Dolor lumbar inflamatorio Dr Jos Francisco Daz Coto

Dolor lumbar inflamatorio Dr. José Francisco Díaz Coto

Dolor lumbar inflamatorio Dr. Díaz Coto, José Fco Jefe Servicio Reumatología Hospital México

Dolor Lumbar Inflamatorio Las espondiloartritis axiales (Es. A) proceso inflamatorio a nivel del esqueleto axial articulaciones sacroiliacas entesis columna vertebral y de las articulaciones facetarias

Dolor Lumbar Inflamatorio Este proceso inflamatorio axial dolor lumbar con características específicas Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI).

Dolor Lumbar Inflamatorio Los tres principales criterios descritos son 1977 Calin 2006 Berlin ( Rudwaleit y colaboradores ) 2009 ASAS ( Sieper y colaboradores )

Dolor Lumbar Inflamatorio Los parámetros clínicos que se consideran en cada uno de estos criterios no difieren mucho entre sí, como tampoco el grado de sensibilidad y especifidad de los mismos.

Dolor Lumbar Inflamatorio 1973, se establece la relación del HLA B 27 + y la Espondilitis Anquilosante. 1977 Calin y colaboradores HLA B 27 NO es una prueba de tamizaje Método caro – poco específico

Criterios de Calin 1977 Método de tamizaje clínico Diferenciar Dolor Lumbar de naturaleza inflamatoria Dolor Lumbar mecánico o inespecífico

Criterios de Calin 1977 Tres poblaciones de pacientes Pacientes con EA Pacientes Ortopédicos Pacientes Sanos Cuetionario de 17 diferentes preguntas

Criterios de Calin 1977 Inicio de los síntomas < 40 años Duración > 3 meses Inicio insidioso Rigidez matutina de la columna Mejoría con el ejercicio

Criterios de Calin 1977 Sensibilidad del 95% - Especificidad del 85% Imperan como método de tamizaje para el dolor lumbar inflamatorio por décadas

Dolor Lumbar Inflamatorio 1984, van der Linden y colaboradores modifican los criterios diagnósticos de EA de New York Incorporan los criterios de DLI de Calin + Dolor que no mejora con el reposo

Dolor Lumbar Inflamatorio 1985, Gran analiza los síntomas y signos que mejor diferencian los pacientes con EA de aquellos que no padecen EA. dolor nocturno dolor que despierta al paciente y hace que la persona se levante de la cama y deambule para encontrar alivio

Dolor Lumbar Inflamatorio 1990, Amor establece los primeros criterios de las espondiloartropatias seronegativas: Dolor alternante de glúteos

Dolor Lumbar Inflamatorio Inicio de los síntomas < 40 años Duración > 3 meses Inicio insidioso Rigidez matutina de la columna Mejoría con el ejercicio Dolor que no mejora con el reposo Dolor nocturno Dolor alternante de nalgas

Dolor Lumbar Inflamatorio 2006, Rudwaleit y colaboradores, Agentes anti TNF alfa Factor pronóstico Diagnóstico Temprano Evaluar las características clínicas individuales Dolor Lumbar Inflamatorio

DLI – Berlin - 2006 Lumbalgias 90% - 3 meses 95% < 40 – 45 años Insidioso Rigidez matutina Mejoria con el ejercicio No mejoria con el reposo Dolor nocturno Dolor de nalgas

DLI – Berlin - 2006 101 ptes – EA-DLI / 112 ptes DLM Rigidez matutina (64% - 25%) Mejora con el ejercicio (58% - 31%) No mejora con el reposo (78% - 50%) Dolor nocturno (36% - 12%) Dolor de nalgas (44% - 22%)

DLI – Berlin - 2006 Ninguno de los parámetros clínicos valorados tuvo la suficiente sensibilidad ni especificidad como para ser utilizados como pruebas discriminatorias.

DLI – Berlin - 2006 Consideraron los parametros que más diferían entre ambos grupos Generaron varios conjuntos con los diferentes parametros de DLI

DLI – Berlin - 2006 • Rigidez Matutina > 30 • Dolor que mejora con el ejercicio, pero que no mejora con el reposo • Dolor nocturno • Dolor alternante de nalgas dos de los cuatro parámetros positivos Sensibilidad/Especificidad (70/80)

DLI – ASAS - 2009 Sociedad Internacional para la valoración de las espondiloartritis (ASAS) 2009 Ejercicio diagnóstico 13 expertos – 20 ptes con sospecha de EA

DLI – ASAS - 2009 Utilizan el criterio de los expertos como el estándar de oro para DLI Dolor insidioso (84% - 40%) Rigidez matutina (78% - 42%) Mejoria con el ejercicio (86% - 50%) No mejoria con el reposo (76% - 48%) Dolor nocturno (86% - 56%)

DLI – ASAS - 2009 El análisis de regresión logística • Inicio antes de los 40 años • Inicio insidioso • Dolor que mejora con el ejercicio • Dolor que no mejora con el reposo • Dolor nocturno cuatro de los cinco parámetros positivos Sensibilidad/Especificidad (77/91)

DLI – HM - 2014 Inicio antes de los 45 años > 3 meses de duración Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo Rigidez Matutina > 30’ Dolor Nocturno

DLI – HM - 2014 La actividad física mejora, empeora o no modifica el dolor. El reposo mejora, empeora o no modifica el dolor Duerme toda la noche en forma continua Cómo amanece por las mañanas

Dolor Lumbar Inflamatorio El DLI se considera el síntoma típico, característico de las Espondiloartritis Axiales Sin embargo, su sensibilidad y especificidad es del 80% 20% de los pacientes con Es. A no tienen un DLI 20 % de pacientes con patologías diferentes al Es. A tienen DLI

Criterios de tamizaje Pese a este limitación se sigue utilizando como método de tamizaje para Es. A

Criterios de tamizaje Permite a los médicos identificar a los pocos pacientes con enfermedad inflamatoria espinal dentro de una gran población de pacientes con dolor lumbar crónico

Criterios de referencia La estrategia de referencia ideal debería identificar a todos los pacientes con Es. Axial y excluir todos aquellos que no lo tengan. Alta sensibilidad/alta especifidad

Criterios de referencia Balance entre sensibilidad – especificidad Permita identificar tanto pacientes como se pueda, sin saturar la capacidad del servicio

Criterios de referencia Se han publicado diferentes criterios de referencia de primer nivel a servicio de reumatología

Criterios de referencia 2007 Dolor Lumbar Crónico Inicio antes de los 45 años Más la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B 27 + 45. 4 % referidos – Es. A 1 criterio – 34% Es. A 2 criterios – 62% Es. A

Criterios de referencia 2013 Dolor Lumbar Crónico Inicio antes de los 45 años Estrategia 1: DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B 27 + Estrategia 2: DLI – SI – HLA B 27 – Historia familiar – Manifestaciones extrarticulares – buena respuesta a los AINES Estrategia 1 – 37. 8% Es. A Estrategia 2 – 39. 8% Es. A

Criterios de referencia 2013 La estrategia más compleja no supera a la estrategia más sencilla El DLI fue el criterio que más se utilizó en ambas estrategias (93. 1 y 96. 1%) Concordancia = 85. 4% Según criterio de experto

Criterios de referencia 2013 La sacroiliitis por imágenes y el HLA B 27 son criterios con un mayor valor predictivo para Es. A Rx sacroiliacas; dificultad en su interpretación – costos – exposición a irradiación HLA B 27 su baja disponibilidad a nivel primario Limita estos criterios como métodos de tamizaje

Criterios de referencia Hospital México Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica y en forma de consenso:

Criterios de referencia No utilizar la imagen de sacroilitis como método de tamizaje de Es. A en primer nivel por: No disponer de esta tecnología en forma espedita No contar con una proyección radiográfica estandarizada para la adecuada valoración de las sacroiliacas No tener protocolizado la interpretación y los resultados de la lectura radiográfica de las sacroiliacas

Criterios de referencia Hospital México No utilizar el resultado del HLA B 27 como método de tamizaje de Es. A en primer nivel por: No disponer de esta tecnología a nivel primario

Criterios de referencia No utilizar el los antecedentes de familiares de Es. A como método de tamizaje en primer nivel por: Desconocimiento en general de la población del nombre de enfermedades específicas

Criterios de referencia No utilizar el los antecedentes de manifestaciones extrarticulares como método de tamizaje por: Ser manifestaciones muy poco prevalentes en la Es. A en general

Criterios de referencia No utilizar la buena respuesta a los AINE como método de tamizaje por: Se requiere de empleo de dosis plenas de los AINEs para establecer este parámetro, condición poco usual a nivel primario

Criterios de referencia Hospital México Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica y en forma de consenso: Utilizar como criterio de referencia por Es. A los criterios de Dolor Lumbar Inflamatorio

Dolor Lumbar Inflamatorio Inicio antes de los 45 años > 3 meses de duración Dos o más de los siguientes criterios Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo Rigidez Matutina > 30’ Dolor Nocturno

Criterios de referencia Hospital México Observación por Dolor Lumbar Inflamatorio Edad - Sexo – Edad de inicio del dolor Tiempo de evolución del dolor Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo Rigidez matutina Dolor nocturno

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