Zakaenia w chirurgii dr hab med Maciej Kielar

Zakażenia w chirurgii dr hab. med. Maciej Kielar

Zakażenia w chirurgii Co nowego? Dr hab. n med. Maciej Kielar I katedra i klinika chirurgii ogólnej i Naczyniowej II wydz. Lek. WUM Szpital Medicover

Joseph Lister, 1827 -1912 Glasgow Royal Infirmary

Zakażenie szpitalne ( nosokomialne ) To każde zakażenie nabyte w szpitalu lub w trakcie procedur medycznych przez: • Pacjenta • Personel medyczny • Inne osoby (np. odwiedzających)

Aspekty prawne • W Polsce oficjalnie zaistniał w 1983 roku (MZi. OS wydaje zarządzenie o obowiązkowej rejestracji i zwalczaniu zakażeń szpitalnych) • Od 6 IX 2001 ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach wprowadziła pojęcie nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi oraz szczepami antybiotykoopornymi. • Od 1. 01. 2002 zobowiązuje się kierowników ZOZ do profilaktyki tych zakażeń oraz kontroli stosowanej antybiotykoterapii

Epidemiologia • 5 -10 % hospitalizowanych pacjentów • Do 50% – U ciężko chorych – Chorych w oddziałach OIOM • Sztuczna wentylacja • Inwazyjne procedury lecznicze • Przedłużenia pobytu w szpitalu o 5 -10 dni • 2 x wyższa śmiertelność w stosunku do grupy kontrolnej Bertone i wsp 2009

Częstość w zależności od oddziału • OIOM dorosłe-ok. 20 -45% • OIOM noworodki-ok. 20% śmiertelność ok. 26% • Chirurgiczne - zakażenie ran – czyste pole operacyjne 2%, – brudne pole operacyjne 30% • Interna-ok. 5% • Geriatria- 8 -9%

Zgony związane z SSI • U ok. 7% pacjentów z zakażeniem szpitalnym dochodzi do zgonu • Na oddziałach OIOM u ok. 25% • U osób powyżej 75 lat u ok. 13% Rani i wsp 2009

Mikrobiologia SSI

Jak ? • 80 % to zakażenia endogenne – Translokacja flory bakteryjnej chorego • Zakażenia egzogenne – Kontakt bezpośredni i pośredni – Personel – Inni chorzy – Zakażone preparaty lecznicze

Częstość występowania zakażeń pooperacyjnych ( SSI) zależna jest od : • Kultury organizacyjnej służby zdrowia ( procedury, kodyfikacja działań, audyt, kształcenie, oświata zdrowotna) • Stanu sanitarnego poszczególnych jednostek • Skuteczności nadzoru epidemiologicznego • Systemu kształcenia lekarzy • Stanu zdrowia populacji • Barnes i wsp 2009

Częstość SSI wg autorów doniesień medycznych 2009 Autor Specjalność Częstość występowania SSI Deysine i wsp. ( USA) * Chirurgia przepuklin 0, 11% Kaplan i wsp ( Jordania) Położnictwo 8, 1% Wójkowska-Mach i wsp ( Polska) Położnictwo 5% Roumbelaki i wsp ( Grecja) Chirurgia przewodu pokarmowego 11% Usang i wsp ( Nigeria) Chirurgia dziecięca 27%

Czynniki ryzyka 2009 Najistotniejszymi czynnikami ryzyka SSI: ENDOGENNE: • cukrzyca • płeć męska, • nadwaga, • choroba nowotworowa • nosicielstwo EGZOGENNE: • pierwotnie zakażone pole • otwarcie dolnego odcinka p. pokarmowego • operacja dłuższa niż 3 h. • przetoczenie krwi w okresie • okołooperacyjnym

Kontrola glikemii i leczenie hipoglikemizujące ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu zakażeniom pooperacyjnym. (Damm, Anderson 2008) Wzrosty stężenia glukozy, są związane z: • współistnieniem nietolerancji glukozy u wielu chorych, • rozpoznaną cukrzyca we wcześniejszym okresie, • obfitym podawaniem dożylnym wlewów glukozy, mających poprawić bilans energetyczny. ( Adams i wsp 2009)

Zachowanie komórkowych składowych układu odpornościowego w warunkach podwyższonego stężenia glukozy: • zaburzenia aktywności leukocytów, • spadek adhezja granulocytów, • spowolnienie procesów chemotaksji i fagocytozy. ( Hanazaki i wsp 2009)

Zapobieganie zakażeniom Przygotowanie przedoperacyjne „Perfect standard” : • skreening i eradykacja nosicielstwa metycylinoodpornych szczepów gronkowca złocistego (MRSA), • ocena dekolonizacji skóry przed operacją, • usunięcie owłosienia poprzez strzyżenia a nie golenie • odkażenie pola przed nacięciem*, • właściwa edukację zespołu operacyjnego, • wymiana rękawiczek po 60 min operacji , • właściwe zabezpieczenie opatrunkiem rany po jej zamknięciu i utrzymanie pierwotnego opatrunku przez 48 h po operacji. • nadzór nad profilaktyka antybiotykową, Graf i wsp 2009,

Opróżnienie jelita grubego w przygotowania przedoperacyjnym jako „dogmat chirurgii”. Przygotowanie jelita wiąże się z 14, 3% odsetkiem zakażeń, zaś jego brak z 12, 8 (Terzi i wsp 2009) Metaanaliza piśmiennictwa 2000 -2010: …brak jest statystycznych dowodów potwierdzających tezę, że wypłukanie jelita z mas kałowych przed operacją zmniejsza odsetek zakażeń pooperacyjnych. Dodatkowo, zabieg ten może zwiększać odsetek przecieków zespoleń jelitowych…. Rovera i wsp 2009

Zagadnienia związane z profilaktyka antybiotykową „Gold Standard” - metoda „jednej dawki” 60 min przed nacięciem skóry Przyczyny nieskuteczności profilaktyki: -niewłaściwy dobór leków -brak kodyfikowanych procedur -zaniedbania procedur : „ czynnik ludzki”* Operacje jelita grubego: profilaktyka zgodna z procedurą – 17% SSI opóźnienie podania antybiotyku- 33% SSI *Howard i wsp 2009

Zadania zespołu ds. zakażeń szpitalnych : • liczba i rodzaj zakażeń • właściwe procedury profilaktyczne • personalizacja SSI • szkolenia Efekt: • Świadomość skali problemu • Poczucie odpowiedzialności osobistej • Wiedza • Instrumenty praktyczne Operacje kolorektalne: 1999 SSI 11, 5% 2009 – 5, 8% ( spadek o 45%) Rodrigues i wsp 2009

Check list WHO metoda minimalizacji powikłań

Czy można odstąpić od profilaktyki antybiotykowej? W chirurgii piersi: Badanie prospektywne 400 operowanych. U 4% kobiet wystąpiły niekorzystne objawy związane z podaniem leku, przy odsetku powikłań na poziomie 5%. „…. profilaktyka jest skuteczną metodą postępowania, warto jednak zastanowić się, czy jest konieczna we wszystkich przypadkach…. ” Throckmorton i wsp 2009

Appendectomia: Badanie prospektywne 1100 operowanych. „…Brak znamiennej statystycznie różnicy częstości przypadków SSI pomiędzy chorymi, którym podano lub zaniechano podania antybiotyków…” Le i wsp 2009 Laparoskopowa cholecystektomia: metaanaliza kumulacyjna 9 badań randomizowanych 6500 przypadków „…Brak wpływu antybiotykoterapii na częstość SSI, zakażeń ogólnoustrojowych i odległych…. ” Choudhary i wsp 2009

Kiedy? • • małe operacje techniki małoinwazyjne chory bez czynników ryzyka w ośrodkach, gdzie skumulowany odsetek zakażeń jest niski, stale monitorowany, istnieją wypracowane i przestrzegane są zasady aseptyki. Smith i wsp 2009

Appendectomia Profilaktyka Odsetek jednej podań dawki zgodnych z procedurą SSI Rzeczywista liczba dawek Martin (Antigua) Nie _ 11, 2% 5, 5 dni (jednoczesnie 3 antybiotyki) Yeap (Malezja) Tak 56% 8, 8% 4, 7 dawki ( 6 leków) Adams ( USA) Tak 87% 4, 3% 1, 3 dawki ( wybrany lek) Mc Qrey ( Irlandia) Tak 66% 5, 1% 5, 3 dawki ( 10 róznych leków) Nadużywanie jest szkodliwe zarówno z przyczyn medycznych jak i ekonomicznych.

Problemy lekooporności szczepów bakteryjnych Oporność szczepów gronkowców złocistych MRSA (Methycillin resistant Staphyloccocus aureus). Odpowiadają za SSI • 1990 15% • 2009 60%

Nowe zagrozenia: • VRSA (Vankomycin resistant Staphyloccocus aureus). • VRE (Vankomycin resistant Enterococci) • Klebsiella produkującą karbapanemazę • lekooporność pozaszpitalnych szczepów Staphyllococcus Aureus Community-acquired MRSA (CA-MRSA) 5 lata temu nie notowano oporności na vankomycyne, zaś w chwili obecnej zdolność tę posiadło ponad 20% szczepów gronkowca złocistego Infectious Disease Clinics of North America, 2009

“pakiety terapeutyczne” De. Bakey Department of Surgery Obejmują kodyfikowane zasady izolacji, diagnostyki, profilaktyki i schematów leczenia przeciwbakteryjnego. Efekt: • zmniejszenie transmisji MRSA z 5, 8 do 3, 0 na 1000 łóżko-dni P<. 0, 5 • Spadek całkowitej liczba zakażeń szpitalnych szczepami MRSA z 2, 0 do 1, 0 na 1000 łóżko-dni (P=0. 16). • spadek SSI (P<. 0, 5) w oddziale ortopedii o 65% oraz 10% w oddziale kardiologii. Samir i wsp 2008

Programy „cyklicznego stosowania antybiotyków”: • analiza lekooporności izolowanych szczepów • stały skreening profilu antybiotykowego szczepów lekoopornych • sekwencyjne stosowanie antybiotyków utrzymujących aktywność bakteriobójczą w stosunku do izolowanych szczepów Efekt: 20% redukcja liczby zakażeń MRSA Selva i wsp 2009

Zwalczanie CA-MRSA: hospitalizacje i izolacje chorych z nabytymi pozaszpitalnie lekoopornymi zakażeniami MRSA, monitorowanie otoczenia chorych z potwierdzoną infekcja CA-MRSA oraz ocenę nosicielstwa wśród członków rodziny. Berg i wsp 2009

Zakażenia grzybicze-narastający problem kliniczny

Wzrost liczby zakażeń grzybiczych zarówno w szpitalu, ja i w warunkach ambulatoryjnych ma ścisły związek z postępem m. in. chirurgii, wprowadzeniem inwazyjnej diagnostyki, chemioterapią chorób nowotworowych oraz masowym stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania. Postęp ten umożliwia przeżycie wielu chorych z poważną zagrażającą życiu chorobą. Doprowadziło to do wzrostu liczby osób z zaburzeniami układu odpornościowego. Chorzy ci są bardzo wrażliwi na zakażenie, w tym na zakażenie zupełnie niezjadliwymi drożdżakami z rodzaju Candida.

KANDYDOZA GŁĘBOKA Typowa etiologia- Candida albicans, 1999 -2009 wzrost liczby zakażeń grzybiczych 120%, zwiększenie udziału nietypowych patogenów o ponad 300% - Candida tropicalis ( w neutropenii), - Candida parapsilosis (przy żywieniu parenteralnym) - Candida globrata (oporne na leki p. grzybicze) - Candida lusitaniae (oporne na leki p. grzybicze) - Candida krusei (oporne na leki p. grzybicze) Yeap i wsp 2009

Obok drożdżaków spotykane są również zakażenia Aspergillus, Rhizopus, Mucor. Zakażenia grzybami pleśniowymi są najczęściej egzogenne (zarodniki). Drożdżaki z rodzaju Candida mogą powodować również zakażenia o przebiegu epidemicznym, szczególnie w warunkach szpitalnych.

Diagnostyka polega na wykazaniu obecności grzybów w materiale klinicznym. Stosuje się: 1. bakterioskopię (preparat bezpośredni) 2. hodowla na podłożach sztucznych (wskazane także badanie ilościowe pozwalajace okreslić liczbę drożdżaków w 1 ml płynu lub 1 g tkanki) 3. badanie histologiczne ( w celu wykazania obecności grzybów) 4. badanie serologiczne ( z użyciem testów wykrywajacych obecność antygenów grzybiczych w płynach ustrojowych lub wykazujacych obecność swoistych przeciwciał w surowicy pacjenta) 5. technika molekularna mogąca wykazać obecność grzybiczego DNA

Stwierdzenie obecności grzybów w badanym materiale nie jest wystarczającym kryterium rozpoznania zakażenia grzybiczego. Badania laboratoryjne mają wartość diagnostyczną tylko w połączeniu z obrazem klinicznym.

WYKRYWANIE ANTYGENÓW W PŁYNACH USTROJOWYCH: Antygeny Candida - mannan (antygen dominujacy) - glikoproteina ściany komorkowej - antygeny białkowe - enolaza - białka szoku termicznego (hsp) Wykrycie krążących antygenów pozwala zróżnicować postać inwazyjną zakażenia powierzchownego.

1. Testy lateksowe (przy użyciu przeciwciał monoklonalnych opłaszczonych na cząsteczkach lateksu). Pastorex Candida, czułość testu wynosi 2, 5 ng/ml 2. Testy immmunoenzymatyczne, czułość 0, 25 ng/ml Enolaza (Becton Dickson), Mannan (Hybritech) Candida Platelia(Instytut Pasteura)

Ocena aktywnego zakażenia grzybiczego (Candida) - odczyn immunofluorescencji z antygenami „germ tube”, ocenia odpowiedź immunologiczną na antygeny powierzchniowe formy inwazyjnej Candida, tzw pseudostrzępki. , , . . Serologiczne wykrywanie obecności swoistych przeciwciał może mieć wartość diagnostyczną wyłącznie u chorych z prawidłowo funkcjonujacym układem odpornościowym, podczas gdy obecność antygenów w płynach ustrojowych jest niezależna od stanu układu odpornościowego. . . ” Sethi i wsp 2009

Dr Josef Jonas w książce "Zagadki zdrowia" opisał wiele przypadków dzieci opóźnionych w rozwoju, które były wcześniej leczone w klasyczny sposób lekami i antybiotykami. Po wyleczeniu grzybicy i innych pasożytów (np. owsików lub lamblii) oraz usunięciu z pokarmu czynników alergizujących, dzieci powróciły do zdrowia. Istnieje też wiele innych dowodów na to, że forma drożdży Candida albicans może spowodować autyzm i może zaostrzyć wiele problemów ze zdrowiem osób z autyzmem zwłaszcza tych, u których autyzm wystąpił późno.

Podsumowanie • Zakażenia szpitalne generują wysokie koszty ekonomiczne i społeczne • Wysokie standardy higieny szpitalnej mogą ograniczyć występowanie zakażeń szpitalnych