KK HCREL DII AKCER KANSERNDE POSTOPERATF RADYOTERAP Prof

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE POSTOPERATİF RADYOTERAPİ Prof. Dr. Mert Saynak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD İstanbul, Aralık 2017 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler PORT Metaanalizi Çalışma Süreç H. Sayısı Evre Belçika 1966 -1977 202 T 1 -3 N 0 LCSG 773 1978 -1985 230 T 1 -3 N 0 -2 CAMS 1981 -1995 317 II-III Lille 1985 -1991 163 T 2 N 0 EORTC 08861 1986 -199 106 T 1 -2 N 1 -2 MRC LU 11 1986 -1993 308 T 1 -3 N 0 -2 GETCB 05 CB 88 1988 -1994 189 I-III Slovenya 1988 -1992 74 T 1 -3 N 2 GETCB 05 CB 88 1988 -1994 539 I-III Süreç H. Sayısı Evre Italya (Trodella) 1989 -1997 104 T 1 -2 N 0 Kore 1989 -1998 111 IIIA Çalışma Genel Sağkalım 2 yılda %7 azalma PORT Meta-analysis Trialists Group, Lancet, 1998 PORT Meta-analysis Trialists Group. Cochrane Database Syst Rev, 2005 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler PORT Metaanalizi Radyoterapi Detayları Ölüm Sebebi PORT Meta-analysis Trialists Group. Lancet, 1998 Saynak M/Marks LB. Semin Radiat Oncol, 2010 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Postoperative Radiotherapy for Stage II or III Non–Small-Cell Lung Cancer Using the Surveillance, Epidemiology, and End Results Database • 1988 -2002 yılları arasında tedavi edilmiş • Lobektomi ya da pnömonektomi yapılmış 7465 evre II-III hasta • Adjuvan KT kullanımı ? ? ? N 2 hastalık PORT + Yalnız Cerrahi • RT detayları ? ? ? • N 0 ve N 1 hastalıkta PORT’nin sağkalıma olumsuz etkisi var Lally BE ve ark. J Clin Oncol, 2006 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Konvansiyonel RT/Geniş Radyoterapi Sahaları (T 3 N 2 M 0, LUL lobectomy) Van Houtte P, 1980 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler N 0 -1 hastalarda küçük RT alanları lokal bölgesel nükslerin %75’ini kapsıyor Geniş mediastinal alanlarından RT, %15’e varan mortaliteye sebep olabiliyor (≥ 7%) Miles EF/Marks LB. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler BT planlama kullanılan iki çalışmada, PORT lokal kontrol ve genel sağkalıma katkı sağladı Trodella ve ark. Radiother Oncol, 2002 Mayer R ve ark. Chest, 1997 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler RT DOZUNUN ETKİSİ 1998 -2006 National Cancer Database 3430 evre II-IIIA hasta Toplam doz/ sağkalımla ilişkili 45 -54 Gy >54 Gy + PORT %38 %27. 6 - PORT %27. 8 p değeri 0. 001 0. 784 No RT >54 Gy Corso CD ve ark. Journ Thorac, 2015 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Evidence supporting contemporary post-operative radiation therapy(PORT) using linear accelerators in N 2 lung cancer PORT ve No-PORT Lokal Bölgesel Nükssüz Sağkalım 1368 ve 1360 hasta 1026 hasta KT almış Hastalıksız Sağkalım Patel SH ve ark. Radiother Oncol, 2014 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Evidence supporting contemporary post-operative radiation therapy(PORT) using linear accelerators in N 2 lung cancer PORT ve No-PORT 1368 ve 1360 hasta Genel Sağkalım İki çalışmada 3 D>2 D Patel SH ve ark. Radiother Oncol, 2014 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Evre IB’den itibaren (≥ 4 cm tümör) adjuvan KT standart Lokal tedavinin sağkalıma katkısı (Neo) Adjuvan Kemoterapi Uygulanan Hastalarda PORT Akciğer Kanseri Sistemik tedavi etkinliğinde artış Saynak M /Marks LB. Semin Radiat Oncol, 2010 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler ANITA Çalışması Adjuvant Navelbine International Trialist Association Evre IB-IIIA Adjuvan Navelbin-Sisplatin ya da Takip 1062 Hasta 5 yıllık genel sağkalım Douillard ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Postoperative Radiotherapy for Pathologic N 2 Non–Small-Cell Lung Cancer Treated With Adjuvant Chemotherapy: A Review of the National Cancer Data Base PORT 2006 -2010 Toplam 4973 N 2 hasta (PORT n=1850; no PORT n=2633) 5 yılda %4 Ø Lobektomi, CS (-), KT, ≥ 45 Gy, sağkalım avantajı Medyan takip süresi 22 ay 5 yıllık medyan sağkalım süresi: • 45. 2 vs 40. 7 ay, p=0. 014 5 yıllık GS: • %39. 3 vs %34. 8, p=0. 027 Robinson CG ve ark. J Clin Oncol, 2015 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler • 11 Çalışma (2387 hasta) • İndüksiyon KT → Cerrahi → • Post-op RT ? ? ? • Modern RT (Linear hızlandırıcı) • Lokal Kontrol (RR=0. 31, p=0. 02) • Genel Sağkalım (RR=0. 76, p=0. 03) Billiet C et al. Radiother Oncol, 2013 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Genel Sağkalım Lokal Kontrol Co 60 -Linac P=0. 02 P=0. 0002 Işın kalitesi ? (Enerji, penumbra, sağlam doku koruması) 3 D Konformal RT ? ? ? Billiet C et al. Radiother Oncol, 2013 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler • Lokal nüks oranlarını veren 4 randomize çalışmada • Evre III hastalarda KT→ Cerrahi • İlk nüks yeri olarak lokal nüks 5 yılda %30 5 yıllık genel sağkalımda %13 artış • KT→ Cerrahi → RT • İlk nüks yeri olarak lokal nüks 5 yılda %10 Billiet C et al. Radiother Oncol, 2013 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Shen WY ve ark. Radiat Oncol, 2014 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler LUNG ART Faz III Çalışması (IFCT O 5 O 3 -UK group) Trial registry: NCT 00410683 R Kontrol PORT (Konformal 54 Gy) Ana sonlanım noktası: DFS, hastalıksız sağkalımda %10 iyileşme göstermek 700 hasta hedeflenmiş http: //www. ifct. fr/images/stories/Protocoles/Docs. Pratiques/IFCT-0503 Lung. Art/Protocole_Lung. ART_v 8. pdf Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler R 1 -R 2 Rezeksiyonda PORT 5 Yıllık Genel Sağkalım Tüm N 0 p=0. 04 %23, 7 vs 32, 4 %25, 6 vs 41, 4 • 2003 -2011 yılları arasında lobektomi/pnömonektomi yapılmış • Tümü R 1 -R 2 rezeksiyon • 1207 hasta (%35, 6) RT almış N 1 N 2 • 1758 hasta KT almış • 1892 hasta R 1(%55, 7) %25, 6 vs 28, 1 %18, 7 vs 28 • 129 hasta R 2 (%3, 8) 3395 hasta • 1374 hasta R 1 or R 2 National Cancer Data Base. Wang ve ark, JCO 2015 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Patterns of failure after resection of non-small-cell lung cancer: implications for postoperative radiation therapy volumes Department of Radiation Oncology, Duke University Medical Center, Durham, NC Lokal bölgesel nüks gelişmiş 61 hastanın analizi En sık nüks bölgesi bronş güdüğü %44 Wedge rezeksiyon yapılan hastalarda daha fazla Nüks etmiş hastalık incelendiğinde, N 0 hastalarda mediastinal nüks N 1 -2 hastalardan daha az değil ama supraklavikuler nüks daha az Kelsey CR/Marks LB. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Radyoterapi Sahası Kelsey CR/Marks LB. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Lung Adjuvant Radiotherapy Trial Investigators Group LUNG ADJUVANT RADIOTHERAPY TRIAL INVESTIGATORS GROUP Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Radyoterapi Sahası: Selektif Elektif Yaklaşım • ≥ 50 Gy PORT uygulanan 151 hasta, • %63 lobektomi, Medyan 67 ay takip • Alan dışı nüks %2 Sağ üst bilobektomi yapılmış T 2 N 2, 4 R +; 10 R, 4 R, 7, 3 A negatif Sol alt lobektomi yapılmış T 2 N 2, Patolojik incelemede 10 L, 4 L, 7, 5, 6 pozitif Kepka L ve ark. Radiother Oncol, 2013 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Neoadjuvan Kemoterapi Cerrahi yp. N 2 ya da R 1/R 2 Rezeksiyon 150 hasta PORT/Sol Akciğer PORT/No-PORT Billiet C ve ark. J Thorac Oncol. 2016 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Radyoterapi Sahası 250 hastanın 54’ünde lokal bölgesel nüks ilk olay 48 hastada nüks önerilen CTV hacmi içerisinde Sol tarafta en sık: 4 R, 7, 4 L, 6, 10 L, and 5. 2005 -2011 tarihleri arasında opere olmuş T 1 -3, 250 NSCLC tanılı hastanın analizi Sağ tarafta en sık: 2 R, 10 R, 4 R, and 7 Feng ve ark. , Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2014 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Patterns of failure after postoperative radiotherapy for incompletely resected (R 1) non-small cell lung cancer: Implications for radiation target volume design 80 R 1 rezeksiyon yapılmış (≥ 54 Gy RT) hasta (37 ECE+ and 43 ECE−) Alan-içi Nüks Ekstra-kapsüler uzanım ECE pozitif tamamı → N 2 Ekstranodal R 1 → 20 N 0 15 N 1 8 N 2 → 17 hasta KT %15 İzole Nodal Nüks %8 Alan-dışı → 7 hasta KT 2 -3 yıllık genel sağkalım %56. 1 ve %36. 3 %16. 5 %11. 5 ECE (-) %62. 2 ve %40. 4 ECE (+) %48. 9 ve %31. 4 Olszyna-Serementa M/Kepka L. Lung Cancer, 2013 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Güncel teknik ve teknolojilerle, PORT’ye bağlı kardiyopulmoner toksisite azalmıştır Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler • BT temelli tedavi planlaması • In-room görüntüleme/lokalizasyon • Batın kompresyon • 4 -D Radyoterapi • Konformal planlamada alt loblar için: » Non-axial treatment beam orientations» • IMRT/VMAT teknikleri RTOG 0617 Toksisite Hayat kalitesi Wang K/Marks LB. Radiot and Oncol, 2017 Saynak M ve ark. Semin Radiat Oncol, 2010 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Küçültülen Alanlar Güdük, hilus ve bir kısım mediasten Riskli Bölge Cerrahi Sınır (+), R 1 rezeksiyon ve/veya ECE R 2 rezeksiyon 45 Gy 50 -54 Gy (54 -60 Gy) 54 -60 Gy (60 -66 Gy) 60 -66 Gy Saynak M ve ark. Semin Radiat Oncol, 2010 (ASTRO) evidence-based clinical practice guideline, 2015 NCCN Clinical Practice Guideline, 2017 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler ≥ 6 MV Enerji Konvansiyonel fraksiyonasyon ALARA Mümkün olduğunca düşük kalp ve akciğer dozları Saynak M ve ark. Semin Radiat Oncol, 2010 İskemik kalp hastalığı için eşik doz yok Marks LB ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010 Gagliardi G ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Allen A. ve ark. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2006 Marks LB ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010 Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyon TAKİP Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Postoperatif RT Endikasyonları, Teknik, Sonuçlar, Yan Etkiler SONUÇLAR • Mikroskobik ya da makroskopik cerrahi sınır pozitifliğinde ve/veya patolojik N 2 hastalıkta, lokal/bölgesel nüks ihtimali adjuvan/neoadjuvan kemoterapiye rağmen yüksektir. PORT, bu hastalarda lokal nüks riskini azaltır ve sağkalıma katkı sağlayabilir. • Bronş güdüğü, hilus ve mediasten en sık lokal bölgesel nüks yerleridir. • Tüm mediasten RT’si değil, primer tümör ve tutulu lenf nod(ları)unun yerine göre «selective yaklaşım» kullanılır. • Toksisiteyi arttırmamak için konvansiyonel fraksiyon dozlarının kullanılması önerilir. • Modern PORT, ciddi toksisite artışı olmadan uygulanabilmektedir. Akciğer Kanserleri Multidisipliner Eğitim Kursu

Teşekkürler