Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens Forskningssenteret

Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens Forskningssenteret for Aldersrelatert Funksjonssvikt og Sykdom (AFS) Sykehuset Innlandet

Presentasjonen basiskurs TID 1. Hva er TID ? 2. APSD: Forståelse av Atferdsmessige og Psykologiske Symptomer ved Demens 3. Hvordan og hvorfor brukes prinsipper fra kognitiv terapi i TID ? 4. Gjennomgang av TID - hvordan går vi fram i praksis ? 5. TID - opplæringsfilm 6. Kasuistikk: Rollespill med TID-refleksjonsmøte (45 min) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 2

Læringsmål for basiskurset 1. Innøve en problemløsningsmodell (manualbasert) som kan anvendes ved APSD og gi hjelp til selvhjelp for personalet/behandler 2. Lære oss å skille mellom det som faktisk skjer og egne tolkninger (forståelse/tanker) om det 3. Øve inn en utforskende tenkemåte ved APSD, ved hjelp av prinsipper fra kognitiv terapi TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 3

Definisjon av TID • En tverrfaglig utrednings – og refleksjonsmodell som omfatter: – Kartlegging og utredning, forståelse og tiltak ved utfordrende atferd – Guide fram til individuelt tilpassede tiltak (skreddersøm) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 4

TID veileder fram til individuelt tilpassede tiltak: Hva passer for Nils ? Validering? Realitetsorientering? Musikkterapi? Aromaterapi? Fysisk aktivitetsplan? Skjerming? Reminisens? ADL-aktivisering? Samtaler? Medikamenter? osv. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 5

Tverrfaglig alle skal bidra felles ansvar felles (delt) forståelse felles handlinger felles mål TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 6

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 7

Dokumentasjon om TID-Manual og TID-film, annet lærestoff om TID finner du på www. tidmodell. no Forskning: 1. Oversikt TID-studien: publisert i BMC Psychiatry 2016 2. Resultater vedr. personer med demens: American Journal of Geriatric Psychiatry 2018 3. Personalerfaringer sykehjem: Aging and Mental Health 2018 4. Personalerfaringer i en psykiatrisk avd. : Tidsskriftet Aldring og helse 2018 (norsk tekst) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 8

TID-studien (229 deltakere, 33 sykehjem) Endring i agitasjon, depresjonsymptomer og livskvalitet (Lichtwarck et al. AMGP, 2017) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 9

Hvordan kan vi beskrive APSD ? • Bruk NPI-NH, nevropsykiatrisk intervjuguide • NPI viser i detalj 12 ulike typer av atferdsmessige og psykologiske symptomer • NPI ligger som fargekodeskjema bak i manualen • Hver farge tilsvarer en type atferd eller symptom • For hver type finnes det undereksempler i manualen • NPI er nyttig å bruke når man skal døgnregistrere atferd og symptomer i første fase av TID • Velg ut 1 -3 av de viktigste målsymptomene ved døgnregistering • Vi må sikre at alle vet hva som skal registreres TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 10

Psykologiske symptomer Atferdsmessige symptomer Vrangforestillinger Aggresjon/agitasjon Hallusinasjoner Apati Depresjon Manglende hemning Angst Irritabilitet Oppstemthet Avvikende motorisk atferd Nattlig atferd Appetittforstyrrelse Cummings Neurology 1994 11

Hvorfor får personer med demens APSD ? • Multifaktorielt, dvs. at det ofte foreligger flere årsaker samtidig • Komplekse symptomer: – årsakene påvirker hverandre og kan forsterke hverandre – noen ganger forblir årsakene ukjente – hvert symptom er unikt og forskjellig fra person til person • Konsekvenser: – vi må lete grundig og bredt etter årsaker – når vi setter inn tiltak/behandling må vi ofte gjøre flere ting samtidig TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 12

Inspirert av den bio-psykososiale modell til Spector A og Orell M, Int. Psychogeriat 2010 13

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 14

TID – teoretisk grunnlag 1. Personsentrert pleie og omsorg (T. Kitwood) 2. Prinsipper fra kognitiv atferdsterapi (A. Beck) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 15

TID – teoretisk grunnlag: Personsentrert omsorg • VIPS rammeverket beskriver grunnleggende holdninger og tanker om personer med demens som vi bygger vårt arbeid på: – – Verdi - uavhengig av svikt: se mennesket Individuell - behandle alle ulikt: Lær personhistorien Personens perspektiv: Hvem sin virkelighet gjelder? Sosiale bånd og relasjoner: Bevare gamle - bygge nye (Brooker D. 2007: Person Centered Dementia Care) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 16

TID – teoretisk grunnlag: Kognitiv atferdsterapi § Strukturen i utredningen, refleksjonsmøtet og i tiltakene § Enkel metode: Tilpasset sykehjemmets forutsetninger § Forståelse (holistisk) av atferd: Atferd påvirkes av bio-psykososiale faktorer § Selvhjelp: Myndiggjør/styrker hele personalgruppen TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 17

Nyttige prinsipper fra kognitiv atferdsterapi • Samarbeidende empirisme (Beck 1979) brukes i refleksjonsmøtet og betyr: • • likeverdighet mellom møteleder og personalgruppen engasjerer alle i personalgruppen felles ansvar å komme videre, dvs. at «alle» bidrar etablere felles mål TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 18

Nyttige prinsipper fra kognitiv terapi forts. • Veiledet utforskning i TID- refleksjonsmøtet betyr bruk av: 1. Sokratisk dialog : empatisk åpen utforskende - nysgjerrig lage hypoteser dvs. diskutere mulige forståelser (tolkninger) – begrunnelser diskuteres 2. Atferdseksperimenter: tiltakene beskrives som «eksperimenter» TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 19

Atferdseksperimenter • Atferdseksperimenter er tiltak/handlingsplaner i miljøet: – Tiltakene skal testes ut - sees ikke på som endelige tiltak – så evalueres – kan stoppes underveis • Fordeler med å se på tiltak som «eksperimenter: » – trenger ikke 100 % oppslutning på tiltaket, men 100 % oppslutning om at «testingen» skal gjøres 100 % – åpner opp for mer kreative løsninger – trenger ikke være sikker på effekt på forhånd TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 20

TID – teoretisk grunnlag: kognitiv atferdsterapi § ABC – modellen: skille og se sammenheng: • fakta (situasjon): A (Activating event) • tanker (tolkning): B (Believes) • atferd (handlinger/tiltak) + følelser: C (Consequences) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 21

ABC- metoden: grunnleggende idé i kognitiv terapi • Våre tanker (tolkninger) (B) - om fakta (situasjonen) (A) – gir oss to konsekvenser (C) : • Følelser • Atferd: dvs. handling/tiltak: det vi sier og gjør TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 22

A B C TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens C 23

Fakta (situasjon) (A) • Det vi observerer: nøyaktig det vi hører og ser • Kan være målbart: registeringer – kartlegging av atferd over tid • Beskriv fakta: 5 spørsmål: 1. 2. 3. 4. 5. Hva skjer? Når skjer det Hvor ofte sammen med hvem, i hvilke sammenhenger • Eller en detaljert beskrivelse av en enkelt situasjon uten tolkninger • Status (medisinsk, sosialt, adl-funksjoner) er også en del av faktagrunnlaget TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 24

Tanker (B) (tolkninger – forståelse) • Tanker eller tolkninger er vår måte å forstå, bedømme eller forklare det som skjer (fakta) • Noen tanker og tolkninger er mer hensiktsmessige, sannsynlige, fornuftige enn andre for å nå et mål • En og samme situasjon (samme fakta) kan tolkes på forskjellig måter – tolkninger kan diskuteres og evt. endres TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 25

Følelser (C) • Det vi kjenner inni oss: • Beskrives med enkeltord – glede – sinne – tristhet, nedstemthet – angst, uro, frykt, redsel – sjalusi TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 26

Atferd/tiltak (C) • Våre handlinger - det vi gjør og det vi sier (og måten det sies på) • Obs: tilbaketrekning og passivitet, å gjøre ingenting, å overse - er også handlinger TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 27

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 28

ABC-metoden • A: Situasjon/fakta : Møter en venn på gata. Vennen hilser ikke • B: Tanke/tolkning: Han liker meg ikke – og ingen liker meg • C: Konsekvenser • Følelse: Trist og lei seg • Atferd/handling/tiltak: Går hjem og legger seg TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 29

ABC-metoden • A: Samme situasjon/fakta: Du møter en venn på gata. Vennen hilser ikke. • B: Alternativ tanke/tolkning: Han er alltid distre. Han har problemer i forholdt til partner. • C: Konsekvenser: • Endring i følelse: Ikke så trist og lei meg • Endring i atferd/tiltak: du ringer han senere - drar på besøk til han TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 30

Kognitiv forståelse av atferd Situasjon-fakta Tanker -tolkning Følelser Atferd - tiltak Beboer skjeller meg ut ” han gjør det bevisst” sinne, irritasjon hos pleier tilbaketrekning – unngår personen -mistrivsel TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 31

Kognitiv forståelse av samspill i miljøet Atferd (fakta) hos personen Tolkning hos pleier Følelser hos pleier Atferd (miljøtiltak) hos pleier § Tolkninger (tanker) og atferd – miljøtiltak hos personalet: kan reflekteres over – vurderes – endres: § Vedlikeholde eller endre sirkelen? § Indirekte endring av tolkning og atferd hos personen TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 32

TID i 3 faser TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 33

TID i 3 faser 1. Utredningsfase (A): Observasjon av fakta som er relevante for situasjonen/problemet. Utredning. Varighet fra 1 dag til 3 -4 uker. 2. Refleksjonsfase (B): Refleksjonsmøte(r) er strukturert etter prinsipper i kognitiv terapi. Planlegging av SMARTe tiltak. Varighet ca. 1 - 1 ½ time 3. Tiltaks – og evalueringsfase (C): Vi tester ut SMART(e) tiltak og evaluerer dem systematisk. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 34

Utredningsfasen (fakta/situasjon) (A) § Definer målsymptomer etter NPI fargekodeskjema som ligger i manualen (der finnes detaljerte beskrivelser av atferd og symptomer) § Døgnobservasjonsskjema basert på mål (ene): NPI med fargekoder: Registrer fakta i skjemaet over noen dager/uker § Presise målsymptomer – velg ut det viktigste § Målsymptomer er symptomer vi ønsker å påvirke, endre § Beskriv fakta om målsymptomene detaljert: Hva skjer? Når skjer det? Hvor ofte? I hvilke situasjoner? TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 35

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 36

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 37

Utredningsfasen (A) § I tillegg til observasjon og døgnregistrering av målsymptomene skal følgende gjøres i denne fasen: § § § § § Personhistorie (personal) og samtale med personen: personens perspektiv? Sykehistorie – en oppsummering (lege/sykepleier) Demenssykdom – forsøk å bestemme type om mulig – grad (lege –personal) Somatisk vurdering og undersøkelse (lege) Smertevurdering (lege –personal) Legemiddelgjennomgang (lege –personal) Kartlegging av mulig depresjon (Cornell el. MADRS) (personal) Kartlegging av andre atferds – og psykologiske symptomer (NPI) (personal) ADL-vurdering (aktiviteter i dagliglivet) (personal) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 38

Refleksjonsfasen (B) • Består av ett eller flere refleksjonsmøter på ca. 1 -1, 5 timer for «hele» personalgruppen, inkl. avdelingsleder, lege/behandler osv. • 5 -Kolonneteknikk fra kognitiv terapi: – Ett problem om gangen – prioriter blant problemene – Analyser: Fakta, tolkning, følelser, tiltak. Evaluere. • Referat skal skrives på kolonneskjemaet (i tillegg til på tavle eller skjerm via PC). TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 39

Refleksjonsmøtet - struktur 1. Statusrapport – sykehistorie – personhistorie (5 -10 min. ) 2. Lag problemliste (5 -10 min. ) 3. Prioriter i problemlista (man rekker å gjennomgå 1 -2 problemer) 4. Lag 5 -kolonneskjema: fakta – tolkninger – følelser – tiltak – evaluering (kolonner på tavle eller skjerm) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 40

Refleksjonsmøtet forts. 5. Beskriv fakta i kolonne for fakta – fra registreringsfasen 6. Foreslå tolkninger i egen kolonne – diskuter/vektlegg dem (sokratisk) 7. Beskriv følelser personalet har – med tanker og tolkninger 8. Foreslå tiltak i egen kolonne – basert på tolkninger 9. Oppsummere og sett tidspunkt for evaluering (5 -10 min. før slutt) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 41

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 42

Tiltaks – og evalueringsfasen (C) • Tiltak kan gjennomføres på flere plan: individnivå og systemnivå. • Ikke-medikamentelle tiltak velges først om mulig • Modellen sikrer skreddersøm i tråd med personsentrert omsorg • Tiltakene skal være SMARTe – S: spesifikke (beskrives i detalj og konkret: hva, hvordan og hvem) – M: målbare (hvordan registrere at vi gjør det vi planlegger? ) – A: aktuelle (bør kunne gjøres nå) – R: realistiske (finnes det hindringer som må ryddes bort? ) – T: tidsavgrenset (når skal tiltaket evalueres? ) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 43

Tiltaks – og evalueringsfasen (C) forts. • Tiltakene skal testes ut i noen uker (bestemt på refleksjonsmøtet, hvor lenge? ) – holdbarhetsdato for tiltak ? • I praksis: Følg effekter med fortsatt døgnregisteringskjema og/eller nye kartlegginger, f. eks. NPI eller Cornell • Evalueringen kan gjennomføres på et nytt refleksjonsmøte eller på et kortere møte, legevisitt osv. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 44

45

TID for film TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 46