deepbrain stimulatie bij therapieresistentie, thv nc accumbens in het CSTC circuit • •

dwangstoornis • Psychologische behandeling : • • Exposure Cognitieve therapie Metacognitieve therapie IBA: Interference Based Approach

Mireille: verzamelstoornis (hoarding) 47 j, woont alleen Heeft twee uit kinderen die zelfstandig wonen Heeft sinds 2 jaar een LAT-relatie De kringloopwinkel vereert ze dagelijks met een bezoek: alles wat een ‘haasaard’ lijkt koopt ze en stapelt ze thuis • Enkel de tafel, twee stoelen, het aanrecht en het bed zijn bereikbaar. • Vader alarmeert en meldt haar aan voor behandeling. • •

Verzamelstoornis ( hoarding) Aanhoudende moeite om zaken weg te doen, onafhankelijk van hun waarde Gevoel zaken te moeten houden of stress ervaren als ze weg moeten • Gevolg is het opsparen van bezittingen die leefruimtes gaan innemen en daardoor significante hinder veroorzaken • Klinisch significant ( lijdensdruk, dysfunctioneren sociaal, professioneel, belangrijke levensdomeinen). • Niet veroorzaakt door medische aandoening (CVA, Prader. Willi syndroom, hersenschade) • Vooral kranten, reclamefolders, kledij…. • Puntprevalentie 2 -6 %, M>V, klinisch significant vanaf 30 jaar, start echter tss 11 -15 jaar

Verzamelstoornis ( hoarding) • Kan gepaard gaan met excessief verzamelen; • Verschillende niveaus van inzicht, van goed tot waanachtig • Vooral obsessie belangrijke zaken te verliezen of fouten te maken waardoor compulsief verzamelen. Niet kunnen verzamelen of zaken wegdoen geeft vooral woede en verdriet. • DD : depressie ( door gebrek aan energie niets meer wegdoen), ASS ( beperkte interesse), schizofrenie ( in het kader van wanen), OCD ( bijv smetvrees, uit angst voor besmetting) , neurocognitieve stoornissen ( bijv Alzheimer) • Biologische oorzaak, cfr letsels prefrontaal of in nc accumbens en vermoedelijk ook ontregeling dopamine huishouding • Doch minder resultaat met SSRI of ERP

Verzamelstoornis ( hoarding) • Behandeling : • SSRI • Psychologische behandeling: exposure, betekenis van de ‘kick’ exploreren, wordt iets gecompenseerd en hieromtrent het gesprek aangaan.

Catherine: dysmorfofobie • 37 j, gehuwd, één zoontje • Vindt zichzelf lelijk en afstotelijk: voorhoofd, neus, … • Familiale verleden: zus was altijd beter, voelde zich de mindere. • Ondanks geruststellingen en complimenten van man is ze bang dat ‘de schellen van zijn ogen zullen vallen’ • Kijkt zo weinig mogelijk in de spiegel • Zorgt voor een opvallend kapsel dat de aanblik verdoezelt.

Dysmorfofobie ( morfodysfore stoornis) • Preoccupatie met vermeende misvorming/onvolkomenheid in uiterlijk , onwaarneembaar of onbeduidend voor 3 den • Uiterlijk repititieve handelingen ( zz controleren in de spiegel, geruststelling vragen) of psychische activiteiten ( uiterlijk vgl met anderen) • Daarom O. C. spectrumstoornis, vroeger somatoforme stoornis • Klinisch significant ( lijdensdruk, dysfunctioneren sociaal, professioneel, belangrijke levensdomeinen). • Geen eetstoornis , ook negatief met uiterlijk bezig • Subtype : musculodysfore type, lichaam te klein of te weinig gespierd. • Gradatie : redelijk , gering tot ontbrekend realiteitsbesef ( waanovertuigingen)

Dysmorfofobie ( morfodysfore stoornis) • • • Neemt veel tijd in beslag en is chronisch Ontstaat vanaf gemiddeld 15 jaar Kan leiden tot sociaal isolement en depressie / zelfmoord. Vooral delen gezicht en zichtbare lichaamsdelen, bijv huid, haar en neus ( ook borsten en buik bij vrouw ). Spiegelcheckers en spiegelvermijders als strategie om tijdelijk de negatieve gevoelens te verminderen Soms pulken aan huid ( skinpicking) Puntprevalentie tss 1. 8 % en 2. 4 %. Komen vooral bij huisarts, dermatoloog , plastisch chirurg en tandarts Tss 3 % en 15 % bij plastische chirurgie en dermatologieptn

Dysmorfofobie ( morfodysfore stoornis) • Minder inzicht dan OCS ( 30 -60% waanachtige overtuiging) • Overlap met sociale fobie en vermijdende persoonlijkheid • Kerngedachte is echter het niet acceptabel zijn als persoon omwille van uiterlijk • Dwanghandelingen echter niet voor angstreductie zoals bij OCS, niet acceptabel zijn willen wegwerken, vermijding • https: //www. youtube. com/watch? v=M 0 y. JZ 8 m. DAAQ

Dysmorfofobie ( morfodysfore stoornis) Oorzaken : • “estheticiteit” : gevoeligheid voor het waarnemen van schoonheid. Vooral mensen uit kunst en vormgevingswereld. • Genetische component ( ook met OCS) • Discrepantie tss feitelijke en ideale zelf, overschatten belang uiterlijk. • Klassieke (gepest worden door uiterlijk) en operante conditionering ( vermijden contact , lachen met gesloten mond = veiligheidsgedrag), sociaal leren ( “schoonheid is belangrijk om succes te halen)

Dysmorfofobie ( morfodysfore stoornis) • • Behandeling : SSRI Psychologisch: cognitieve therapie, graduele exposure https: //www. youtube. com/watch? v=Top. Jw 83 Ig. Mk

Mimi, 21 jaar: PTSD ¨ gisteren fysiek agressief geweest t. a. v. haar man: ¨ ¨ ¨ verkrachtingsscène op TV pikante moppen: blokkeert vaak ‘s nachts wakker in combinatie met nachtmerries vroeger vrolijk kind; nu: een agressieve, humeurige vrouw tijdens sex, wat ze overigens zoveel als mogelijk vermijdt, heeft ze vaak het gevoel dat ze “weg”is. Ze is passief tijdens het vrijen. Verdere exploratie: herhaaldelijk seksueel misbruik door een vroegere vriend en een verkrachting door 2 jongens, nu twee jaar geleden.

ptss • Blootstelling aan feitelijke/dreigende dood, ernstige verwonding of sexueel geweld. • Herbelevingen: “intrusieve symptomen” ( nachtmerries, flashbacks) na trauma • Vermijding : van traumaplaats, om erover te praten … • Negatieve verandering in cognitie (“niemand is meer te vertrouwen”) en stemming ( niets positiefs meer voelen, afvlakken emoties. . ) • Verhoogde prikkelbaarheid (slaapproblemen, boosheid, overalert zijn, snel schrikken = alarmbel na trauma slaat niet af • Klinisch significant ( lijdensdruk, disfunctioneren sociaal, professioneel, belangrijke levensdomeinen). • Minder dan 1 maand = acute stress-stoornis

ptss • Als ook derealisatie/depersonalisatie dan “ met dissociatieve symptomen” en als pas na 6 maand “ uitgestelde expressie” • Type 1 : eenmalig en type 2 : lang en herhaald zoals seksueel en fysiek misbruik maar ook stresserende behandelingen. • 80 % zal ooit trauma meemaken, 7 -8% kans op PTSS, V >M, V gevoeliger voor ontwikkelen PTSS ( 2 a 3 keer hoger na trauma) • DD : OCD soms moeilijk , pt probeert dwangmatig controle te krijgen over traumaherinnering ( wasdwang, dwanghandeling als coping) • Hoge comorbiditeit (75%), vooral depressie en afhankelijkheid. • Chronisch verloop, erger afh ernst trauma, weinig sociale steun, psychosociale beperkingen, veel PTSS sympt

ptss • Biologische stressrespons vrouwen is sterker en langduriger waardoor meer PTSS na trauma. • Genetische invloed ongeveer 30 % (oa sert-transportergen) • Verandering in genexpressie door stress ( epigenetisch) • Overactieve amygdala ( primaire angst) en hypoactieve, kleine hippocampus en prefrontale cortex ( angst reduceren), cfr paard ruiter analogie = structurele hersenpathologie , erger bij complexe ptss ( langdurig misbruik kindertijd) • Neuro-endocriene ontregeling, te laag cortisol, overgevoelige HHB-as, mogelijks zelfs al pre-ptss • Omgevingsfactoren : kunnen genetische gevoeligheid voor stress verminderen ( epigenetica) ; ervaring van sociale steun, erkenning en verbonden voelen met anderen

ptss • Psychologische factoren : visuele afleiding kort na het trauma lijkt een efficiënte preventie te zijn (Holmes). Emotionele kwetsbaarheid vs. veerkracht, herhaling van eerdere traumatische ervaringen • Behandeling : exposure, Imaginaire rescripting en reprocessing (IRRT) • Debriefing na trauma is schadelijk, dus enkel bij problemen hulp aanbieden • https: //www. youtube. com/watch? v=Z 56 PE 8 Sp. FR 8 • https: //www. youtube. com/watch? v=nrg. UPVFY 44 o

Erik: Ziekteangst Ambitieuze, hardwerkende advocaat Pijn bij het slikken, en een kuchje Na onderzoek is Ca uitgesloten Toch voortdurende angst (voelt het gezwel in zijn keel) en consulteert frequent de huisarts en verschillende specialisten. • Kan na geruststelling even vooruit, maar nadien begint de rollercaoster weer. • •

Ziekteangst/hypochondrie • Preoccupatie met hebben/krijgen ernstige ziekte ( = dysfunctionele opvattingen rond lichamelijke klachten) • Geen/milde klachten ofwel storende klachten waar dan overdreven mee bezig • Uitgesproken angst • Overmatig controleren, geruststelling vragen of vermijden van gezondheidsgerelateerde onderwerpen. • Meer dan 6 maand aanwezig • Prevalentie van ong. 1 %, M=V • DD : paniekstoornis ( acuut), GAS ( ook niet somatische piekergedachten), OCD ( ook niet somatische rituelen), dysmorfobie ( enkel uiterlijk) • Comorbiditeit met depressie

Ziekteangst/hypochondrie • Geen argumenten voor genetische of biologische etiologie • Omgevingsfactoren : belang van persoonlijke ervaring met ernstige ziekte of dood en verleden van misbruik en trauma, onveilige hechting en leren door observatie van hypochondere ouder • Psychologische factoren zijn meest uitgesproken: relatieve onzekerheid, aandachtsfixatie, sociale geruststelling. • Catastrofale interpretatie van onschuldige inwendige gewaarwordingen en externe gebeurtenissen wat angst en emoties geeft die dan weer symptomen veroorzaken die weer catastrofaal worden geïnterpreteerd. Zo blijven misvattingen rond gezondheid bestaan • https: //www. youtube. com/watch? v=N 4 BSJ 7 YGCl. E

Ziekteangst/hypochondrie • Psychologische behandeling: CBT, exposure, cognitieve technieken, betrekken van geruststellers, ACT ifv experientiële vermijding. • SSRI

3. Zorgpad angst • Te bereiken via www. zorgpad-angst. be • Vertrekpunt: • De pt. met vermoeden van angstklachten of een angststoornis • Screeningsvragenlijst GAD-7 • Aandachtspunten na afname • Uitsluiten van medische oorzaken (zoals anemie, schildklierlijden, klierkoorts, auto-immuunziektes) en effecten van medicatie • Ernstige psychiatrische stoornissen uitsluiten + doorverwijzen • Inschatting suïcidegevaar • Afhankelijk van ernst angst doorloop je enkele stappen binnen het principe van getrapte zorg • Opvolging belangrijk onderdeel binnen het zorgpad • Zorgpad is opgebouwd met links zodat interessante informatie onmiddellijk beschikbaar is voor hulpverlener en patiënt

Behandeling angst(stoornissen) • De behandeling van angststoornissen is in eerste instantie psychotherapeutisch, meer bepaald cognitief gedragstherapeutisch met blootstelling en responspreventie als essentieel bestanddeel van elke psychotherapie. • PTSD, obsessief compulsieve stoornis en dysmorfobie worden best meteen doorverwezen naar de 2 de lijn gezien de noodzaak aan specialistische behandeling. • Bij onvoldoende effect van psychotherapie, wanneer patiënt dit weigert of er geen mogelijkheid is voor psychotherapie ( te lange wachtlijst of financiële barrière ) kan medicatie worden overwogen. • Leg uit wat de therapiemogelijkheden zijn, de voor- en de nadelen.

Farmacotherapie • Als start gaat de voorkeur naar een SSRI, meestal in dezelfde dosis als deze die voor depressie wordt aangeraden. Er dient voldoende lang worden gewacht op effect, minimum 6 -8 weken. • Bij onvoldoende effect kan de dosis verder worden verhoogd in stappen. Cavé risico’s op serotonerg syndroom. • In een derde stap kan Anafranil (SNRI) overwogen worden, tot 225 mg en onder EKG monitoring. • In een vierde stap kan augmentatie met een atypisch neurolepticum worden overwogen. Opgepast echter voor het risico op metabool syndroom. In monotherapie hebben neuroleptica geen plaats in de behandeling van angststoornissen.

Tabel 2 Factoren die een rol spelen bij de keuze van een antidepressivum • Bij comorbide psychische stoornissen zoals een depressie kies voor een SSRI. • Na een recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom, kies voor een SSRI. Overweeg een ECG bij patiënten, die niet in aanmerking komen voor een SSRI, met een verhoogde gevoeligheid voor cardiovasculaire bijwerkingen voorafgaand aan start met TCA. • Bij het gelijktijdig gebruik van een NSAID (ook diclofenac+misoprostol combinatiepreperaat), anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidogrel of oraal corticosteroïd kies voor een serotonerg TCA of combineer een SSRI met adequate maagbescherming. • Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties zoals citalopram en sertraline en start met een lagere dosering. Bepaal na vijf tot negen dagen na de start van een SSRI, indien een diureticum wordt gebruikt, het natriumgehalte. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Vervang bij een hyponatriëmie zo mogelijk het SSRI door een TCA. Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken) voordoet, waarbij het risico op elektrolytstoornissen is verhoogd. • Bij de ziekte van Parkinson kunnen extrapiramidale bijwerkingen optreden bij gebruik van SSRI’s. Er bestaat een relatieve contra-indicatie voor TCA’s bij cognitieve stoornissen, vanwege de anticholinerge effecten. De keuze voor een serotonerg TCA of een SSRI wordt bepaald door het bijwerkingenprofiel in relatie tot de klinische kenmerken van de patiënt, aangezien er geen verschil ten aanzien van de effectiviteit bestaat. • Bij al dan niet gelijktijdig gebruik van serotonerge medicatie, zoals triptanen, en SSRI’s of serotonerge TCA ’s (maar ook minder voor de hand liggende geneesmiddelen zoals tramadol, sint-janskruid) kan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom optreden. Dit syndroom is vooral berucht bij gebruik van MAOremmers. • Verwijs bij zwangerschap(swens) of bij lactatie, teneinde de plaats en de keuze van medicatie te laten beoordelen. https: //www. nhg. org/standaarden/volledig/nhg-standaard-angst#Medicamenteuzebehandeling

Farmacotherapie • Benzodiazepines hebben maar een beperkte plaats in de aanpak van angststoornissen omwille van het gewenningseffect en hoog risico op afhankelijkheid. • Komt daarbij dat ze de effectiviteit van de psychotherapie ondermijnen omwille van de attributie van de verbetering aan de medicatie en niet aan de psychotherapie waardoor er een hoog risico is op herval na stoppen van de medicatie. • Kortdurend gebruik ( 14 dagen) bij de opstart van SSRI kan aangewezen zijn omdat SSRI’s de angstklachten tijdelijk kunnen verergeren. • Enkel bij therapieresistentie kunnen ze langdurig worden gegeven.

Farmacotherapie • Geef ptn uitleg over de behandelingsopties ( medicatie/psychotherapie), bespreek de te verwachten nevenwerkingen van de medicatie, dat het effect maar na enkele weken zal optreden en dat hij/zij nog minimum 6 maand tot 1 jaar na remissie de medicatie zal moeten verder nemen om herval te vermijden. • Nevenwerkingen van SSRI zijn vooral gastro-intestinaal, agitatie en slapeloosheid, verhoogde bloedingsneiging ( cavé maagbloeding in combinatie met NSAID en aspirine)en sexuele nevenwerkingen. • Onder de 30 jaar is er bij de start een minimaal verhoogd risico op suïcidale gedachten en zelfbeschadigend gedrag. Patient wordt dan ook best na 1 week teruggezien om dit risico te evalueren.

Farmacotherapie • Een onttrekkingsyndroom ( vooral bij Paroxetine en Venlafaxine) kan bij onregelmatige inname de kop opsteken. Symptomen als duizeligheid, tintelingen, gastrointestinale problemen, hoofdpijn, zweten, angst en slaapproblemen kunnen zich daardoor tijdens of bij stoppen van de behandeling voordoen. Patient is hiervan best op de hoogte zodat hij niet terug in paniek slaat. • Volg de patient verder op elke 2 -4 weken de eerste 3 maand om effectiviteit en nevenwerkingen te monitoren. Daarna 3 maandelijks. • Pregabalin ( Lyrica) heeft de indicatie voor GAS, tot 150 mg. • Beta-blokkers zijn effectief bij sociale fobie ( examenvrees, spreekangst) door de adrenaline die bij angst vrijkomt te remmen. 10 -40 mg ½ tot 1 u vooraf, niet als onderhoud.

Farmacotherapie • Uit studies blijkt dat psychotherapie gelijkwaardig is aan farmacotherapie. • Psychotherapie valt te verkiezen boven farmacotherapie gezien de bijwerkingen van deze laatste. • Bij stoppen van de therapie blijft de remissie langst behouden bij psychotherapie. • Combinatie is bij ernstige gevallen aangewezen. • Tijdens farmacotherapie is aandacht nodig voor blootstelling aan de angsten en het terug opzoeken van zaken en plaatsen die vermeden werden (winkels, recepties, autorijden, naar het nieuwskijken…. )

Taak van de huisarts • Meer specifieke Signalen • Mijden van specifieke situaties • Piekeren over negatieve gebeurtenissen (hier en nu, toekomst) • Erg bezig zijn met nare gebeurtenissen uit verleden, gelijkaardige situaties in heden vermijden • Opvallend zoeken naar geruststelling • Opvallende waakzaamheid • Onzekerheid/angst mbt sociale interactie • Paniek, geagiteerd of dwangmatig gedrag • Bron : http: //www. eerstelijnsggz. nl/documenten/zorgpadangststoornissen-2014. pdf • DD: depressie, somatische aandoening

4. Vragen en bedenkingen • Workshop Angststoornissen Bij interesse gelieve te mailen naar HAH of schrijf in op lijst