URA HD TRASTORNO MENTAL GRAVE Antes trastorno mental

URA HD

TRASTORNO MENTAL GRAVE -Antes trastorno mental crónico----- dx clínico - Ahora entidades clínicas + discapacidad por la enfermedad

DEFINCIÓN DE TMG Problemas de salud mental que afectan a personas que presentan sintomatología de tipo psicótico grave (no debida a enfermedad orgánica conocida) que: -Genera problemas de captación y comprensión de la realidad -Distorsiona la relación familiar y social -Supone riesgo para su vida -Repercute negativamente en distintas áreas de funcionamiento personal - Necesitan un abordaje complejo. -Tienen tendencia a evolucionar de modo prolongado precisando continuidad de atención y coordinación interna y externa

¿ Qué significa PSICÓTICO? NO SOLO SÍNTOMAS + Y – Patrón de relaciones alterado grave Un comportamiento inadecuado Afectividad inapropiada grave PERCEPCIÓN DISTORSIONADA DE LA REALIDAD

CATEGORÍAS INCLUIDAS Esquizofrenia (F 20), tx esquizotípico (F 21) y tx de ideas delirantes persistentes ( F 22), tx de ideas delirantes inducidas ( F 24) Tx esquizoafectivos (F 25) Otros tx psicóticos no orgánicos (F 28) y psicosis no orgánica sin especificación (F 29) Tx bipolar ( F 31) Tx depresivo recurrente, episodio actual grave con u sin síntomas psicóticos (F 33. 2 y F 33. 3) Tx de personalidad : paranoide ( F 60. 0), esquizoide( F 60. 1) y límite ( F 60. 3).

CATEGORIAS INCLUIDAS PROVISIONALMENTE Trastornos psicóticos agudos y transitorios (F 23) Episodio maniaco (F 30) Episodio depresivo (F 32)

SISTEMA DE SOPORTE COMUNITARIO INTEGRAL • Identificación, detección y captación de la población enferma mental crónica • Atención y tratamiento de salud mental • Atención en crisis y hospitalización • Alojamiento y atención residencial • Apoyo económico • Apoyo social: autoayuda y apoyo mutuo. • Educación y apoyo a las familias • Rehabilitación psicosocial • Rehabilitación laboral y apoyo a la inserción en el mercado de trabajo • Protección legal y defensa de sus derechos • Monitorización y seguimiento individualizado en la comunidad

HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO Dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día (mayor de 5 horas) Se entiende por tratamiento activo la aplicación de todas aquellas técnicas y procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia clínica han demostrado como efectivas para el alivio, mejoría o curación de un proceso patológico que se encuentra en actividad.

Trastornos mentales HDP F 20 -29: esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes. F 30 -39: trastornos del humor. F 40 -49: trastornos neuróticos y secundarios a situaciones estresantes. En aquellos casos cuya gravedad aconseje el empleo de HDP y con la probable excepción de los trastornos somatomorfos. F 50: trastornos de la conducta alimentaria, bajo la forma de programas específicos. F 60 -69: trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. Con la excepción del trastorno disocial, incluido cuando se presenta en comorbilidad con otra categoría diagnóstica, o cuando los rasgos disociales son predominantes. NO hay indicación de HDP son: F 00 -09: trastornos mentales orgánico incluidos los sintomáticos. F 10 -19: trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas psicotropas. F 70 -79: retraso mental moderado a grave, incluido cuando se presenta en comorbilidad con otra categoría

TRATAMIENTO ACTIVO Programas de abordaje de pacientes con TMG Meses Acogida 1º 2º 3º I--------------------I Programa intensivo 6º 12º 18 -24º I-------------------------------I Tratamiento de día I----------------------------------------------I Programa de cuidados de día Programa de rehabilitación psicosocial

PROGRAMA INTENSIVO Programa asistencial de tratamiento integral de la URA-HD para el abordaje activo y precoz de los problemas de salud mental que sobrepasan las posibilidades terapéuticas del ESMD.

¿ PARA QUIÉN? El PI va dirigido, en principio, a pacientes con TMG que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones de la evolución de su enfermedad: Enfermos agudos o en crisis como alternativa a la hospitalización total breve en USMHG Enfermos que tras requerir un periodo de ingreso en USMHG, están clínicamente aptos para el alta hospitalaria, pero necesitan un periodo de adaptación previo a su total reintegración a su entorno habitual y al seguimiento en ESMD (tratamiento de transición o postcura)

OBJETIVOS Remisión parcial o total < desmoralización Actuar sobre circunstancias sociales y familiares que influyen negativamente y positivamente Disminuir el riesgo de ingreso en UHP Disminuir el riesgo de consumo de otros recursos sanitarios. Restablecimiento del paciente para: Reintegración en comunidad Continuar su tratamiento

CARACTERÍSTICAS DEL PI Tratamiento ambulatorio < 90 días Jornada diurna hasta de 10 h. al día Abordaje terapéutico intensivo e interdisciplinar Tratamiento integrado de las diversas intervenciones programadas según PIT Relación terapéutica entre el equipo terapéutico, paciente y familia del enfermo. Protocolización de actividades Tratamientos y cuidados basados en pruebas Coordinación con otros servicios (ESMD, UHP) Garantizar continuidad asistencial con servicios sanitarios y sociales comunitarios, y con otros programas de URA-HD Evaluación de calidad

ACCESO AL PI Derivación desde los ESMDs que deberán: Contactar telefónicamente con la URA-HD para planificar acogida Redactar solicitud de derivación al programa intensivo de URAHD Redactar resumen de historia clínica

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Sufren TMG Presentan sintomatología activa encuadrable en: - Ingresos en USMHG repetidos - Grave riesgo de conductas impulsivas - Conductas desorganizadas pero controlables mediante la persuasión o la presión grupal - Riesgo accidental de autolesionarse o perder la salud - Enfermedad médica concomitante que dificulta tratamiento ambulatorio. - Alteraciones psicopatológicas complejas asociadas a una dinámica familiar que requiere evaluación completa. - Falta de respuesta o incumplimiento del tratamiento en el ESMD, con cuadro clínico deteriorante. - Hiperconsumo de servicios

Existe bajo o nulo riesgo de autoagresión o heteroagresividad No responden a un tratamiento adecuado en el ESMD No resulta aconsejable interrumpir el contacto con el entorno socio-familiar Poseen soporte familiar o institucional para pasar las noches y fines de semana en su hogar. Existe el acuerdo con la familia de que el paciente permanezca en el hogar por las noches y los fines de semana. Existen condiciones y medios de acceso al dispositivo que permitan el cumplimiento del tratamiento Aceptan de forma voluntaria la hospitalización parcial en URA-HD Son mayores de 18 años

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Peligrosidad Conducta excesivamente desorganizada o incontrolable por persuasión o presión grupal Trastorno mental orgánico Retraso mental moderado a grave Ausencia de cobertura sociofamiliar Características psicopatológicas que circunstancialmente impidan el funcionamiento en URA-HD Trastorno por consumo de sustancias psicotropas como diagnóstico principal.

PROCESO DE EVALUACIÓN Clínica y psicopatológica Funcional de capacidades presentes y del deterioro ocasionado por la enfermedad. Familiar Cuidados Social Ocupacional De seguridad (identificación de riesgos)

Valoración de la discapacidad Autocuidados (falta de higiene personal, deficiente manejo de su entorno, hábitos de vida no saludables, etc. ) Autonomía (deficiente manejo del dinero, falta de autonomía en el manejo de transportes, nula utilización del ocio y tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño laboral. ) Autocontrol (incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de competencia personal, etc. ) Relaciones Interpersonales (falta de red social, inadecuado manejo de situaciones sociales, déficit en habilidades sociales. ) Ocio y tiempo libre (aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidad de disfrutar, falta de motivación e interés. ) Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención, percepción, concentración y procesamiento de información. )

PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO Incluirá: Objetivos terapeúticos Intervenciones biológicas, psicoterapéuticas, sociales y ocupacinales Plazo previsible para conseguir los objetivos Facultativo responsable de la programación terapéutica y de su cumplimiento Profesionales Recursos materiales necesarios Colaboración de otros servicios sanitarios o sociales Elementos de la coordinación interna e interniveles acerca del usuario

ÁREAS DE INTERVENCIÓN Intervenciones biológicas Abordaje farmacológico y seguimiento clínico Administración de fármacos Cumplimentación de hojas de tratamiento y exploraciones complementarias Actividad grupal de psicoeducación Taller de expresión corporal, ejercicio físico y psicomotricidad Plan de cuidados de enfermería

Intervenciones PSICOTERAPÉUTICAS Entrenamiento en relajación y manejo de estrés Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas Psicoeducación de familia Trabajo con familia Terapia de grupo Establecimiento de relaciones terapéuticas

Intervención SOCIAL Y OCUPACIONAL Intervención psicosocial sobre problemática social, laboral y judicial Ambiente terapéutico Entrenamiento en habilidades de autocuidados y actividades de la vida diaria (movilidad, dinero, ocio y tiempo libre) Ludoterapia Terapia ocupacional Talleres ocupacionales

FUNCIONES 1. - Ser una alternativa a la hospitalización total. 2. - Espacio de transición entre la hospitalización total y la integración en la comunidad familiar y social. 3. - Continuidad terapéutica tras un período de internamiento a tiempo completo. 4. - Abordaje de los tratamientos familiares indicados en cada caso. 5. - Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación y utilización de aquellas habilidades y competencias personales y sociales que cada uno de los usuarios requiera para desenvolverse con la mayor autonomía posible en su medio familiar y social. 6. - Posibilitar el mayor grado posible de ajuste e integración social de cada usuario en su entorno comunitario. 7. - Apoyar, asesorar y entrenar a las familias tanto individualmente como a través de programas de psicoeducación.

OBJETIVOS GENERALES: 1. - Disminución de la sintomatología psicótica, reducción de recaídas, mejor ajuste familiar y mejor funcionamiento social de los pacientes tratados en URA-HD. 2. - Acortar las estancias en la USM-HG. 3. - Alternativa al tratamiento ambulatorio, a través de un más intenso contacto social y psicológico para poblaciones de alto riesgo de hospitalización a tiempo total y/o de descompensaciones de su enfermedad. 4. - Conseguir que las familias tengan una parte activa en el tratamiento de los pacientes.

TERAPEÚTICOS: 1. - Actuar sobre el cuadro clínico del paciente buscando la mejoría, la desaparición de los síntomas o la remisión parcial o total del mismo. 2. - Actuar sobre las circunstancias sociales y familiares que modulan el curso, la respuesta a los tratamientos y el pronóstico de la enfermedad. 3. - Actuar sobre las secuelas del proceso patológico, sean estas transitorias o estables, debidas a la patología o secundarias a los tratamientos. 4. - Actuar sobre las consecuencias sociales del enfermar mental. Acciones destinadas a promover y mejorar la actitud y la colaboración del entorno inmediato del paciente y la prestación de ayuda específica (fundamentalmente a la familia).

DE GESTIÓN: Han de considerarse siempre subordinados a los terapéuticos: 1. - Disminuir el número de ingresos en hospitalización total. 2. - Disminuir las estancias en hospitalización total. 3. - Disminuir la frecuentación de los servicios de urgencia y de otros servicios sanitarios. Reducir la incidencia de crisis. 4. - Facilitar y complementar el tratamiento de pacientes graves en los ESMD. 5. - Promover la participación de las familias en el proceso terapéutico. 6. - Rentabilizar los recursos mediante la utilización de técnicas grupales.

ACTIVIDADES Consulta. De tipo programada o urgente. Contempla también la intervención en crisis. Acogida. Fundamental para conseguir una buena cumplimentación de los tratamientos. Consulta farmacológica. Evaluación. Del funcionamiento clínico y psicosocial y de su entorno sociocomunitario. Terapia individual breve. Por objetivos específicos, buscando la disminución o remisión de los síntomas. Psicoterapia individual. De mayor densidad, buscando modificaciones sobre la realidad en que el paciente se sitúa y resulve los problemas. Grupo de encuentro. Facilita la integración. Moviliza los primeros contactos. Grupo terapéutico. Psicoterapias de grupo diferenciadas por tipo de pacientes. Grupo de Habilidades Sociales. Desde las habilidades más básicas, a las de comunicación y relación, afrontamiento y resolución de problemas, etc. Psicoeducación. Para dotar al individuo de la información básica sobre su enfermedad, los tratamientos y cuidados. Adherencia al tratamiento. Grupo de familia. Dos tipos distintos: de psicoeducación y de contención/apoyo familiar. Terapia de familia. Con o sin la inclusión del Paciente Identificado.

Rehabilitación cognitiva. Actividades expresivas. Contienen actividades de psicomotricidad, expresión corporal, . . . Actividades de la vida diaria. Competencias básicas de autonomía personal, autocuidados, gestiones y compras, movilidad y transporte, etc. Rehabilitación ocupacional. Técnicas de relajación. Actividades de ocio y tiempo libre. Rehabilitación laboral. Orientación vocacional laboral, apoyo a las actividades formativas, apoyo y seguimiento en recursos laborales. Atención domiciliaria. Educación para la Salud. Cuidados de enfermería. Programa de Apoyo Social. Gestión de casos. Toma a cargo integral de pacientes. Formación. Investigación.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE INICIACIÓN

ESQUIZOFRENIA Antipsicóticos de nueva generación < efectos extrapiramidales comparados con los clásicos. Preferentemente vía oral en monodosis. Utilizar vía i. m. en pacientes agitados o con negativismo activo a la administración oral. Titulación progresivamente creciente. No se recomienda cambiar de un antipsicótico clásico a uno de nueva generación si con aquel se obtienen resultados clínicos adecuados sin síntomas secundarios inaceptables. Realizar una evaluación de la mejoría clínica, la tolerancia y aparición de efectos secundarios.

DEPRESIÓN con s. psicóticos Debe mantenerse 6 semanas antes de pasar al tratamiento de continuación y tras utilizar dosis óptimas. Debe evaluarse el tto al menos semanalmente en las 4 primeras semanas y cuando se alcance mejoría mensualmente El tto combinado de un antidepresivo y un antipsicótico ha demostrado ser significativamente más efectivo que la administración única de uno u otro agente: Grado(grado A) 1 Antipsicótico + antidepresivo tricíclico C 2 Olanzapina + antidepresivo Antipsicótico + ISRS o venlafaxina En pacientes que no responden a la terapia anterior, que no la toleran por efectos 2º o que está contraindicada---- TEC.

MANÍA El tratamiento agudo de episodios maníacos debe iniciarse con un antipsicótico o ácido valproico. Se considera también apropiado el uso de litio ( grado A) Las benzodiacepinas pueden ser usadas como tratamiento coadyuvante Para pacientes hipomaníacos está indicado el litio en monoterapia. Debe reducirse o suprimirse de forma paulatina cualquier antidepresivo. El tratamiento debe ser evaluado cada 2 semanas. Los niveles plasmáticos de litio o valproico deben ser obtenidos a los 5 días tras alcanzar la dosis óptima, que suele ser a las 2 semanas de iniciar el tratamiento.

Psicofármacos: Antipsicóticos: Olanzapina: nivel de evidencia: 1+ Risperidona: nivel de evidencia: 1+ Quetiapina: nivel de evidencia: 1+ Anticonvulsivantes: Ácido valpróico: nivel de evidencia: 1 - Benzodiacepinas: Clonazepam: nivel de evidencia: 1+ Lorazepam: nivel de evidencia: 1+ Litio: el uso del litio en combinación con antipsicóticos en pacientes con episodio agudo de manía, previamente en tratamiento de mantenimiento con litio. 1+

En episodios mixtos o disfóricos iniciar el tratamiento con ácido valproico, lamotrigina u olanzapina. Si la respuesta es nula o parcial hay que combinar litio con valproico, litio con carbamacepina o cualquiera de ellos con antipsicótico de segunda generación.

DEPRESIÓN BIPOLAR El tratamiento debe incluir: antidepresivo en combinación con litio, a. valproico o antipsicótico. (Grado de recomendación B). Para pacientes en mantenimiento con estabilizadores del humor que sufren un episodio depresivo, primero deben optimizarse éstos. Si esto no es efectivo añadir antidepresivo. – Los ISRS tienen menor riesgo de producir viraje. – Lamotrigina: nivel de evidencia 1– Litio: nivel de evidencia 4 - Olanzapina

Tratamiento farmacológico del tno por inestabilidad emocional Tratamiento de los síntomas de inestabilidad afectiva ISRS o ISRN. Existen estudios publicados con fluoxetina (20 -80 mgr/día), sertralina (100 -200 mgr/día) y venlafaxina (hasta 400 mgr. /día). (A) Los antidepresivos tricíclicos han obtenido resultados poco consistentes No existen criterios para determinar la duración del tratamiento. Si la inestabilidad aparece en forma de ansiedad añadir al ISRS una benzodiazepina (alprazolam o clonazepam). (C) Si existe un descontrol conductual grave se puede añadir pequeñas dosis de un neuroléptico (haloperidol) (A) En caso de no respuesta adecuada de las pautas

Tratamiento de los síntomas de descontrol impulsivo y conductual: Los ISRS son el tratamiento de elección La duración del tratamiento dependerá de la situación clínica del paciente (A) Si se mantiene el descontrol se puede añadir un neuroléptico o antipsicótico atípico a dosis bajas. - Haloperidol. (A) - Clozapina. (C) En caso de respuesta parcial a los ISRS se puede potenciar esta añadiendo carbonato de litio carbamacepina o valproato o cambiar a IMAO (A)

Tratamiento de los síntomas cognitivosperceptivos: Los neurolépticos a bajas dosis son el tratamiento de elección de estos síntomas: perfenazina (4 -12 mgr/día), trifluperazina (2 -6 mgr/día), haloperidol (1 -4 mgr/día)(C) A estos se añaden los antipsicóticos atípicos: olanzapina (2, 5 -10 mgr/día) y risperidona (1 -4 mgr/día), clozapina. Como tratamiento coadyuvante y para mejorar síntomas de irritabilidad u hostilidad asociados son útiles los ISRS

Y cuando termina el PI… Derivación a ESMD Otros programas de URAHD USMHG