ZAKAENIA W TRANSPLANTOLOGII ANDRZEJ CHMURA KLINIKA CHIRURGII OGLNEJ

ZAKAŻENIA W TRANSPLANTOLOGII ANDRZEJ CHMURA KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA

Ryzyko zakażeń u chorych po przeszczepieniu • IMMUNOSUPRESJA – niewydolność układu immunologicznego i innych mechanizmów obronnych (leki, kompetencja immunologiczna) • Zakażenie - podatność na rozwój choroby, zwykle ciężki, powikłany przebieg, trudne leczenie i niepewne rokowanie

POWIKŁANIA W TRANSPLANTOLOGII a/ CHIRURGICZNE: • Wczesne • Późne b/ ZWIĄZANE Z IMMUNOSUPRESJĄ • Wczesne • Późne ▼▼▼ c/ SEPTYCZNE ODRZUCANIE

POWIKŁANIA CHIRURGICZNE PO PRZESZCZEPIENIU NERKI • • WCZESNE Krwiak Zakażenie rany Chłonkotok Przetoka moczowa Zastój moczu Pęknięcie nerki Zakrzep t. lub ż. nerki PÓŹNE • Zastój moczu - zwężenie zespol. - zagięty moczowód - ucisk tkanek - kamica • Zwężenie tętnicy nerkowej

POWIKŁANIA CHIRURGICZNE PO PRZESZCZEPIENIU NERKI I TRZUSTKI • • WCZESNE Krwawienie Przetoka jelitowa Niedrożność jelit Ropnie j. brzusznej Martwica trzustki Krwawienie z p. p. Ropowica przestrzeni zaotrzewnowej PÓŹNE • Martwica palców kończyn dolnych i górnych • Zapalenie pęcherza • Krwiomocz

POWIKŁANIA CHIRURGICZNE PO PRZESZCZEPIENIU WĄTROBY • • • WCZESNE Krwawienie Zakrzep żyły wrotnej Zakrzep tętnicy wątr. Przeciek żółci Niedrożność jelit Uporczywe wodobrzusze • • PÓŹNE Wyciek żółci po usunięciu drenu Wyciek treści jelitowej po usunięciu jejunostomii Przepuklina w bliźnie Zwężenie żółciowe

POWIKŁANIA SEPTYCZNE PO PRZESZCZEPIENIU NARZĄDÓW • • • WSPÓLNE KRWOTOK SEPTYCZNY ROPIEŃ CMV ZUM ZAPALENIE PŁUC ROPIENIE RANY ODRĘBNE • CHOLANGITIS • ZUM • NAWRÓT HCV, HBV • CYSTITIS • KRWIOMOCZ

POWIKŁANIA SEPTYCZNE • Etiologia: bakterie, wirusy , grzyby • Występowanie zależne od czasu po tx: (poziom immunosupresji) Bakterie - pierwsze 4 tyg. Grzyby - powikłanie wczesnych zakażeń bakteryjnych i wirusowych Wirusy – maksymalny poziom w 2 m. • Postać kliniczna zróżnicowana, zależna od rodzaju przeszczepu i powikłań chirurgicznych

POWIKŁANIA SEPTYCZNE W TRANSPLANTOLOGII Postać kliniczna: - zakażenia układowe zespół septyczny wstrząs septyczny posocznica niewydolność wielonarządowa.

Pochodzenie zakażenia 1 • Przeniesienie od dawcy z narządem (bez objawów klinicznych zakażenia) - Szczepy izolowane w okresie przedzgonnym (krew, mocz, wydzielina drzewa oskrzelowego) Najczęściej: Szczepy G(-) oporne: P. aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia

Pochodzenie zakażenia 2 • „Normalna” flora biorcy przeszczepu Kolonizacja biorcy przed przeszczepieniem Potencjalnie oporne szczepy: G(+) S. aureus, MRSA, enterokoki, G(-) P. aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia Beztlenowce otwarty p. p. Grzyby (C. albicans -”-

Przeszczepienie nerki a/ ZUM 20 -80%: • Wczesne - zakażenie miąższu nerki • Późne – ograniczone do błony śl. p. m. • Przewlekłe - w ↑ poziomie kr. , - przewlekłe odrzucanie b/ Ropień okołonerkowy (rzadko) c/ Przetoka moczowa(reoperacja) Candida d/ Krwotok septyczny (zak. od dawcy)

Przeszczepienie trzustki i nerki Zapalenie trzustki → zakażenie wewnątrzbrzuszne: • Ropnie trzustki i/lub nerki • Odległe ropnie w jamie brzusznej • Przetoka i krwawienie septyczne Posocznica Zapalenie płuc Grzybica: przewód pokarmowy i Postać inwazyjna

Przeszczepienie wątroby Częstość zakażeń 35 - 70% (wczesne 50%): Wewnątrzbrzuszne: • Ropnie, zapalenie dróg żółciowych Zapalenie płuc, posocznica Zakażenia grzybicze 20 – 40%, ŚMIERTELNOŚĆ 25 – 70%

Przeszczepienie serca Zakażenia bakteryjne 44% Zakażenia wirusowe 42% (CMV) • Zapalenie płuc i śródpiersia • Posocznica • ZUM Zakażenia grzybicze 14% (Aspergillus) - Zapalenie płuc - Zakażenie OUN (śmiertelność 100%!)

Zakażenia grzybicze w transplantologii WCZESNE: l l Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, inne oporne na flukonazol Aspergillus (przewlekłe z okresami remisji, OUN) inne rzadko (Fusarium, Mucor, Acremonium) ODLEGŁE: l Cryptococcus (OUN) l Pseudocystis carini (Pneumonia))

Zakażenia Candida i Aspergillus postać kliniczna · Normalna populacja Candida : · Powierzchowne zakażenia – kolonizacja · Zakażenia układowe - rzadko; Immunosupresja, powikłania septyczne, reoperacja Candida i Aspergillus : · Postać inwazyjna (zakażenia głębokie, układowe) obecność zmian na błonach śluzowych · Kolonizacja związana z ryzykiem zakażenia

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ W TRANSPLANTOLOGII - DAWCA Posiew: • Mocz, Krew • Wydzielina drzewa oskrzelowego • Płyn prezerwacyjny Antybiotyk: • Ciprofloxacin 400 mg i. v.

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ W TRANSPLANTOLOGII - BIORCA • NERKA: Tazocin 4, 5 g przed tx + 3 dni • TRZUSTKA I NERKA: Tazocin 4, 5 g + Diflucan 100 mg 10 dni Gancyclovir 10 dni • WĄTROBA: Amikacyna, Nystatyna p. o. Tazocin 4, 5 g przed + 7 dni Diflucan 100 mg przed + 7 dni Pilne: Tienam 1 g przed + 3 x 0, 5 g 7 dni Gancyclowir 10 dni Dawkowanie zależne od czynności nerek

Powikłania septyczne w transplantologii - etiologia Oporna populacja drobnoustrojów · Enterobacter, Serratia Klebsiella, Proteus, E. coli Pseudomonas, Acinetobacter Oporność na: ceftriakson / ceftazidim, aminoglikozydy, chinolony · Selekcja oporności na karbapenemy – Pseudomonas Zakażenia Stenotrophomonas · Selekcja: MRSA, MRSE Enterococcus · Zakażenia Candida i Aspergillus · Streptococcus - w neutropenii

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA MATERIAŁ WŁASNY 1982 – 2003 1300 OPERACJI PRZESZCZEPIENIA NERKI

Skumulowane roczne przeżycia biorców nerek w latach 1999 - 2002

Skumulowane pięcioletnie przeżycia biorców w Polsce w latach 1987 - 2002

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA MATERIAŁ WŁASNY 1985 – 2003 48 operacji przeszczepienia jednoczasowego trzustki i nerki PRZEŻYCIE CHORYCH • 1985 – 1999 • 2000 – 2003 21 27 76% 89% PRZEŻYCIE PRZESZCZEPU 67% 75%

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA MATERIAŁ WŁASNY 2000 -2003 66 PRZESZCZEPIEŃ WĄTROBY : PRZEŻYCIE CHORYCH w trybie pilnym (12) : • 8 chorych żyje ( 67% ) w trybie planowym (54) : • 52 chorych żyje ( 96% )