Katedra i Klinika Chirurgii Oglnej CM w Bydgoszczy

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Jawień Żywienie drogą przewodu pokarmowego (ŻE) (ŻE Krzysztof Tojek PTGE, 14. 03. 2011

Występowanie niedożywienia ? ? ? Szpital w ciągu roku 8%~10% lub 20%~30% wśród niedożywionych u 70% wśród niedożywionych pogorszenie stanu odżywienia Izba Przyjęć 30% u 30% wśród prawidłowo odżywionych rozwija się niedożywienie wypis do domu 40%~50% z objawami niedożywienia wyleczony umiera z głodu

Występowanie niedożywienia Stan odżywienia chorych w chwili przyjęcia do szpitala (50 szpitali, 2774 chorych) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 10% 61% 23% 0 Otyłość Prawidłowy Niedożywienie 6% Wyniszczenie Niedożywienie 2001 – wieloośrodkowe badanie w Polsce, Pertkiewicz i wsp. , 2001

Żywienie kliniczne… Postępowanie żywieniowe obejmuje: Ocena stanu odżywienia i zapotrzebowania na substancje odżywcze Ø Podawanie należnych dawek energii z uzupełnieniem niedoborów pod postacią produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania Ø Monitorowanie stanu klinicznego Ø Zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia Ø

Wskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego Chorzy ze sprawnym przewodem pokarmowym, którzy nie mogą lub nie chcą jeść ilości pożywienia wystarczających do zaspokajania ich zapotrzebowania

Żywienie… Żywienie przez przewód pokarmowy (ŻE) obejmuje wszystkie formy leczenia żywieniowego, w których "używa się specjalnych preparatów żywieniowych w szczególnych celach medycznych" niezależnie od drogi podawania pokarmu (wg definicji podanej w dyrektywie Komisji Europejskiej 1999/21/EC z 25 marca 1999 )

Żywienie… Ø Doustne suplementy pokarmowe diety przemysłowe podawane doustnie jako uzupełnienie zwykłego pożywienia dostępne w postaci płynnej, ale także w postaci proszku, deserów lub batonów Ø Żywienie dojelitowe (ŻD) przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, nosowo-jelitowy lub przezskórną przetokę odżywczą

WSKAZANIA DO Jednostki chorobowe obarczone szczególnym ryzykiem ŻYWIENIA wystąpienia niedożywienia

Gastroenterologia: Ø Ø zapalenie trzustki niewydolność wątroby choroby zapalne przewodu pokarmowego, np. choroba Crohna zespoły złego wchłaniania Neurologia: Ø Ø Ø Ø porażenia i niedowłady utrudniające normalne i samodzielne jedzenie urazy czaszkowo-mózgowe zaburzenia połykania o różnym podłożu neurologicznym pacjenci intensywnej terapii neurologicznej udary mózgowe choroba Alzheimera choroba Parkinsona stwardnienie rozsiane

Intensywna terapia: Ø Ø ciężkie urazy, w szczególności urazy wielonarządowe ostre zapalenie trzustki rozległe oparzenia niewydolność oddechowa (pacjenci wentylowani mechanicznie) Onkologia: Ø wyniszczenie nowotworowe Ø nowotwory głowy, szyi i przełyku z zaburzeniami połykania Ø radio- i chemioterapia

Chirurgia: Ø resekcje jelit Ø operacje na przewodzie pokarmowym w chorobach o podłożu nowotworowym Ø operacje w obrębie twarzoczaszki z utrudnionym przyjmowaniem pokarmów drogą doustną Ø trudno gojące się przetoki przewodu pokarmowego

Przeciwwskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego Brak czynności jelita z powodu jego niewydolności, ciężkiego zapalenia, w niektórych przypadkach pooperacyjnej niedrożności porażennej, Ø Całkowita niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego, Ø Brak dostępu do przewodu pokarmowego ( po oparzeniu, urazie wielonarządowym), Ø Przetoki jelitowe wydzielające dużo treści, Ø

Przeciwwskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego Względne: zwiększone prawdopodobieństwo do zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi Ø Krwawienie z przewodu pokarmowego Ø W opiece terminalnej ? Ø Brak zgody chorego Ø

Żywienie dojelitowe …jest lepiej dostosowane do procesów fizjologicznych organizmu 1. Wykorzystuje przewód pokarmowy: Ø naturalną drogę podaży składników odżywczych Ø dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła jelita Ø możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do przewodu pokarmowego 2. Stymuluje prawidłowe funkcje przewodu pokarmowego: Ø utrzymuje wydzielanie hormonów przewodu pokarmowego 3. Zapewnia odżywianie komórek nabłonka jelitowego: Ø wzmacnia barierę jelitową Ø zapobiega zanikowi kosmków jelitowych będącego wynikiem głodzenia Ø zapobiega translokacji bakteryjnej 4. Żywienie dojelitowe jest możliwe już w 12 godzinie, a żywienie dożołądkowe w 24 godzinie po zabiegu chirurgicznym.

Żywienie dojelitowe …obarczone jest mniejszymi powikłaniami � Przyczyny powikłań: Niewłaściwy dobór diety Ø Niewłaściwy dobór miejsca podania Ø Niewłaściwa szybkość podawania żywienia Ø Wynikające z choroby podstawowej i jej leczenia Ø

Żywienie dojelitowe …obarczone jest mniejszymi powikłaniami 1. Powikłania metaboliczne: Ø wynikające z niedostatecznej podaży lub wchłaniania składników: odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej i pierwiastków śladowych oraz witamin, hipo- i hipernatremia, hipo- i hiperglikemia, odwodnienie, hipo- i hiperkaliemia, hipo – i hiperfosfatemia Szok żywieniowy (Refeeding syndrome) – konsekwencją szybkiego i nadmiernego żywienia osób ciężko niedożywionych 2. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego: Ø bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia Ø biegunki (2 -63%), nudności (20%),

Żywienie dojelitowe. . . obarczone jest mniejszymi powikłaniami 3. Powikłania mechaniczne: Ø Uszkodzenia, odleżyny błony śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła spowodowane zakładaniem zgłębnika, krwawienie z błony śluzowej nosa, przemieszczenie, zapętlenie lub zatkanie zgłębnika, perforacja, martwica, owrzodzenia 4. Powikłania septyczne: Ø zachłystowe zapalenie płuc, zmiany zapalne zatok i/lub przełyku

Żywienie dojelitowe … jest tańsze 1. Tańsze preparaty Ø wydatki na żywienie na osobę/dzień to około 35 zł 2. Tańszy sprzęt do podaży 3. Niższy całkowity koszt leczenia -70 -80% Ø mniej powikłań Ø niższe koszty leczenia powikłań

Czy możliwe jest skuteczne żywienie drogą naturalną? Nie Tak Czy możliwe jest żywienie drogą przewodu pokarmowego? Dieta zwykła Niewystarczająca Dieta zwykła + suplement pokarmowy Nieodpowiednia lub niewystarczająca Dieta przemysłowa Tak – żywienie dojelitowe Przewidywalny okres żywienia < 21 dni > 21 dni Żywienie przez zgłębnik Żywienie przez przetokę odżywczą Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne? Tak Płyny obojętne lub suplement pokarmowy lub dieta zwykła doustnie Nie – żywienie pozajelitowe

Żywienie… Czynność przewodu pokarmowego prawidłowa? Tak Dieta pełnobiałkowa Nie Dieta półelementarna lub elementarna

Żywienie… Ograniczenie płynów i/lub diety o większej wartości energii? Tak Nie dieta wysokokaloryczna i ewentualnie dieta dostosowana do choroby dieta standardowa

Żywienie… Obecność zaparć ? Tak dieta z włóknami nierozpuszczalnymi Nie dieta standardowa lub zawierająca włókna rozpuszczalne

Żywienie… Specjalne ograniczenia dietetyczne? Tak Nie dieta dostosowana do choroby dieta standardowa

Diety szpitalne Dieta kisielowa: Dobowa wartość odżywcza ……. 237, 12 kcal Dieta płynna: Ś: zupa mleczna. . . . 345, 64 kcal O: zupa grysikowa. . . 144, 52 kcal K: zupa mleczna. . . . 345, 64 kcal Dobowa wartość odżywcza: . . . . 835, 80 kcal Dieta płynna odżywcza (miksowana): Ś: zupa mix. . . . 874, 26 kcal O: zupa mix jarzynowo-mięsna………………. 658, 20 kcal K: zupa mix. . . . 1099, 07 kcal Dobowa wartość odżywcza: . . . 2631, 53 kcal

Diety szpitalne Dieta lekkostrawna: Ś: pieczywo, masło, jajo gotowane, sałata zielona, kawa z mlekiem. . . . . 671, 95 kcal O: zupa włoska, udko duszone w sosie, ziemniaki z zieleniną, marchewka z fasolką. . . . . 1206, 61 kcal K: pieczywo, masło, rzodkiewki, wędlina wieprzowa, herbata……………. . . . 545, 35 kcal Dobowa wartość odżywcza. . . 2423, 91 kcal

Diety w żywieniu dojelitowym Diety domowe : Ø Ø Ø Ø Uwzględnić zapotrzebowanie na białka, tłuszcze, węglowodany, mikro- i makroelementy Pokarm płynny, podawany przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię Zgłębnik należy co 4 h przepłukiwać 30 ml wody Należy ściśle monitorować ilość podawanych pokarmów Jeśli pokarm podawany jest do dwunastnicy lub jelita cienkiego – musi być jałowy Pasteryzacja Mała gęstość energetyczna

Diety przemysłowe Są dostarczane jako płyny o różnej lepkości lub w proszku; sterylne. � Rodzaje: Polimeryczne Ø Oligo- i monomeryczne Ø Specjalne Ø Zmodyfikowane Ø

Diety przemysłowe polimeryczne Ø Ø Ø Ø Ø Diety kompletne odżywczo, wytworzone z nieprzetworzonych składników odżywczych Białka 15 -25% (kazeina, sojowy wyciąg białkowy, białko jaja) Węglowodany 40 -60% (maltodekstryny, cukroza, skrobia) Tłuszcze (soja, kukurydza, olej rzepakowy) Nie zawierają laktozy Włókna pokarmowe ~5 g/l Woda (85% -1 kcal ; 70% -2 kcal) Osmolarność ~300 m. Osm/l –składniki nie zhydrolizowane Wskazane do rozpoczęcia żywienia dojelitowego

Diety przemysłowe monomeryczne i oligomeryczne Diety monomeryczne Ø Wolne aminokwasy, glukozę, oligosacharydy, małą ilość tłuszczów (NKT), witaminy ØStężenie azotu 7 g/l ØOsmolarność 500 -900 m. Osm/l ØNiska zawartość sodu Diety oligomeryczne Ø Di- i tripeptydy, dwucukry, tłuszcze (NKT) Ø Mają mniejszą osmoralność i są łatwiej przyswajalne ØWęglowodany : dwucukry, maltodekstryny

Diety przemysłowe specjalne To diety specjalnie opracowane dla pacjentów wybranymi schorzeniami Choroby wątroby – mają większą ilość aminokwasów rozgałęzionych, małą zawartość białka i elektrolitów Ø Choroby nerek – dieta niskobiałkowa, niskoelektrolitowa, wysokoenergetyczna, o małej objętości Ø Dysfunkcje przewodu pokarmowego ( niewydolność trzustki, zespół krótkiego jelita) – zawierają białko zhydrolizowane i peptydy Ø Choroby dróg oddechowych - zmieniony stosunek węglowodany: tłuszcze Ø

Diety przemysłowe specjalne Ø Ø Ø Chorzy z AIDS/HIV – zmodyfikowany stosunek tłuszcze: białka, włókna pokarmowe, wysokoenergetyczna OIT – dodatek glutaminy/ omega-3 kwasów tłuszczowych/argininy Niewydolność krążenia – dieta niskosodowa Nietolerancja mleka – dieta oparta na soi Cukrzyca – zwiększona podaż jednonienasyconych kwasów tłuszczowych

Diety modułowe Diety zawierają pojedyncze składniki odżywcze lub ich połączenia. Ø Można zmieniać ilość i rodzaj każdego składnika. Ø Przygotowanie wymaga wykonania wielu czynności przez człowieka co zwiększa ryzyko skażenia mikrobiologicznego Ø

IMMUNOŻYWIENIE (immunonutrition) To żywienie zawierające środki wpływające na odporność (stan immunologiczny) Ø Glutamina – utrzymanie kosmków jelitowych i wspieranie odporności Ø Arginina – wspomaganie gojenia ran Ø Kwasy tłuszczowe OMEGA-3 – redukcja odpowiedzi zapalnej

Drogi żywienia dojelitowego Żywienie dojelitowe: Ø doustne – dodatki, popijanie diety Ø ü żywienie przez zgłębnik – dożołądkowe ( nosowo-żołądkowe, faryngostomia, ezofagostomia, gastrostomia) ü dodwunastnicze ( nosowo-dwunastnicze, rozszerzona gastrostomia) ü do jelita czczego (nosowo-czcze, rozszerzona gastrostomia, jejunostomia operacyjna)

Gastrostomia Rodzaje gastrostomii: Przezskórna gastrostomia endoskopowa ( PEG) Ø Gastrostomia wprowadzana pod kontrolą RTG (RIG) Ø Gastrostomia operacyjna Ø

Sposób i miejsce podawania diet Sposób podawania Miejsce podawania Rozpoczynanie Dawkowanie odżywiania docelowe Bolus Żołądek 6 x 50 ml/24 h 6 -8 x 300 -500 ml/24 h Ciągły wlew Dwunastnica lub jelito 10 -15 ml/h 120 -350 ml/h

Plan podawania diety w pierwszej dobie żywienia do żołądka Godzina 8 -12 12 -14 14 -15 15 -19 19 -21 21 -22 22 -1 1 -7 7 -8 Szybkość podaży 50 ml/h P 80 ml/h Kz 100 ml/h P Kz Kaloryczność 1 -1, 5 Wartość energetyczna 200300 kcal 320480 kcal 300450 kcal Kz P P – przerwa Kz – kontrola zalegania

Plan podawania diety do jelita czczego doba 1 2 Szybkość podaży 10 -20 ml/h 4 5 30 -40 ml/h 50 -60 ml/h 70 -80 ml/h 90 -100 ml/h kaloryczność 1 kcal 1 kcal Czas podaży 1 doba 20 godz Energia /dobę Do 840 Do 1320 Do 1800 Do 1900 Do 360 3

Podawanie grawitacyjne – prędkość i czas podawania liczba kropli na 1 minutę prędkość podawania w ml / godz czas podawania 0, 5 litra -godz czas podawania 1 litra-godz 14 42 12 24 28 84 6 12 56 168 3 6 100 300 1 (+40”) 3 (+20”) liczba kropli na minutę x 3 = liczba ml na godz. 1 ml ~ 20 kropli

Żywienie -należy traktować jako jedną z wielu składowych procesu leczniczego chorych

5. 06. 0000006

Dziękuję za uwagę.