OLGOMETASTATK HASTALIKTA RADYOTERAP Dr Zleyha Akgn tanm Spektrum

OLİGOMETASTATİK HASTALIKTA RADYOTERAPİ Dr. Züleyha Akgün

tanım • Spektrum teorisi: Kanser dokusu içinde sessiz ve agresif hücreler bulunur. Lokal/bölgesel rezidü hastalık uzak metastazlara neden olabileceğinden lokal/bölgesel tedavi önemlidir (Hellman, 1994) • Oligometastaz: Sınırlı sayıda ve yerleşimde metastatik hastalık (Weichselbaum, R. R. & Hellman, S, 1995) • Orta dereceli metastatik kapasitesi olan tümörlerin yayılımı bazı organlara sınırlıdır ve metastazları da sınırlı sayıdadır (Weichselbaum, R. R. & Hellman, S, 2011) • Bu grup hastalarda lokal tedaviler etkili olabilir

tanım Niibe, Jpn J Clin Oncol 2010

tanım • Oligometastatik NSCLC çalışmaları hastalarının çalışmaya alım kriterlerinin 5 ve altı metastaz ile sınırlar, fakat hastaların çoğunluğunu 3 ve altı metastazı olan hastalar oluşturur¹ • Yaygın hastalıkta oligometastatik NSCLC rölatif prevalansı %26 -50 ² ¹ Parikh RB, Cronin AM, Kozono DE, Oxnard GR, Mak RH, Jackman DM, et al. Definitive primary therapy in patients presenting with oligometastatic non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2014) 89: 880– 7. ²Yano T, Okamoto T, Haro A, Fukuyama S, Yoshida T, Kohno M, et al. Local treatment of oligometastatic recurrence in patients with resected non-small cell lung cancer. Lung Cancer (2013) 82: 431– 5.

tanım

nasıl olur? Uppal A, Clin Exp Met, 2014

kim bunlar?

kim bunlar? Adezyon, invazyon, motilite ve intrasellüler iletişim iki veya daha çok mi. RNA tarafından değiştirilebilir Uppal et al, Oncotarget 2015

nasıl tanıyalım? • Beyin MR • PET-BT • Patoloji • Moleküler çalışma…

nasıl tanıyalım? • Metastaz sayısının yanısıra; yaş, performans durumu, tümör hacmi, histoloji, tümör yerleşimleri, progresyon hızı, genetik de agresif lokal tedavinin faydasını belirlemede gözönüne alınmalı • Camidge DR, Pao W, Sequist LV. Acquired resistance to TKIs in solid tumours: learning from lung cancer. Nat Rev Clin Oncol (2014) 11: 473– 81.

tedavi • Cerrahi; metastatik hastalarda patolojik konfirmasyon, semptomların eliminasyonu açısından faydalı • Agresif metastaz tedavisi ilk olarak sınırlı beyin metastazında gösterildi. • Radyofrekans ablasyon da lokal tedavide kullanılıyor • Gelişen teknoloji ile radyoterapi de etkili lokal tedavi seçenekleri arasındadır • SBRT, BED 100 üzerinde olduğunda cerrahi ile yarışabilecek kontrol oranlarına sahiptir • Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, Dempsey RJ, Maruyama Y, Kryscio RJ, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med (1990) 322: 494– 500.

tedavi Bergsma, Frontiers in Oncology, 2017

akciğer • Cerrahi ile tarihsel serilerde akciğer metastazlarında hastalıksız sağkalım ve tüm sağkalımın arttığı gösterilmiştir. • Çeşitli prospektif çalışmalarda SBRT’nin etkinliği ve güvenirliği gösterilmiştir. • Rusthoven et al. Prospektif faz 2 çalışma; 2 yıllık lokal kontrol %96, grade 3 events %8

akciğer Badakhshi, Strahlenther Onkol 2013

akciğer • NCCN version 1. 2018 • M 1 a Karşı akciğer de tümör nodulü/nodülleri • Plevral, perikardiyal nodül/nodüller • Plevral, perikardiyal effüzyon • M 1 b: Toraks dışı tek organda tek metastaz(bölgesel olmayan lenf nodülü dahil) • M 1 c: Toraks dışı multipl metastaz

akciğere nasıl yaklaşalım • HAREKET YÖNETİMİ YAPAMIYORSAK UZAK DURALIM • Respiratory gating • Realtime tumor tracking • 4 D CT simülasyon • Abdominal kompresyon, nefes tutma 3 x 18 Gy Double arc 10 MVFFF

akciğer • BED 10˃50 Gy

akciğer 8 x 7, 5 Gy 3 x 20 Gy

sürrenal • NSCLC hastalarının ilk başvuruda %5 -10’unda ortaya çıkar, soliter metastaz olarak %2 -3’ünde gözlenir • SBRT ile lokal kontrol oranları %74’ü bulmuştur

karaciğer • İlk tanıda KC tutulumu %5’den azdır(SCC’de daha fazla) • Rusthoven ve ark. Faz 1/2 prospektif çalışmada 63 hastada 3 cm ve altındaki tm lerde 2 yıllık lokal kontrolü %100 olarak bildirdi • Kamran ve ark NSCLC KC metastazlarının radyosensitif olduğunu bildirdi 3 x 18 Gy Double arc, 6 MVFFF

karaciğer Badakhshi, Strahlenther Onkol 2013

karaciğere nasıl yaklaşalım • Kontrastlı BT(mümkünse trifazik) konturlama için • Fiducial görüntü rehberliği için faydalı olabilir • Hareket kontrolü esas 3 x 20 Gy Double arc, 10 MVFFF

lenf nodları Conde-Moreno, Clin Trans Oncol, 2016

diğer organlar • Soliter kemik ve cilt metastazlarını kapsayan daha az data var, çalışmaların çoğu oligometastaz grupla sınırlı değil • RTOG 0631 çalışması oligometastatik hastalıkta lokalize spine met 1 x 8 Gy & 1 x 16 Gy sonuçları bildirilmedi

diğer organlar 24 Gy/1 fr, Grade 3 -4 toksisite gözlenmemiş 1 x 24 Gy 10 MVFFF, Double arc

fraksiyon • 14 randomize çalışma/3576 hasta/1988 -2005 • Uzamış fraksiyone rejimler torasik semptomları daha çok azaltmaz • Performans skoru iyi ise daha çok fraksiyon ve doz ile OS artar • Uzamış fraksiyone ve yüksek dozlu rejimlerde yan etkiler daha fazla

doz/fraksiyon • 668 hasta/7 çalışma/Cerrahi&RT • Agresif torakal tedavi ile OS artar • Agresif grupta 1 yıllık OS %74, palyatif grupta %32. 3 • RT dozu 40 Gy üzeri

RT+sistemik tedaviler • KT & Lokal konsolidatif tedavi+KT • Lokal tedavi+KT ile PFS uzar(11. 3 vs 3. 9 ay )

RT+sistemik tedaviler? • Tek kol faz 2 çalışma • Evre IV NSCLC (6 ˃met), 24 hasta • Erlotinib + SBRT • PFS 14. 7 ay, OS 20. 4 ay

RT+sistemik tedaviler • Pembrolizumab+RT & Pembrolizumab • Median OS 10. 7 vs 5. 6 ay

çalışmalar, çalışmalar… THE IAEA PHASE III RANDOMIZED TRIAL ON CHEMOTHERAPY +/- RADIOTHERAPY IN ADVANCED NSCLC(NCT 00864331) • • • Evre IIIB/IV NSCLC Konvansiyonel RT Hedef: tümör+ LN <200 cc max volume ( sphere of 7. 2 cm) Hayat beklentisi > 3 ay Platin bazlı KT R n=185 OS PFS KT sonrası torasik RT (10 Gy/1 fx, 16 Gy/2 fx) ASTRO 2017 Abstract 223 + 224, Rathod et al. + Jeremic et al.

Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer: A Randomized Phase II Trial (CONSORT) Metastatik NSCLC KT CR Progression PR Stabil hastalık KT SBRT/hipofx +KT Hipofx: LN + ise 40 Gy/15 fr ASTRO 2017, P. Iyengar, V. Tumati,

Lewis, Am J Clin Oncol, 2015

nerdeyiz?

sonuç olarak… • İzole metastazlarda lokal tedavi düşünülmeli • Tümör hacmi önemli • Hastanın performansı önemli • Metastaz sayısı 1 -3 de başarı en çok • Hastalıksız süre( 6 aydan uzun ise başarı artar)

sonuç olarak… • Uygun evre 4 NSCLC hastalarında radikal radyoterapi(SBRT, hipofr) rejimlerin önemi giderek artmaktadır • Hastalıksız sağkalım faydası gösteren tek kollu çalışmalar var (Iyengar et al. , Gomez et al. ) • Randomize çalışmalar devam ediyor, gidişat olumlu • Güncel sistemik tedavilerle(TKI, immunoterapi) beraber uygulamalar bazı faz 1/2 çalışmalarda güvenli gözüküyor ve optimal kombinasyonlar araştırılıyor • Multidisipliner çalışmaya her zamankinden daha çok ihtiyacımız var

Teşekkürler…

• RT ne zaman yapılmalı, KT ile eş zamanlı metastatik odakların tamamının küratif tedavisi düşünüle bilir mi? Metastatik odakları palyatif dozlar da mı bırakalım? Metastatik nodüllerin RT’sini düşünür müsünüz? Nasıl düşünürsünüz, hangi dozda yapmak gereklidir?