Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens og

Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens og andre psykiske tilstander Forskningssenteret for Aldersrelatert Funksjonssvikt og Sykdom (AFS) Sykehuset Innlandet

Presentasjonen basiskurs TID 1. Hva er TID ? 2. APSD: Forståelse av Atferdsmessige og Psykologiske Symptomer ved Demens 3. Hvordan og hvorfor brukes prinsipper fra kognitiv terapi i TID ? 4. Gjennomgang av TID - hvordan går vi fram i praksis ? 5. TID - opplæringsfilm 6. Kasuistikk: Rollespill med TID-refleksjonsmøte (45 min) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 2

Læringsmål for basiskurset 1. Innøve en problemløsningsmodell (manualbasert) som kan anvendes ved APSD og gi hjelp til selvhjelp for personalet/behandler 2. Lære oss å skille mellom det som faktisk skjer og egne tolkninger (forståelse/tanker) om det 3. Øve inn en utforskende tenkemåte ved APSD, ved hjelp av prinsipper fra kognitiv terapi TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 3

Definisjon av TID • En tverrfaglig utrednings – og refleksjonsmodell som omfatter: – Kartlegging og utredning, forståelse og tiltak ved utfordrende atferd – Guide fram til individuelt tilpassede tiltak (skreddersøm) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 4

TID veileder fram til individuelt tilpassede tiltak: Hva passer for Nils ? Validering? Realitetsorientering? Musikkterapi? Aromaterapi? Fysisk aktivitetsplan? Skjerming? Reminisens? ADL-aktivisering? Samtaler? Medikamenter? osv. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 5

Tverrfaglig alle skal bidra felles ansvar felles (delt) forståelse felles handlinger felles mål TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 6

TID-Manualen, 2019, 3. utgave • En felles for både sykehjem, hjemmetjenester, sykehus/poliklinikk • En felles komplett manual (håndbok) for: 1. Alle faggrupper 2. Kursholdere 3. Ledere TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 7

Hjemmesiden til TID www. tidmodell. no: TID-Manualen, filmene, annet lærestoff også om forskning: 1. Prosjektbeskrivelse er publisert i BMC Psychiatry 2016 2. Resultater vedr. personer med demens: American Journal of Geriatric Psychiatry 2018 3. Personalerfaringer sykehjem: Aging and Mental Health 2018 4. Hvordan og hvorfor effekt av TID? BMC Health Services Research, 2019 5. Personalerfaringer i en psykiatrisk avd. : Tidsskriftet Aldring og helse 2018 TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 8

TID-studien (229 deltakere, 33 sykehjem) Primært effektmål – agitasjon/aggresjon (NPI) Lichtwarck et al. AMGP 2018

Depresjonssymptomer (CSDD) Lichtwarck et al. AMGP 2018.

Livskvalitet målt med QUALID Lichtwarck et al. AMGP 2018

Hvordan kan vi beskrive APSD ? • Bruk NPI-NH, nevropsykiatrisk intervjuguide • NPI viser i detalj 12 ulike typer av atferdsmessige og psykologiske symptomer • NPI ligger som fargekodeskjema bak i manualen • Hver farge tilsvarer en type atferd eller symptom • For hver type finnes det undereksempler i manualen • NPI er nyttig å bruke når man skal døgnregistrere atferd og symptomer i første fase av TID • Velg ut 1 -3 av de viktigste målsymptomene ved døgnregistering • Vi må sikre at alle vet hva som skal registreres TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 12

Psykologiske symptomer Atferdsmessige symptomer Vrangforestillinger Aggresjon/agitasjon Hallusinasjoner Apati Depresjon Manglende hemning Angst Irritabilitet Oppstemthet Avvikende motorisk atferd Nattlig atferd Appetittforstyrrelse Cummings Neurology 1994 13

Hvorfor får personer med demens APSD ? • Multifaktorielt, dvs. at det ofte foreligger flere årsaker samtidig • Komplekse symptomer: – årsakene påvirker hverandre og kan forsterke hverandre – noen ganger forblir årsakene ukjente – hvert symptom er unikt og forskjellig fra person til person • Konsekvenser: – vi må lete grundig og bredt etter årsaker – når vi setter inn tiltak/behandling må vi ofte gjøre flere ting samtidig TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 14

Inspirert av den bio-psykososiale modell til Spector A og Orell M, Int. Psychogeriat 2010 B. Lichtwarck, A. Væringstad og K-A. Hoel, TID-Manual 2019 15

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 16

TID – teoretisk grunnlag 1. Personsentrert pleie og omsorg (T. Kitwood) 2. Prinsipper fra kognitiv atferdsterapi (A. Beck) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 17

TID – teoretisk grunnlag: Personsentrert omsorg • VIPS rammeverket beskriver grunnleggende holdninger og tanker om personer med demens som vi bygger vårt arbeid på: – – Verdi - uavhengig av svikt: se mennesket Individuell - behandle alle ulikt: Lær personhistorien Personens perspektiv: Hvem sin virkelighet gjelder? Sosiale bånd og relasjoner: Bevare gamle - bygge nye (Brooker D. 2007: Person Centered Dementia Care) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 18

TID – teoretisk grunnlag: Kognitiv terapi § Strukturen i utredningen, refleksjonsmøtet og i tiltakene § Enkel metode: Tilpasset tjenestens forutsetninger § Forståelse (holistisk) av atferd: Atferd påvirkes av bio-psykososiale faktorer § Selvhjelp: Myndiggjør/styrker hele personalgruppen TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 19

Nyttige prinsipper fra kognitiv terapi • Samarbeidende empirisme (Beck 1979) brukes i refleksjonsmøtet og betyr: • • likeverdighet mellom møteleder og personalgruppen engasjerer alle i personalgruppen felles ansvar å komme videre, dvs. at «alle» bidrar etablere felles mål TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 20

Nyttige prinsipper fra kognitiv terapi forts. • Veiledet utforskning i TID- refleksjonsmøtet betyr bruk av: 1. Sokratisk dialog : empatisk åpen utforskende - nysgjerrig lage hypoteser dvs. diskutere mulige forståelser (tolkninger) – begrunnelser diskuteres 2. Atferdseksperimenter: tiltakene beskrives som «eksperimenter» TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 21

Atferdseksperimenter • Atferdseksperimenter er tiltak/handlingsplaner i miljøet: – Tiltakene skal testes ut - sees ikke på som endelige tiltak – så evalueres – kan stoppes underveis • Fordeler med å se på tiltak som «eksperimenter: » – trenger ikke 100 % oppslutning på tiltaket, men 100 % oppslutning om at «testingen» skal gjøres 100 % – åpner opp for mer kreative løsninger – trenger ikke være sikker på effekt på forhånd TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 22

TID – teoretisk grunnlag: kognitiv atferdsterapi § ABC – modellen: skille og se sammenheng: • fakta (situasjon): A (Activating event) • tanker (tolkning): B (Believes) • atferd (handlinger/tiltak) + følelser: C (Consequences) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 23

ABC- metoden: grunnleggende idé i kognitiv terapi • Våre tanker (tolkninger) (B) - om fakta (situasjonen) (A) – gir oss to konsekvenser (C) : • Følelser • Atferd: dvs. handling/tiltak: det vi sier og gjør TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 24

TID-refleksjonsmøtet Dato: Pasient: Problemliste: Prioritert problem: Fakta (A) Tolkninger (B) (tanker) Følelser (C) (ersonalet) Tiltak (C) (SMARTe) Evaluering

Fakta (situasjon) (A) • Det vi observerer: nøyaktig det vi hører og ser • Kan være målbart: registeringer – kartlegging av atferd over tid • Beskriv fakta ved å besvare 5 spørsmål: 1. 2. 3. 4. 5. Hva skjer? Når skjer det? Hvor ofte? Sammen med hvem? i hvilke sammenhenger? • Eller en detaljert beskrivelse av en enkelt situasjon uten tolkninger • Status (medisinsk, sosialt, adl-funksjoner) er også en del av faktagrunnlaget TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 26

Tanker (B) (tolkninger – forståelse) • Tanker eller tolkninger er vår måte å forstå, bedømme eller forklare det som skjer (fakta) • Noen tanker og tolkninger er mer hensiktsmessige, sannsynlige, fornuftige enn andre for å nå et mål • En og samme situasjon (samme fakta) kan tolkes på forskjellig måter – tolkninger kan diskuteres og evt. endres TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 27

Følelser (C) • Det vi kjenner inni oss: • Beskrives med enkeltord – glede – sinne – tristhet, nedstemthet – angst, uro, frykt, redsel – sjalusi TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 28

Atferd/tiltak (C) • Våre handlinger - det vi gjør og det vi sier (og måten det sies på) • Obs: tilbaketrekning og passivitet, å gjøre ingenting, å overse - er også handlinger TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 29

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 30

ABC-metoden • A: Situasjon/fakta : Møter en venn på gata. Vennen hilser ikke • B: Tanke/tolkning: Han liker meg ikke – og ingen liker meg • C: Konsekvenser • Følelse: Trist og lei seg • Atferd/handling/tiltak: Går hjem og legger seg TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 31

ABC-metoden • A: Samme situasjon/fakta: Du møter en venn på gata. Vennen hilser ikke. • B: Alternativ tanke/tolkning: Han er alltid distre. Han har problemer i forholdt til partner. • C: Konsekvenser: • Endring i følelse: Ikke så trist og lei meg • Endring i atferd/tiltak: du ringer han senere - drar på besøk til han TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 32

Kognitiv forståelse av atferd Situasjon-fakta Tanker -tolkning Følelser Atferd - tiltak Beboer skjeller meg ut ” han gjør det bevisst” sinne, irritasjon hos pleier tilbaketrekning – unngår personen -mistrivsel TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 33

Kognitiv forståelse av samspill i miljøet Atferd (fakta) hos personen Tolkning hos pleier Følelser hos pleier Atferd (miljøtiltak) hos pleier § Tolkninger (tanker) og atferd – miljøtiltak hos personalet: kan reflekteres over – vurderes – endres: § Vedlikeholde eller endre sirkelen? § Indirekte endring av tolkning og atferd hos personen TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 34

TID i 3 faser TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 35

TID i 3 faser 1. Utredningsfase (A): Observasjon av fakta som er relevante for situasjonen/problemet. Utredning. Varighet fra 1 dag til 3 -4 uker. 2. Refleksjonsfase (B): Refleksjonsmøte(r) er strukturert etter prinsipper i kognitiv terapi. Planlegging av SMARTe tiltak. Varighet ca. 1 - 1 ½ time 3. Tiltaks – og evalueringsfase (C): Vi tester ut SMART(e) tiltak og evaluerer dem systematisk. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 36

Utredningsfasen (fakta/situasjon) (A) § Definer målsymptomer etter NPI fargekodeskjema som ligger i manualen (der finnes detaljerte beskrivelser av atferd og symptomer) § Døgnobservasjonsskjema basert på mål (ene): NPI med fargekoder: Registrer fakta i skjemaet over noen dager/uker § Presise målsymptomer – velg ut det viktigste § Målsymptomer er symptomer vi ønsker å påvirke, endre § Beskriv fakta om målsymptomene detaljert: Hva skjer? Når skjer det? Hvor ofte? I hvilke situasjoner? Sammen med hvem? TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 37

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 38

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 39

Utredningsfasen (A) § I tillegg til observasjon og døgnregistrering av målsymptomene skal følgende gjøres i denne fasen: § § § § § Personhistorie (personal) og samtale med personen: personens perspektiv? Sykehistorie – en oppsummering (lege/sykepleier) Demenssykdom – forsøk å bestemme type om mulig – grad (lege –personal) Somatisk vurdering og undersøkelse (lege) Smertevurdering (lege –personal) Legemiddelgjennomgang (lege –personal) Kartlegging av mulig depresjon (Cornell el. MADRS) (personal) Kartlegging av andre atferds – og psykologiske symptomer (NPI) (personal) ADL-vurdering (aktiviteter i dagliglivet) (personal) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 40

Refleksjonsfasen (B) • Består av ett eller flere refleksjonsmøter på ca. 1 -1, 5 timer for «hele» personalgruppen, inkl. avdelingsleder, lege/behandler osv. • 5 -Kolonneteknikk fra kognitiv terapi: – Ett problem om gangen – prioriter blant problemene – Analyser: Fakta, tolkning, følelser, tiltak. Evaluere. • Referat skal skrives på kolonneskjemaet (i tillegg til på tavle eller skjerm via PC). TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 41

Refleksjonsmøtet - struktur 1. Statusrapport – sykehistorie – personhistorie (5 -10 min. ) 2. Lag problemliste (5 -10 min. ) 3. Prioriter i problemlista (man rekker å gjennomgå 1 -2 problemer) 4. Lag 5 -kolonneskjema: fakta – tolkninger – følelser – tiltak – evaluering (kolonner på tavle eller skjerm) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 42

Refleksjonsmøtet forts. 5. Beskriv fakta i kolonne for fakta fra utredningsfasen slik: 1. 2. 3. 4. 5. HVA skjer? Beskriv innholdet i symptomet - atferden NÅR skjer det? HVOR ofte? I HVILKE situasjoner? Sammen med HVEM? 6. Foreslå tolkninger i egen kolonne – diskuter dem (sokratisk) 7. Beskriv følelser personalet har – med tanker og tolkninger 8. Foreslå tiltak i egen kolonne – basert på tolkninger 9. Oppsummere og sett tidspunkt for evaluering (5 -10 min. før slutt) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 43

TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 44

Tiltaks – og evalueringsfasen (C) • Tiltak kan gjennomføres på flere plan: individnivå og systemnivå. • Ikke-medikamentelle tiltak velges først om mulig • Modellen sikrer skreddersøm i tråd med personsentrert omsorg • Tiltakene skal være SMARTe – S: spesifikke (beskrives i detalj og konkret: hva, hvordan og hvem) – M: målbare (hvordan registrere at vi gjør det vi planlegger? ) – A: aktuelle (bør kunne gjøres nå) – R: realistiske (finnes det hindringer som må ryddes bort? ) – T: tidsavgrenset (når skal tiltaket evalueres? ) TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 45

Tiltaks – og evalueringsfasen (C) forts. • Tiltakene skal testes ut i noen uker (bestemt på refleksjonsmøtet, hvor lenge? ) – holdbarhetsdato for tiltak ? • I praksis: Følg effekter med fortsatt døgnregisteringskjema og/eller nye kartlegginger, f. eks. NPI eller Cornell • Evalueringen kan gjennomføres på et nytt refleksjonsmøte eller på et kortere møte, legevisitt osv. TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 46

47

TID FOR FILM TID - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved Demens 48