AKCER TMRLERNDE STEREOTAKTK RADYOTERAP Prof Dr Mustafa Cengiz

AKCİĞER TÜMÖRLERİNDE STEREOTAKTİK RADYOTERAPİ Prof. Dr. Mustafa Cengiz Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

• Çıkar çatışmam YOK

mcengiz@hacettepe. edu. tr 312. 305 2900

Özet • SBRT nedir ? • Standart RT üstünlüğü nedir? • Akciğer primer ve metastatik tümörlerinde etkinliği nasıldır? • Solunum fonksiyonlarını ne kadar etkiler? • Morbiditesi nedir ?

SBRT (SABR) için cyberknife şartı yok

Cyber. Knife SBRT

Novalis SBRT

Tomoterapi

LİNAC SBRT

Linak temelli ışın cerrahinin prensibi

Stereotaktik Radyoterapi (SBRT) • Konvansiyonel RT’ye göre fraksiyon dozu çok yüksek (10 - 20 Gy) • Hipofraksiyone (1 -5 fraksiyon) • Tedavi süresi ≤ 2 hafta • Gamma knife radyocerrahisiyle aynı prensip

Stereotaktik Radyoterapi (Stereotaktik Ablatif Radyoterapi) Erken evre akciğer kanseri T 1 -T 2 N 0

Erken evre KHDAK RT (medikal inop) Author, Year (Institution) Dosoretz, 1996 Stage # pts. Dose (Gy) 5 -yr. OS (%) 5 -yr. CSS 5 -yr. LC (%) I, II 152 60 -69 10 - - Krol, 1996 (Leiden) I 108 60 -65 15 31 25 Sibley, 1998 (Duke) I 141 55 -70 13 32 * Jeremic, 1999 (Yugoslavia) II 67 69. 6 (bid) 25 - - Rosenzweig, 2001 (MSKCC) I, II 32 70 33 39 43 Bradley, 2003 (Wash U. ) I 56 60 -83 34 (3 yr. ) 51 (3 yr. ) 63 (3 yr. )

Lokal Tümör Kontrolü <%50 %50 -%60 60 Gy 70 Gy >%70 80 -90 Gy Sibley 2001 Belderbos 2003 Blomgren 1997 Rosenzweig 2003 Uematsu 1998 Narayan 2004 Nakagawa 2000 RTOG 9311 Wulf 2004 Nagata 2002 Onishi 2004 Timmerman 2004 %83 -%97 >100 Gy T 1 -T 2 N 0 Bradley 2002 Hayman 2001 Rengan 2004 Amstrong 1997 Rosenman 2002 RTOG 9311

Klinik Çalışmalar

Japon çalışması (çok merkezli) • N: 257 , yaş: 39 - 92 (medyan 74) • 164 T 1, 93 T 2 (Tm büyüklüğü: 0. 7 - 5. 8 cm) • 158 inoperabl; 99 operable • RT dozu (BED) > 100 Gy daha iyi < 100 Gy – 5 y. LK % 70. 8 vs % 30. 2 • BED > 100 Gy subgroup – T 1 (n = 63): 5 y GS % 75 – T 2 (n = 24): 5 y GS % 70 Onishi et al. JTO 2007

SBRT comparable to surgery in operable stage I NSCLC? 5 y GS % 72 evre Ia (Onishi et al: Int J Rad Onc Bio Phy 2011)

RTOG 0236 çalışması- Amerika çok merkezli • Faz II • medikal inoperabl, Erken evre KHDAK • BT ve PET evrelemesi • N = 55 hasta (44 T 1, 11 T 2) • Doz: 60 Gy (20 Gy x 3); heterojenite düzeltmesi sonrası gerçek doz: 54 Gy Timmerman R, JAMA 2010

RTOG 0236 • Sonuçlar – Medyan 34 ay – 3 y LK: % 98 – 3 y bölgesel K: % 87 – 3 y DFS: % 43 – 3 y GS: % 56 – 9 vaka grad 3/4 toksisite Timmerman R JAMA 2010

Stereotaktik RT sonuçları Çalışma Doz/Fr LOKAL KONTROL DOZ Timmerman, 2006 20 -22 Gy x 3 95% (2+ yrs) 56 - 62 Gy Baumann, 2006 15 Gy x 3 80% ( 3 yrs) 41 Gy Fritz, 2006 30 Gy x 1 80% ( 3 yrs) 30 Gy Nyman, 2006 15 Gy x 3 80% (crude) 41 Gy Zimmermann, 2005 12. 5 Gy x 3 87% ( 3 yrs) 43. 5 Gy Timmerman, 2003 18 - 24 Gy x 3 90% (2 yrs) 50 - 68 Gy Xia, 2006 5 Gy x 10 95% (3 yrs) 32 Gy Hara, 2006 30 - 34 Gy x 1 80% (3 yrs) 30 -34 Gy Nagata, 2005 12 Gy x 4 94% (3 yrs) 43 Gy 3 -y Lokal kontrol: 80 - 95% Movsas, 2010 ASTRO refresher course

Akciğer metastazlarında SBRT ?

Akciğer Metastazlarında SBRT Yazar Yıl Vaka Metastatik odak sayısı Lokal kontrol (1 y) Blomgren 1995 10 14 92 Uematsu 1998 22 43 98 Nakagawa 2000 14 21 95 Wulf 2001 - 11 76 (2 y) Nagata 2002 9 9 67 Hara 2002 14 18 78 Lee 2003 19 25 88 (18 ay) Whyte 2003 8 9 -

• • Faz I-II çalışma Medyan yaş: 58 (29 -83) 38 vaka, 63 akciğer metastazı Primer tm – Kolorektal : 9, sarkom: 7, RCC: 7, akc: 5, diğer: 10 • Akc metastaz sayısı – 13 vaka: – 15 vaka : 1 2 7 vaka: 3 vaka: 3 4

Sonuçlar • • • Sadece 1 vakada lokal progresyon 1 y LK: %100 2 y LK: %96 Medyan 2 y sağkalım: % 39 Gr III toksisite: % 7. 9 – (Pnömoni, kosta kırığı, dermatit)

Akciğer Metastazlarında SBRT : Alman SBRT çalışma grubunun 929 metastazlı 691 vaka değerlendirmesi F Sterzing et al 2014 ASTRO, Ø Ø Ø 1998 -2013 yılları 21 merkez N: 691, metastaz: 929 Medyan yaş: 64 y (6 - 100) Primer Ø Ø Ø NSCLC Kolorektal Sarkom %30. 4 %22 %7

Lokal kontrol

Lokal kontrol Tumör büyüklüğü RT Dozu

Genel Sağkalım

Sonuçlar • Akciğer metastazlarında 2 y LK: %80. 4 • RT dozu (BED > 100 Gy) LK daha iyi 2 y LK: %90 • Medyan sağkalım: 26. 4 ay • Tedavi etkinliği açısından önemli faktörler: – Performans durumu, – Primer tanı - metastaz arası süre, – SBRT dozu, (BED: 100 Gy) – Lezyon büyüklüğü (3 cm), – primer tm: meme ve renal hücreli • Gr II ve üstü Toksiste > % 3. 9

Akciğer CA+ intraparankimal metastaz

SBRT Avantajları SBRT Üstün Cerrahi Üstün • Genel anestezi ihtiyacı yok • Çok geniş deneyim • Girişimsel değil (fudicial kullanılmazsa) • Büyük tümör tedavisinde etkinlikte azalma yok. • İyileşme, nekahet dönemi yok. Sistemik tedavide gecikmelere neden olmaz • Lokal tedavisinde cerrahiye rezistan tümör tipi yok. (sarkomlara, melanomlara etkin) • Herhangi tümör yerleşimine yapılabilir • SFT sınırlama değil • İmmun stimulasyon • Metastaz sayısı rölatif problem

SBRT vs Cerrahi SBRT limitasyonları Cerrahi limitasyonları • Büyük tümöre uygulanması zor (≥ 7 cm) • Medikal ve cerrahi olarak operabilite şart • Büyük tümörde etkinliği azalıyor (≥ 3 cm) • Girişimsel işlem, morbidite • Metastaz sayısı çok olduğunda problem (≥ 4) • Melanom, sarkom gibi metastazlarda etkinliği daha az. • Sistemik tedavilerde gecikme riski

SBRT Solunum Fonksiyonlarını Nasıl Etkiliyor?

Is There a Lower Limit of Pretreatment Pulmonary Function for Safe and Effective Stereotactic Body Radiotherapy for Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer? Guckenberger, M, J Thorac Oncol 7(3), 2012 • • • N= 483, (Tm: 505) 5 merkez Evre T 1 -3 Biyopsi: %64 PET evreleme: %84 SABR: 3 x 18 Gy PFT: – Tedavi öncesi: 423 – Tedavi sonrası: 270

Tedavi öncesi SFT

SFT’lerinde SBRT sonrası değişiklik

SBRT Toksisitesi • • • Gr III-IV toksisite ≤ %10 Radyasyon pnömonisi Göğüs duvarı ağrısı Kıkırdak nekrozu Brakial pleksopati Kanama

Santral Lezyonlarda Tedavi toksisitesi (ana bronşa 2 cm mesafe) (Fakiris and Timmerman et al: Int J Rad Onc Bio Phy 75: 677, 2009) Doz modifikasyonu Grade 3 -5 toksisite: Periferik: 10. 4%. Santral: 27. 3%

Sonuçlar • SBRT, akciğer malign tümörlerinin MULTİMODAL tedavisinde yer almaktadır. • Tedavi seçimi hastaya özelleştirilmelidir. • Birden fazla modalitenin bir arada kullanılması GÜNAH değildir.

TEŞEKKÜRLER