Katedra i Klinika Chirurgii Oglnej Gastroenterologicznej i Onkologicznej

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Maciej Słodkowski Chirurgia małoinwazyjna Seminarium, V rok, I WL

Rozwój nowych technik w chirurgii • • Laparoskopia Torakoskopia Endoskopia TEM SILS NOTES. . .

Laparoskopia-historia (1) 460 -370 p. n. e. – Hipokrates: rektoskop 1585 r. - Aranzi: wziernikowanie nosa Ok. 1805 r. - Bozzini: pierwowzór endoskopu „lichtleiter 1853 r. - Desormeaux: pierwsze użycie „lichtleitera” 1901 rok – „celioskopia” czyli wziernikowanie wnętrza jamy brzusznej u wykonane u 20 psów • 1912 r. – Kelling przedstawił 97 przypadków wziernikowania klatki piersiowej i jamy brzusznej u człowieka • • •

Laparoskopia-historia (2) 1918 r. – Goetze: igła z zastawką do insuflacji 1920 r. – Orndorf: trokary z zastawką 1924 r. – Zollikofer: insuflacja CO 2 1944 r. – Palmer: monitorowanie ciśnienia śródotrzewnowego 1972 r. – Semm: pierwsze laparoskopowe wyłuszczenie torbieli jajnika • 1980 r. – Semm: pierwsza laparoskopowa appendektomia • • •

Laparoskopia-historia (3) • 1985 r. – Erich Muche: pierwsza cholecystektomia laparoskpowa • 1985 r. – przepuklina pachwinowa • 1988 r. – limfadenektomia u chorej z ca jajnika • 1989 r. – histerektomia • 1991 r. – pierwsza kolektomia laparoskopowa

Technika operacyjna: resekcja poprzecznicy, hemikolektomia prawostronna • Wysokie klipsowanie naczyń • Mobilizacja od środka do boku • Małe poprzeczne cięcie nad pępkiem Buchanan i wsp. , Br J Surg, 2008 Technika HALP (hand assisted laparoscopic proctocolectomy) Agha iwsp. , Surg Endosc, 2008

Operacje z asystą laparoskopwą • Preparowanie laparoskopowe • Możliwość pomocy ręcznej przez cięcie (najczęściej w podbrzuszu) – Możliwość zaopatrzenia naczyń na zewnątrz jamy brzusznej – Resekcja/zespolenie na zewnątrz jamy brzusznej – Napięcie/naciągnięcie struktur w celu łatwiejszego laparoskopowego zaoptrzenia (np. poprzecznicy w celu zaoptrzenia więzadła żołądkowo-poprzeczniczego) – użycie Hand. Port/Lap. Disc

Lap Disc

Resekcja jelita grubego laparoskopowa vs otwarta (doświadczenie jednego chirurga 1994 -2005) Laparoskopia (n=230) Otwarta (n-135) p Czas operacji 192 min 135 min 0, 001 Utrata krwi 0 ml (0 -200) 650 ml (330 -1200) 0, 001 Hospitalizacja poop. 7 (5 -11) dni 10 (98 -13 dni) 0, 001 Ponowne przyjęcie w ciągu 30 dni 15 (6, 5%) 17 (12, 6%) 0, 056 Reoperacja w ciągu 30 23 (10, 0%) dni 15 (11, 1%) 0, 726 Zgony 6 (4, 4%) 0, 808 13 (5, 7%) Odsetek onwersji: 1994 -97: 70, 2%; 1998 -01: 51, 8%, 2002 -05: 29, 5% Buchanan i wsp. , Br J Surg, 2008

Badanie COLOR (COlon cancer Laparoscopic or Open Resection) Kolektomia lap. N=536 Kolektomia otwarta n=546 p Czas pobytu w bl. operacyjnym (min. ) 202 (50 -540) 170 (45 -580) <0, 0001 Czas operacji (min. ) 145 (45 -420) 115 (40 -355) <0, 0001 Utrata krwi (ml) 100 (0 -2700) 175 (0 -2000) <0, 0001 Płyny pos >1 l/dzień (dni poop. ) 2, 9 3, 8 <0, 0001 Pierwsze ruchy jelit (dni poop. ) 3, 6 4, 6 <0, 0001 Czas hospitalizacji (dni) 8, 2 9, 3 <0, 0001 Krwawienie/krwowtok (%pacjentów) 2 2 0, 36 Powikłania ogółem (%pacjentów) 21 20 0, 88 Zgony (%pacjentów) 1 2 0, 45 Lancet Oncology 2005; 6: 477 -484

Badanie COLOR (COlon cancer Laparoscopic or Open Resection) • guzy wycięte laparoskopowo, w porównaniu z guzami wyciętymi metodą otwartą, nie wykazywały różnic w stopniu zaawansowania, lokalizacji, rozmiarze, typie histologicznym, liczby przypadków R 1/R 2, liczby zajętych w. chłonnych/liczby wyciętych w. chłonnych

The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group • Porównanie kolektomii otwartej z kolektomią z asystą laparoskopową • 48 ośrodków • 872 chorych włączonych do badania • Wnioski: częstość nawrotu choroby po operacji laparoskopowej jest podobna jak przy operacji otwartej. Dostęp laparoskopowy jest akceptowalną alternatywą w operacjach z powodu raka jelita grubego NEJM 2004; 350: 2050 -9

Problem węzłów chłonnych • 431 chorych operowanych w Cleveland Clinic w latach 1996 -2007 • Liczba węzłów chłonnych wyciętych przy operacji otwartej i laparoskopowej była podobna • Liczba zajętych węzłów chłonnych była wyższa po operacji laparoskopowej (2, 2 vs 1, 6, p=0, 03) • Brak różnic w liczbie w. chłonnych w zależności od rodzaju operacji El-Gazzaz i wsp. , Surg Endosc, 2010

TEM transanal endoscopic microsurgery • Procedura wykonywana w przepadku zmian położonych w odbytnicy – Zmiany niezłośliwe, np. polipy – Wczesne raki odbytnicy T 1/T 2, G 1/G 2, N 0, M 0 Richter P. i wsp. , Nowotwory, 2006

TEM transanal endoscopic microsurgery

TEM transanal endoscopic microsurgery

TEM transanal endoscopic microsurgery

TEM transanal endoscopic microsurgery

Torakoskopia

Przetoki odżywcze • Wytwarzane w czasie planowej lub doraźnej operacji wykonanej z innych wskazań • Zakładane w czasie planowej operacji wykonanej w celu założenia przetoki odżywczej • Wykonywane przez nakłucie powłok i odpowiedniego odcinka przewodu pokarmowego

Gastrostmia 1891 – Witzel wytwarza tunel z przedniej ściany żołądka 1896 – Kader wprowadza uszczelnienie drenu za pomocą dwupiętrowego szwu kapciuchowego 1913 - Janeway wytwarza z przedniej ściany żołądka rurowaty płat, który następnie przyszywa do przedniej ściany jamy brzusznej

Gastrostomia klasyczna • Cewnik Petzera • Cewnik Foleya

Gastrostomia laparoskopowa

Gastrostomia z asystą laparoskpową

Podwieszenie „na lejcach”

Wprowadzenie troakara

Wyciągnięcie na zewnątrz ściany żołądka

Umocowanie do powięzi

PEG Gastrostomia bez laparotomii Gauderer&Ponsky-pierwszy PEG metodą pull Rainbow Babies and Childrens’ Hospital, Cleveland; USA: 1979 rok

PEG wskazania • neurologia neurochirurgia onkologia laryngologia pediatria geriatria chirurgia • ginekologia • • •

PEG - przeciwwskazania Ø Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne dotyczące przewodu pokarmowego Ø Zaawansowane wodobrzusze Ø Zaburzenia układu krzepnięcia ( INR > 1, 5 PLT< 50 000/ mm 3, wsk. Quicka< 50%) Ø Objawy nasilonego zapalenia błony śluzowej żołądka lub choroby wrzodowej

Zestaw PEG Flocare

PEG

PEG technika mocowania

Podstawowe warunki do wykonania PEG • Prawidłowa transiluminacja • Widoczny ucisk powłoki jamy brzusznej na ścianę żołądka • Widoczna igła w świetle żołądka • Brak cech krwawienia

Odsetek powodzeń Ø Cortez-Pinto : 99, 3% Ø Others : 89 -95% Ø Materiał własny Kliniki: 97, 5%

PEG powikłania Ø pneumoperitoneum Ø zapalenie otrzewnej Ø martwica powłok brzucha (BBS) Ø przemieszczenie Ø zaburzenia funkcji

Najczęstsze powikłanie: Martwica kanału stomii Zapobieganie: trakcji i czasu jej trwania < 3 -7 dni 27% 1, 5% Grant JP; 1993, Chung RS, Schertzer M. ; 1990

Powikłania: 3 - 5, 9%; Śmiertelność: 0, 3 - 1% Ponsky 1985; Foutch 1986; Larson 1987

Usunięcie PEG - uwagi • Jeśli nie można wykonać pełnej rotacji (360 o) zgłębnika należy PEG usunąć endoskopowo • Podczas usunięcia endoskopowego należy używać „lejców” długości 90 cm

Usuwanie PEG cz. I

Usuwanie PEG cz. II

Niskoprofilowa Gastrostomia (NPG)

Zestaw NPG

Zestaw NPG

Złożenie ogranicznika wewnętrznego

Wprowadzenie NPG

Założona NPG

Połączenie zestawu

NPG

Nowe techniki SILS single incision laparoscopic surgery NOTES natural orificial transluminal endo surgery

SILS single incision laparoscopic surgery Cholecystektomia Appendectomia OZT - usuwanie martwicy Resekcje jelita grubego Resekcje żołądka Adrenalektomia Splenektomia Zespolenia . .

SILS single incision laparoscopic surgery

SILS

SILS

NOTES natural orificial transluminal endo surgery • Przez żołądek • Przez sklepienie pochwy • Przez odbynticę Dysponując obecnym instrumentarium operacje są wykonywane również u ludzi, trudno jednak się wypowiadać na temat wyników odległych, korzyści oraz zagrożeń związanych z tą techniką. Przez wiele ośrodków jest ona traktowana jako technika eksperymentalna.

NOTES Dostęp przez sklepienie pochwy Anthony Yuen Bun Teoh et al, World J Gastroenterol. , 2010

NOTES Anthony Yuen Bun Teoh et al, World J Gastroenterol. , 2010

Aparat OTSC® • Służy do zamykania otworu w żołądku np. po technice NOTES • Nasadka na endoskop z szerokim metalowym klipsem, który zamyka otwór po wciągnięciu jego brzegów w kanał ssący endoskopu

Aparat OTSC®

Wykonywane są również operacje hybrydowe łączące różne techniki np. - NOTES i laparoskopia/SILS - laparoskopia i endoskopia

www. websurg. com • “World Electronic Book of Surgery” • “The largest collection of educational programs in laparoscopic surgery” • Dostep wspierany przez: – Karl Storz Endoscope – Covidien=Medtronic

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ