BORDERLNE OVER TMRLERNDE GNCEL YAKLAIM Prof Dr zcan

BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNDE GÜNCEL YAKLAŞIM Prof. Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkolojik Cerrahi Bilim Dalı 25 th EBCOG, 15 th TJOD, Mayıs 2017, ANTALYA

Borderline over tümörleri n Ovarian epitelial neoplazmaların yaklaşık % 10’ unu oluşturur n Patolojik özellikleri ve klinik davranışları over kanserinden farklılık gösterir!!! Barakat RR 2003, Kurman RJ, 2005, Hart WB, 2005 2

BOT vs. EOK n n n n Evre I (%75) 40 yaş altı (%30) İmplant (%30) ve mikropapiller patern (%10) (seröz BOT de) Fertilite koruyucu cerrahi her evrede yapılabilir Lenfadenektomi yapılmayabilir Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Çocuk arzusu tamamlandıktan sonra tamamlayıcı cerrahi uygulanmayabilir? ? ? Genel sağkalım Evre I-II de %100, Evre III-IV de % 86 -92 3

Histolojik tipler Seröz tümörler % 55 Müsinöz tümörler % 40 Diğer histolojik tipler (Endometrioid, clear-cell, Brenner (transizyonel hücreli), mikst ) %4 Scully RE: Histological typing of ovarian tumours. 1999. 136 p

STAGE & REKÜRRENS (geç rekürrens !!) n Stage I: …………………. % 69. 6 % 2. 1 n Stage II: …………………. % 10. 3 % 7. 1 n Stage III: …………………. % 19. 2 % 14. 4 n Stage IV: …………………. . % 0. 6 Tinelli R et al. , Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006 5

BOT &TANI

BOT &TANI

BOT &TANI

İntraoperatif Bulgular n Seröz BOT’nin %65 -70 Müsinöz BOT’nin %90 n Ekstraovaryan yayılım n Seröz BOT’de %30 -35 n Müsinöz BOT’de %10 n STAGE II-IV 9

İntraoperatif Tanı n Hastaların çoğunda tanı ilk olarak intraoperatif frozen ile konulmaktadır n Frozen ile borderline rapor edilen hastaların %20’inde kesin patoloji invazif over kanseri şeklinde değişmektedir Houck, K, Obstetrics and Gynecology 2000 Ratnavelu ND, Cochrane Database Syst Rev, 2016 10

GÜTF JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BİLİM DALI n n 2006 -2015 (10 yıllık ovaryan kitle nedeniyle frozen istenen) 585 hasta Frozen; 114 malign 390 benign 51 borderline 30 kalıcı kesit Tepe NB, 25 th EBCOG, 15 th TJOD, 2017 11

GÜTF JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BİLİM DALI Frozen BOT olan 51 hasta kalıcı kesitte 37 BOT 14 diskordans: 10 malign (% 19. 6) 4 benign, (% 7. 8) 12

SONUÇLAR Epithelial Borderline SKST Germ Cell Sensitivity 97. 62% 77. 08% 75. 00% 66. 67% Specivity 100% 96. 20% 100% 95. 00% PPV 100% 75. 51% 100% 40. 00% NPV 99. 10% 96. 51% 93. 62% 98. 28%

İntraoperatif Yaklaşım n n Cerrahide benign ovaryan kitle düşünülüyor ve çocuk sahibi olmak isteyen genç kadında ovaryan kistektomi Diğerlerinde unilateral salpingo-ooferektomi frozen inceleme 14

İntraoperatif yaklaşım n n Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan ileri yaşlı kadınlarda standart tedavi TAH + BSO + Cerrahi Evreleme Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: n n n Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: n n USO + Cerrahi evreleme Ovaryan kistektomi (%10 -30 rekürrens ve ek cerrahi riski) (önerilmez) Bilateral kistektomi (önerilmez) USO + unilateral kistektomi Cerrahi evreleme BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir Tinelli R et al, 2006 Trope CG, 2012 Du Bois A , 2016 15

İntraoperatif yaklaşım n İleri evre tümör olması durumunda agresif sitoredüktif cerrahi uygulanmalı ve cerrahi evreleme yapılmalıdır Gershenson, 1998, Morice P, 2012, Trope CG, 2012, du Bois A, 2016 16

Cerrahi Evreleme FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır Sitolojik İnceleme & Eksplorasyon TAH + BSO? Vertikal İnsizyon Omentektomi & Peritoneal Bx Lenf Nodu Örneklemesi ? ? 17

LENFADENEKTOMİ n n n 1. Literatür 2. Textbook 3. Klavuzlar (NCCN) 18

LENFADENEKTOMİ - Literatür 19

LENFADENEKTOMİ - Literatür

LENFADENEKTOMİ - Literatür 21

n Lenf nodu örneklemesi standart prosedürün bir parçası değildir n Lenf nodu tutulumu, upstage olması halinde bile, rekürrens veya sağkalımı etkilemez n Evre II ve III hastalıkta bile rekürrens ve sağkalım oranlarında fark olmadığı için lenfadenektomi yapılmayabilir Trope CG, 2012, Morice P, 2012, du Bois A 2016 22

23

n n Lenfadenektominin bulky lenf nodu varlığı olmadıkça standart evrelemede yapılma endikasyonu yoktur Pek çok çalışmada, lenfadenektomi yapılmayan hastalarda up- staging oranı, rekürrens riski ve sağkalıma etki incelendiğinde anlamlı fark bildirilmemiştir 24

n BOT’de, lenfadenektomi sonrası upstaging gösterilmekle birlikte, genel sağkalımı etkilememektedir 25

Lenfadenektomi n n n Gross nodal tutulum İnvazif implant Yaygın peritoneal implant varlığında Lenfadenektomi yapılabilir Morice P, 2012 26

Cerrahi Evreleme n BOT’lu hastaların çoğunluğu (%78) genel jinekologlar tarafından opere edilmektedir n Genel cerrahlar %0 n Genel jinekologlar %9 n Jinekolog onkologlar %50 hastada tam bir evreleme uygulamıştır Lin, Cancer, 1999 27

İnkomplet Cerrahi vs Komplet Cerrahi n Rekürrens Oranı: %1, 7 vs %9, 9 Seidman JD and Kurman RJ, 2000 Rekürrens Oranı : %0 vs %8 Camatte S, 2004 28

İnkomplet Cerrahi n BOT’lu hastalar jinekolog onkologlara genellikle yetersiz evreleme ile başvururlar n Genelde over alınmıştır ama evreleme biopsileri yapılmamıştır n Erken evre gibi görünen hastalarda eğer şüpheli makroskopik bulgu yoksa restaging önerilmemektedir Gershenson DM, 2002, Fauvet R, 2004, NCCN 2017, 29

İnkomplet Cerrahi n Başlangıçta, n n serum CA 125 ölçümü PA akciğer grafisi Abdominopelvik CT Düzenli aralıklarla, n n n Jinekolojik muayene Seri TVS (özellikle fertilite koruyucu cerrahi yapılanlarda) CA 125 (rutin değil) 30

RESTAGING- NCCN 31

RESTAGING n n n Evre I ve invazif implant (Upstage) Restaging kararı verirken önceki abdominal eksplorasyonun yeterliği (Evre II-IV) İnvazif implant ve rezidü tümor varlığı Bu konudaki kararı hasta ile hekim birlikte alırken restaging işlemlerinin sağkalım üzerinde etkisi olduğuna dair çok az kanıt olduğu bilinmeli Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Morice P, 2012 Trope CG, 2012 32

Prognostik faktörler: n n n Tanı anındaki yaş FIGO evresi Histolojik tip Ploidi durumu Primer cerrahi sonunda rezidüel hastalık n n n Cerrahinin şekli Peritoneal implantların tipi (seröz tipte) Mikroinvazyonun varlığı Mikrokapiller yapı Biomarker durumu 33

BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler 34 Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler 35 Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005 36

Rezidü Tümör & Sağkalım n Rezidü tümör kötü prognostik faktördür tümör yok sağkalım%100 n Rezidü tümör var sağkalım %60 -100 n Rezidü Tinelli R et al. , Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006 37

Seröz BOT • İleri evre tümörlerde metastaz, invaziv over kanserinden farklı olarak ‘implant’ denilen 1 -2 cm’den küçük veya mikroskopik peritoneal/omental lezyonlar şeklindedir Rice LW, Gynecologic Oncology, 1990 38

n n İmplantlar Seröz BOT’de %30 hastada peritoneal implantlar (+) Bu implantlar histopatolojik görünümlerine göre: Non-invazif n İnvazif n n M. D. Anderson serisinde implantların 2/3 Non-invazif 1/3 İnvazif Gershenson, Cancer, 199839

n İleri evre seröz BOT hastalarında tanı ile relaps arasında geçen zaman : Non-İnvazif implant 85 ay İnvazif implant 24 ay Gershenson, Cancer, 1998 40

Evre II-IV seröz BOT ve noninvaziv implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman 1986 1/6 Manchul 1992 1/7 Russell 1984 2/6 1/6 Michael & Roth 1986 1/7 0/7 Mc. Caughey 1984 2/19 Bell 1988 -- 3/50 De Nictolis 1992 -- 0/10 Seidman & Kurman 1996 4/51 1/51 Gershenson 1998 22/73 6/73 Zanetta 2001 3/28 0/28 36/197 (%18) 15/257 (%6) Total Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 412002

Evre II-IV seröz BOT ve invazif implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman 1986 0/2 Manchul 1992 1/5 0/5 Russell 1984 3/6 Michael & Roth 1986 1/8 Mc. Caughey 1984 5/11 4/11 Bell 1988 5/6 4/6 De Nictolis 1992 4/9 Seidman & Kurman 1996 8/13 6/13 Gershenson 1998 12/39 6/39 Zanetta 2001 2/16 1/16 41/115 (%36) 29/115 (%25) Total 42 Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

Mikropapiller Seröz Patern n n Diğer borderline tümörleri gibi stromal invazyon göstermez, fakat kompleks ekzofitik mikropapiller büyüme paterni vardır Mikropapiller yapı ve invazif implantlar birlikte olunca ‘’Low Grade Seröz Karsinoma’’ (MPSC) İnkomplet cerrahi yapılan olgularda restaging düşünülebilir (invazif implant varlığında) Tipik seröz BOT’den daha kötü prognoz, 10 yıllık sağkalım %60 civarında (invazif implant varlığında) İnvazif implant yokluğunda tek başına rekurrens oranlarını etkilemez Morice P, Lancet Oncol, 2012 43

Müsinöz BOT q q q n n İkinci sıklıkta görülür Endoservikal % 15 İntestinal % 85 Ekstraovarian hastalık nadir (%10) ve hemen daima olarak psödomiksoma peritonei görülür Psödomiksoma peritonei : Primer tm appendikste, sekonder tm overde Erken evre Müsinöz BOT olgularında kapsamlı cerrahi evreleme ve rutin appendektomi tartışmalıdır M-BOT’ ler invazif adenokanser olarak rekurrens gösterebileceği için kistektomi yerine salpingooforektomi yapılmalıdır Trope CG, 2012, Cosyns S, 2016 Cheng A, 2017, De Decker K, 2017 44

BOT & Laparoskopi n n n Kist rüptür ve yetersiz evreleme oranları L/T’ ye göre yüksektir (33. 9 % v 12. % ) Trope CG, Best P&R 2012 Rekurrens oranları L/T ye göre daha yüksektir (%11, 3 v % 8. 5) Nam JH, 2010 Rekurrens ve total sağ kalım açısından fark yok Song T, Gynecol Oncol , 2017 du Bois A, Annals Oncology 2016 (Prospektif Randomize Çalışmlara İhtiyaç var)45

SBOT ve MBOT’de invazif rekürrens için potansiyel prognostik faktörler Prognostik faktörler • SBOT’de implantlar (invazif implant varsa daha kötü) • Peritoneal rezidü hastalık Tartışmalı Prognostik faktörler • Mikropapiller yapılar (bağımsız bir faktör olarak değil)* • MBOT’de intraepitelyal karsinom • MBOT’ün kistektomi ile tedavisi • SBOT’de stromal mikroinvazyon Prognostik faktör olmayanlar • Nodal yayılım • Laparoskopik yaklaşım • Adjuvan tedavi kullanımı (Konvansiyonel kemoterapi: platin esaslı rejimler ve paklitaksel) • MBOT’de stromal mikroinvazyon • SBOT’ün konservatif tedavisi ; (re)staging cerrahisi kullanımı Morice P, Lancet Oncol 2012 46

n n n İnvazive peritoneal implantlar ( seröz borderline ovarian tümörlerde) Cerrahiden sonra kalan rezidü tümor açıkça ortaya konan iki prognostik faktördür Diğer faktörler tartışmalıdır Morice P, Lancet Oncol 2012 47

Rekürrens & BOT n n n Seröz BOT’da peritoneal invazif implant varlığında rekürrensler daha çok low-grade seröz karsinom şeklindedir Rekürrenslerin buyük çoğunluğu borderline lezyonlardır ve tek tedavi cerrahidir (%10’u rekürrens) İnvazif karsinoma progresyon oranı %2 -3 Musinöz BOT’in progresyon zamanı SBOT’a göre daha kısa (75 ay vs 33 ay) Adjuvan tedavinin yeri yoktur Trope CG, 2012, Morice P, 2012, du Bois A, 2016 48

BOT’de herhangi bir tipte adjuvan tedavinin kullanımını destekleyen kanıt yoktur Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 49

BOT Tedavi Şeması 50

MONITORING- NCCN 51

BOT 10 yıllık relatif sağkalım n Stage I: %99 n Stage II: %98 n Stage III: %96 n Stage IV: %77 Trimble, Gynecol Oncol, 2002 52

Prognoz Tüm evrelerde 5 yıllık % 97 10 yıllık % 95 15 yıllık % 92 İmplantları olan (ileri evre) Hastalarda İnvaziv implant Noninvaziv implant MPSC % % 38 98 -100 % 60 53

SONUÇ n n n n Optimum intraoperatif yaklaşım: n Primer tümör rezeksiyonu n Frozen inceleme n Kapsamlı cerrahi evreleme Genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi uygundur (USO, ovaryan kistektomi, veya komb. ) İnkomoplet cerrahi yapılanlarda restaging rutin olarak değil bireyselleştirilerek uygulanmalıdır Lenfadenektomi rutin değil özel koşullarda yapılabilir (Bulky LN, invazif implant ve yaygın peritoneal implant) Agresif sitoredüktif cerrahi, ileri evre BOT’de uygun Adjuvan tedavinin yeri yoktur İzlem TVS ve CA 125 ile yapılabilir 54

Teşekkürler…