ASMA Prof Enma Tineo Definicin n Trastorno inflamatorio

ASMA Prof. Enma Tineo

Definición n Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, acompañado de hiperreactividad bronquial, y obstrucción variable y reversible del flujo aéreo, cuando estas vías se ponen en contacto con una serie de factores de riesgo.

Hiperreactividad Bronquial n Involucra broncoconstricción, tapones de moco, aumento de la inflamación y exacerbaciones (crisis o ataques). n Exacerbacion define un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria, de intensidad variable.

Epidemiología n n n Enfermedad respiratoria crónica mas frecuente de la infancia. Prevalencia desde 1 a 30%. Aumento progresivo a nivel mundial. Población mas afectada niños y jóvenes. Principal causa de ausentismo escolar. Las crisis de asma representan la segunda causa de atención. Venezuela 2005.

Etiopatogenia Cargagenética Ambiente Asma Cromosomas Factores de riesgo 11 q 13 q 5 q 31 -32 identificados Hiperreactividad bronquial

Etiopatogenia Teoría Ambiental n n Selección clonal de linfocitos Desequilibrio entre Th 1 y Th 2 Th 1: infecciones virales aumenta IF gamma y disminuye IL 4 linfocito B produce inmunoglobulinas M, G y A, suprime Ig. E. Th 2: exposición a alergenos, disminuye IF gamma linf B produce mayor cantidad de Ig. E.

Factores de Riesgo n Infecciones respiratorias virales Alergenos: alimentos, ácaros en el polvo casero, pelos y plumas de animales, cucarachas, polen y moho. Irritantes químicos y ocupacionales. Ejercicio. Estados de ánimo. Humo del tabaco. Cambios de temperatura. n Medicamentos: aspirina y betabloqueantes. n n n

Fisiopatología n n n Interacción entre linfocito CD 4 y linfocito B. Síntesis de Ig. E Interacción con receptores de los matocitos Activación de mastocitos al fijar alergenos Liberación de mediadores Respuesta temprana y tardía del asma

Fisiopatología n n n Antígeno inhalado activa linfocitos Th 2 y mastocitos en la vía aérea Induce producción de mediadores inflamatorios y citoquinas Diferenciación de eosinófilos Migración a pulmón Liberación de mediadores inflamatorios

Manifestaciones Clínicas n n n Episodios recurrentes de sibilancias. Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio. Tos nocturna o matutina sin virosis asociada. Dificultad respiratoria de grado variable. Opresión torácica.

Diagnóstico Sintomatología e Historia Clínica n n n n Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente mas de uno por mes) Tos o sibilancias induidas por el ejercicio Tos nocturna sin virosis asociada Síntomas que persisten luego de los 3 años Síntomas que ocurren o empeoran ante los factores de riesgo Historia que el resfriado “se le va al pecho” o que dura mas de 10 días sin mejorar Síntomas que mejoran cuando inicia tratamiento para asma

Diagnóstico Sintomatología e Historia Clínica n Antecedentes personales o condiciones asociadas Alergia alimentaria Dermatitis atópica Marcha Atópica Rinitis alérgica Hipertrofia adenoidea n Antecedentes familiares Padres o hermanos con asma

Diagnóstico Pruebas de Función Pulmonar a Partir de los 6 Años n n n Evalúan limitación al flujo del aire (diagnóstico y control). Espirómetro o medidor de flujo pico Severidad Reversibilidad Variabilidad Patrón obstructivo PEF variabilidad igual o mayor a 20% FEV 1 menor o igual a 80% del esperado Cada paciente debe llevar un registro de la variaciones diarias de su PEF

Diagnóstico Otras Consideraciones n Identificación de agentes etiológicos y desencadenantes Hábitat-entorno Mascotas n Investigar posible enfermedad atópica asociada Determinación de Ig. E total y específicas Prueba de snsibilización cutánea o Prick test

Diagnóstico Diferencial No todo lo que silba es asma, especialmente en menores de 3 años n Enfermedad vía aérea superior Rinitis alérgica Sinusitis Hipertrofía adenoidea n Procesos obstructivos de la vía aérea inferior gruesa Aspiración de cuerpo extraño Laringotraqueomalacia Anillos vasculares Estenosis traqueal o bronquial Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión extrínseca Anomalías congénitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncógeno) n Procesos obstructivos de la vía aérea inferior periférica Bronquiolitis Infecciones por virus, micoplasma y clamidia Fibrosis quística Displasia broncopulmonar n Otras causas Síndromes aspirativos por disfunción p reflujo gastroesofágico Cardiopatías congénitas Tos recurrente o crónica de origen no asmático

Clasificación Según Severidad n Leve persistente n Moderada persistente n Severa persistente Según Niveles de Control n Parcialmente controlada n No controlada n Controlada

Clasificación Según Severidad Variabilidad PEF* Categoría Síntomas/diurnos Síntomas/nocturnos PEF - FEV 1* Intermitente < 1 vez/semana. PEF normal entre ataques. Asintomático. < ó = 2 veces/semana >/= 80% < 20% Leve Persistente > 1 vez/semana, pero < 1 vez/día. Ataques pueden afectar la actividad física. > 2 veces/semana >/= 80% 20 -30% Moderada Persistente Diurnos. Los ataques afectan la actividad física. > 1 vez por semana 60 -80% >30% Severa Persistente Continuos. Actividad física limitada Frecuentes </=60% >30% PEF: flujo pico espiratorio FEV 1: volumen espiratorio forzado en el 1º minuto Una característica de severidad encasilla al paciente en una categoría En cualquier categoría se pueden producir ataques severos * Para niños a partir de 6 años

Niveles de Control del Asma Controlada Característica Síntomas diurnos (Todas las siguientes) No ( 2 ó menos semanal) Parcialmente Controlada No controlada (cualquiera /semana) Mas de 2 veces por semana Limitación actividades No Alguna Síntomas nocturnos/ Despiertan paciente No Alguna Necesidad Medicamento rescate No ( 2 ó menos semanal) Mas de 2 veces por semana Función pulmonar (PEF/FEV 1) Normal <80% valor predictivo o mejor personal Exacerbaciones No Una o mas por año La exacerbación clasifica al paciente durante esa semana como no controlado Tres o mas características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana Una vez /semana

Cuidado del Asma n Meta: mantener un adecuado control de la enfermedad por períodos prolongados. paciente controlado Previene la mayoría de las crisis Mantiene actividad física sin limitaciones Evita síntomas diurnos y nocturnos

Componentes en el Cuidado del Asma Integración de 4 componentes n n 1: Desarrollar una relación médico/paciente adecuada. 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. 3: Abordaje terapeútico y monitoreo de control. 4: Manejo de exacerbaciones.

Componente 1 Desarrollar una relación médico/paciente/familia adecuada n n n Evitar factores de riesgo. Tomar los medicamentos correctamente. Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate. Monitorear estado del asma por medio de los síntomas. Reconocer signos de deterioro del asma Buscar ayuda médica oportuna

Componente 2 Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo n n Estrategias para evitar alergenos y contaminantes comunes. Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de medicamentos. Mantener la actividad física (beta 2 agonista previo) Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos, medicamentos y aditivos.

Componente 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control n n Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia al tratamiento y el nivel de control. Asignación a uno de los escalones del tratamiento, en niños mayores de 5 años. Monitoreo para establecer el paso mínimo de tratamiento y las dosis terapeúticas mas bajas. Valoración cada 1 ó 3 meses, postcrisis en 15 días.

Componente 4 Manejo de las exacerbaciones n n Clasificar la severidad de las exacerbaciones. No subestimar la severidad. Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma. Iniciar tratamiento inmediato.

Manejo Simplificado Basado en el Control Nivel de Control Plan de Tratamiento Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control No controlado Aumentar pasos hasta obtener control Exacerbaciones Tratar exacerbaciones Reducir PASO 1 Rescate Opciones de Control Aumentar PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 Beta 2 agonistas de acción corta Seleccione uno o mas Agregue uno o ambos Esteroides inhalados bajas dosis (EI) EI bajas dosis + LABA EI dosis moderadas o altas + LABA Glucocorticoides VO bajas dosis Modificadores de leucotrienos EI dosis medias o altas EI dosis bajas + antileucotrienos EI bajas dosis + teofilina AP Modificadores de leucotrienos Anticuerpos monoclonales anti Ig. E

Medicamentos n Rescate Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol, clembuterol Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio Teofilinas n Controladores Glucocorticoides (inhalados/vía oral/parenterales) Parenterales: metilprednisolona hidrocortisona Inhalados: budesonida beclometasona Antileucotrienos: montelukast Anticuerpos moniclonales contra Ig. E: omalizumab

Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados Medicamento Dosis baja diaria (ug) Dosis media diaria (ug) Beclomatasona 100 -200 200 -400 Budesonida Suspensión/neb 250 -500 500 -1000 Fluticasona 100 -200 200 -500

Clasificación de las Exacerbaciones (GINA 2006) Parámetros Dificultad respiratoria Estado de conciencia Frecuencia respiratoria Uso de músculos accesorios Leve Moderada Severa Al andar. Puede estar acostado Al hablar. Llanto suave y Dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado En reposo. Deja de alimentarse. Prefiere estar sentado. Puede estar agitado. Usualmente agitado. Aumentada Generalmente > 30/min Aumentada Habitualmente no Presente Inminente Paro respiratorio Adormecido o confuso. Movimiento tóraco -abdominal paradójico

Clasificación de las Exacerbaciones (GINA 2006) Continuación. . . Leve Parámetros Moderada Severa Inminente Paro respiratorio Sibilancias Moderadas. Predominio espiratorio Audibles Ausentes Pulsaciones < 100/min 100 -200 > 120 Bradicardia PO 2 con aire ambiente Normal. Prueba no necesaria habitualmente > 60 mm. Hg < 60 mm. Hg Posible cianosis < 45 mm. Hg > 95% 90 -95% < 90% PCO 2 Saturación O 2 La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación del ataque

Manejo de las Exacerbaciones (GINA 2009) n Oxígeno húmedo Saturación de oxígeno < ó = 94% n Beta 2 agonistas de acción rápida (salbutamol) Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2, 5 mg en nebulizador cada 20 min, la primera hora Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas n Glucocorticoides orales o intravenosos Prednisolona: 0, 5 a 1 mg/kg/día en ataques moderados, en severos 1 -2 mg/kg cada 6 horas el primer día, luego cada 12 horas por 2 días y desde 3º día cada 24 horas

No recomendado en Exacerbaciones n n n n Sedantes Mucolíticos Fisioterapia torácica Hidratación con grandes volúmenes de líquido Antibióticos (excepto coexista neumonía o sinusitis) Adrenalina Sulfato de magnesio Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2 agonistas inhalados)

Cuidado del Asma Aerocamber - Inhalador presurizado - Bottle mask Espirómetro- Medidor de pico flujo - Nebulizador