STRES RNER NKONTNANSIN PRMER TEDAVS NASIL OLMALI Prof

‘STRES ÜRİNER İNKONTİNANS’IN PRİMER TEDAVİSİ NASIL OLMALI? Prof. Dr. Teksin ÇIRPAN (Ege Ü. Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, İZMİR) 14. ULUSAL JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK KONGRESİ ANTALYA 05. 10. 2016

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS (SÜİ) Tanım: istemsiz idrar kaçırma, İnsidans: %5 -35, Patofizyolojisi, ABD’de 1979 ve 2006 yıllarında kadınlarda SÜİ cerrahisi uygulanma oranı sırasıyla 0. 8/1000 ve 1/1000’dir, (0. 2/1000) • %5 -15’i yeniden tedavi gerektirir, • •

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS KLİNİK DEĞERLENDİRME • Tanı: -anamnez (medikal, işeme), -üriner stres testi, • Pelvik muayene, • POP ile beraber bulunabilir, TETKİKLER • • • Tam idrar tetkiki, İKAB, Üretral mobilite tayini, PVR, Pet testi,

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS ÜRODİNAMİK TETKİK KOMPLİKE OLMAYAN SÜİ • Tedavi sonuçlarına etkisiz, • UÜİ gelişme riski, • Mixed Üİ? , KOMPLİKE SÜİ • Geçirilmiş SÜİ cerrahisi veya pelvik RT, • POP ile kombine, • Nörojenik AÜS semptomları, • Spontan Üİ, • Noktüri, • PVR>50/ml, • Atipik stres testi, • Taşma inkontinansı, • İntrinsik sfinkter yetmezliği,

SÜİ İÇİN TEDAVİ SEÇENEKLERİ KONSERVATİF TEDAVİ Diet, Pelvik taban kas egzersizleri, Estrojen, Vajinal Pesser, Mekanik cihazlar, Medikal tedavi (duloxetine, phenyl-propanolamine), • Transüretral ‘radiofrequency’ (kollagen denatürasyonu), • Üretral ‘bulking’ ajanlar, • • • ‘CERRAHİ TEDAVİ’ • Mid-üretral sling (MÜS): -retropubik -transobturator • ‘Single incision sling’ • Retropubik kolpo-süspansiyon : -Burch, -MMK, • Mesane boynu ‘sling’ (proksimal üretral ‘sling’, pubovajinal ‘sling’): -Fasiyal sling, • Retropubik üretropeksi : -Paravajinal ‘needle suspension’, (Raz, Stamey, Gittes)

EVALUATION AND TREATMENT OF UI 1 2 3

CERRAHİ TEDAVİYE ADAY VAKALAR • Konservatif tdv’ye yanıt vermeme, • ‘Mixed’ Üİ: SÜİ>UÜİ, • POP’na eşlik edebilen ‘Occult’ SÜİ riski: postoperatif aşikar SÜİ görülmesi, • Çocuk sayısını tamamlama ? ,

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS ‘SLİNG’ PROSEDÜRLERİNDE TERMİNOLOJİ MİDÜRETRAL SLİNG • ‘Suburethral sling’, • ‘Full length sling’, -Retro-pubik MÜS, -Trans-obturator MÜS, • ‘Single insicion’ MÜS (Mini-slings, Mini-tapes); (Mini. Arc, Solyx), U veya H şeklinde, • Mesane boynu ‘sling’ (proksimal üretral sling, pubo-vajinal sling), -Fasiyal ‘sling’, • ‘Adjustable sling’

SLİNG PROSEDÜRLERİNDE TERMİNOLOJİ

HANGİ CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEĞİ ? • • • Obes, ileri yaş veya düşkün, Mesh uygulamasını red, Geçirilmiş SÜİ cerrahisi, Apikal POP (sakrokolpopeksi), (Burch mü? MÜS mi? ), Eş zamanlı üretra cerrahisi, İleri evre POP ve ‘occult’ SÜİ riski, Üretral hipermobilite yokluğu, İntrinsik sfinkter yetmezliği şüphesi, ‘Mixed’ Üİ,

RETROPUBİK MÜS • Retropubik üretropeksi ve mesane boynu ‘sling’ uygulamalarının yerini almıştır, • Denovo ‘urge’ üriner şikayetler daha az, • TVT: -1996, -Ulmsten,

RETROPUBİK MÜS • ‘Polypropylene tape’, 40 X 1 cm, • Etki mekanizması (Hamak hipotezi): -üretraya alttan destek olmak, -midüretranın altına daha dar bir açı (salıncak) ile yerleşir, • Endikasyonları: -SÜİ, -Apikal POP cerrahisi (aşikar SÜİ veya ‘occult’ SÜİ’ın eşlik edebileceğinden şüphelenilen vakalar)

RETROPUBİK MÜS UYGULAMA SEÇENEKLERİ • Aşağıdan yukarı (TVT, TVT-EXACT), • Yukarıdan aşağı (SPARC, LYNX, DESARA),

RETROPUBİK MÜS ÖZEL DURUMLAR • Üriner disfonksiyon: -İntrinsik sfinkter yetmezliği, -Üretral hipermobilite yokluğu, -Miksed Üİ, • Obesite, yaş, • Eş zamanlı uygulanacak cerrahi prosedürler, • Geçirilmiş SÜİ cerrahisi,

RETROPUBİK MÜS KONTRENDİKASYONLARI İYE, Gebelik, Antikoagülan tdv, Retropubik alanda, -vasküler ‘graft’, -barsak, -transplante pelvik böbrek, • İnguinal veya abdominal herni, • Burch, pubovajinal ‘sling’ veya MÜS öyküsü ? • •

RETROPUBİK MÜS KOMPLİKASYONLARI • Üriner sistem: -mesane hasarı, -üretra hasarı, -İYE, -işeme disfonksiyonu, -‘urgency’, -fistül, Vasküler hasar, Barsak hasarı, Vajinal ‘mesh exposure’, Nekrotizan fasiit, İnguinal sinir ‘entrapment’, • Obturator nöropati, • • •

Retropubic MÜS sling: Placement in relation to blood vessels

RETROPUBİK MÜS POSTOP TAKİP Ateş ve diğer vital bulgular, Vajinal kanama, Baş dönmesi, Ciddi veya persistan abdominal ağrı, Bulantı veya persistan kusma, İnsizyon hattından bol veya persistan berrak veya kanlı akıntı, • İnsizyon hattından her türlü pürülan veya bulanık akıntı, • • •

TRANS-OBTURATOR MÜS • 2001, Delorme, • 2003, de Leval, • Tercih nedeni: retropubik alanda oluşabilecek mesane, barsak veya vasküler hasarlardan kaçınma, • Etki mekanizması (Hamak hipotezi): -üretraya alttan destek, -midüretranın altına daha geniş bir açı (hamak) ile yerleşir, • Endikasyonları: -SÜİ, -Apikal POP cerrahisi (aşikar SÜİ veya gizli SÜİ’ın eşlik ettiğinden şüphelenilen vakalar)

TRANS-OBTURATOR MÜS UYGULAMA SEÇENEKLERİ • Dıştan içe (TVT Transobturator ‘TVT-O’), • İçten dışa (Monarc ‘TOT’, ARIS, OBTRYX),

TRANS-OBTURATOR MÜS KONTRENDİKASYONLARI • İYE, • Gebelik, • Antikoagülasyon tdv,

TRANS-OBTURATOR MÜS KOMPLİKASYONLARI • Üriner sistem: -persistan SÜİ, -işeme disfonksiyonu, ‘urgency’, -İYE, -mesane/üretra hasarı, -fistül, • • Vajina perforasyonu, Kasık ağrısı, Disparoni, Vajinal ‘mesh erezyonu’, Vasküler hasar, Sinir hasarı, Nekrozitan fasiit, abse veya myosit,

TRANS-OBTURATOR MÜS POSTOP TAKİP Ateş ve diğer vital bulguların takibi, Vajinal kanama, Baş dönmesi, Ciddi veya persistan abdominal ağrı, Bulantı veya persistan kusma, İnsizyon hattından bol veya persistan berrak veya kanlı akıntı, • İnsizyon hattından hertürlü pürülan veya bulanık akıntı, • • •

RETRO-PUBİK & TRANS-OBTURATOR SLİNG KARŞILAŞTIRMA • • • Etkinlik, Komplikasyon, Üretral hipermobilite, İntrinsik sfinkter yetmezliği, ‘Mixed’ Üİ, Alttan üste > üstten alta, İçten dışa > dıştan içe, ‘Full length sling’ & ‘single incision sling’, ‘Adjustable sling’ (Remeex, Ajust)

POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME • Cerrahi başarıyı etkileyen faktörler: -hasta yaşı, -BMI, • Subjektif kür oranı > Objektif kür oranı

RETROPUBİK KOLPO-SÜSPANSİYON ‘BURCH’ & MMK

RETROPUBİK KOLPO-SÜSPANSİYON BURCH &MMK KARŞILAŞTIRMA • Postoperatif sonda kalış süresi, • Osteitis pubis, • Anterior vajinal duvar defektleri,

MESANE BOYNU ‘SLİNG’ (PROKSİMAL ÜRETRAL SLİNG, PUBOVAJİNAL SLİNG) OTOLOG FASİYA SLİNGLERİ • Sentetik materyal istemeyen hastalar, • Üretral hipermobilite yokluğu (‘nonmobile’ veya fikse üretra)? , • İntrinsik sfinkter yetmezliği şüphesi ? , • Eş zamanlı üretral rekonstrüksiyon (divertikül, fistül), • Önceki mesh cerrahisine ait komplikasyonlar, • Başarısız SÜİ operasyonları,

ÖNERİLMEYEN (? ) CERRAHİ PROSEDÜRLER • Anterior kolporafi ? , • Para-vajinal onarım, • Retropubik üretropeksi, (transvajinal ‘needle suspension’): Raz, Stamey, Gittes, • MMK,

SÜİ’da PRİMER CERRAHİ TEDAVİ

SÜİ’da PRİMER CERRAHİ TEDAVİ

‘POP’ & SÜİ • Rutin kombine cerrahi tedavi, • Selektif kombine cerrahi tedavi (preoperatif ‘occult’ SÜİ şüphesi olan vakalarda), • Sadece POP cerrahisi,

‘POP’ & SÜİ • Evre-I POP (üretral obstrüksiyon yok): SÜİ cerrahisi (-), • Evre-II < POP + sakrokolpopeksi: Burch, • Evre-II < POP + vajinal cerrahi + preoperatif ‘occult’ SÜİ şüphesi olan: SÜİ cerrahisi (+), • Evre-II < POP + vajinal cerrahi + preoperatif ‘occult’ SÜİ şüphesi olmayan: SÜİ cerrahisi (-),

‘SÜİ’ & POP • SÜİ + Evre-I POP: POP cerrahisi (-), • SÜİ + Evre-II < POP: -hastanın beklentileri, -cerrahinin getireceği ek risklere göre değerlendirilmeli,

‘SÜİ & POP’ • SÜİ + POP: Kombine cerrahi tedavi,

‘SÜİ + POP’ CERRAHİSİ ABDOMİNAL & VAJİNAL YAKLAŞIM • POP’un anatomik lokalizasyonu (anterior, apikal, posterior), • SÜİ cerrahisi öyküsü, • Uygulanacak cerrahi prosedürün etkinliği, • Hastanın istek ve beklentileri, • Cerrahın deneyimi,

POSTOPERATİF REKÜRRENS RİSK FAKTÖRLERİ • • İleri yaş, Obesite, DM, UÜİ, İleri evre POP, Üretral yetmezlik (VLPP, MUCP), Obstrüktif işeme semptomları, Geçirilmiş SÜİ cerrahisi,

SONUÇ-I • Gebelik planlayan vakalarda, cerrahi tdv ertelenmelidir, • Cerrahi tdv’de, ‘vajinal’ (MÜS, mesane boynu ‘sling’, üretral ‘bulking’ ajanlar) veya ‘abdominal’ (Burch) prosedürler kullanılabilir, • Sağlıklı, cerrahi tdv ve sentetik mesh uygulamasını kabu eden vakalarda ‘MÜS’ 1. seçenektir,

SONUÇ-II • ‘Abdominal sakrokolpopeksi’ uygulanacak vakalarda retropubik kolposüspansiyon (Burch), • Cerrahi tdv’yi istemeyen veya bu tdv’nin kontrendike olduğu vakalarda, eğer konservatif tedavi başarılı olamadıysa, periüretral ‘bulking’ ajanlar, • Anterior kolporafi, transabdominal paravajinal onarım veya transvajinal ‘needle suspension’ önerilmez.

Referanslar • • Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 2010; 29: 4. Luber KM. The definition, prevalence, and risk factors for stress urinary incontinence. Rev Urol 2004; 6 Suppl 3: S 3. Kane AR, Nager CW. Midurethral slings for stress urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 2008; 51: 124. Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA, et al. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 2010; 183: 1906. Oliphant SS, Jones KA, Wang L, et al. Trends over time with commonly performed obstetric and gynecologic inpatient procedures. Obstet Gynecol 2010; 116: 926. Jonsson Funk M, Levin PJ, Wu JM. Trends in the surgical management of stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2012; 119: 845. Committee Opinion No. 603: Evaluation of uncomplicated stress urinary incontinence in women before surgical treatment. Obstet Gynecol 2014; 123: 1403. Labrie J, Lagro-Janssen AL, Fischer K, et al. Predicting who will undergo surgery after physiotherapy for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2015; 26: 329.