Endometrioma Over Kanseri ilikisi Korkmal myz Do Dr

Endometrioma - Over Kanseri ilişkisi: Korkmalı mıyız? Doç. Dr. Mete Gürol UĞUR Gaziantep Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

ENDOMETRİOSİS - TANIM “Uterin kavite dışında fonksiyonel endometrial dokunun (bez ve stromanın) varlığı” • • • Sık görülen Östrojen-bağımlı Progesterona dirençli İnflamatuar Benign Kronik Jinekolojik Hastalık

EPİDEMİYOLOJİ • Genel popülasyondaki prevalansı ? • “Tahmini” prevalans % 5 -15 • Tüm dünyada ≈ 176 milyon kadın Bulun S, 2009 Giudice L, 2004 Kvaskoff M, 2017 Kim HS, 2014

Endometriosis vs Over Kanseri Benign bir hastalık Kanser-benzeri özelliklere sahip • İmplantlar malign hastalık gibi lokal ve uzak bölgelere dissemine • Diğer dokulara tutunabilir, invazyon ve penetrasyon • Derin infiltratif lezyonlar cul-de-sac, mesane, rektum ve pelvis dışı yumuşak dokular Over kanserine benzeyen mutasyon profili Over kanseri riskinde artış Garry R, 2001 Anglesio MS, 2017 Kvaskoff M, 2015

• Endometriozis pelviste çeşitli bölgelerde • Endometriozis ilişkili kanserler hemen daima overlerde endometrioma zemininden

Over Kanseri • Türkiye’de en sık 2. jinekolojik kanser – 6. 1/100. 000 kadın • Over kanserleri – Epitelyal – Germ hücreli – Seks-kord/ Stromal • Etkili bir tarama metodu yok – Hastaların %70’i ileri evrede tanı – Riskli hastaları belirlemek çok önemli Türkiye Kanser İstatistikleri, Sağlık Bakanlığı, 2017 Wilbur MA, 2017

Endometriosis vs Over Kanseri

Endometriozis ve Over Kanseri Riski • Genel popülasyonda hayatı boyunca 76 kadından biri over kanseri olacak %1. 31 National Cancer Institute. 2017 SEER cancer statistics review (CSR) 1975– 2014 Kim HS, 2014 Wang C, 2016

Endometriozis ve Over Kanseri Riski • Genel popülasyonda hayatı boyunca 76 kadından biri over kanseri olacak %1. 31 Endometriozis olan kadınlarda over kanseri rölatif riski x 1. 42 kat artar National Cancer Institute. 2017 SEER cancer statistics review (CSR) 1975– 2014 Kim HS, 2014 Wang C, 2016

Endometriozis ve Over Kanseri Riski • Genel popülasyonda hayatı boyunca 76 kadından biri over kanseri olacak %1. 31 Endometriozis olan kadınlarda over kanseri rölatif riski x 1. 42 kat artar • Hayatı boyunca endometriozisli 56 kadından birinde over kanseri görülecek %1. 80 National Cancer Institute. 2017 SEER cancer statistics review (CSR) 1975– 2014 Kim HS, 2014 Wang C, 2016

NEDEN DAHA FAZLA?

TİP 1 TİP 2

Endometriosis vs Over Kanseri • Epitelyal over kanseri (EOK) %90 – Histolojik olarak fallop tüpü ve primer peritoneal kansere benzer – Clear cell ( %5 -10) ve endometrioid EOK (%10 -25) • Endometriozisle en sık birliktelik gösterenler Somigliana E, 2006 Kurman RJ, 2016 Cannistra SA, 2004

Endometriosis vs Over Kanseri • 13 olgu-kontrol çalışmasının metaanalizi – ≈8. 000 epitelyal over kanseri (EOK) – Endometriozisi olduğunu belirten kadınlarda • Clear Cell EOK riski………………… x 3 • Endometrioid EOK riski …………. x 2 • Düşük grade seröz EOK riski……x 2 • Yüksek grade seröz Müsinöz EOK veya Borderline tümör riski………. . değişmez Oxholm D, 2007 Pearce CL, 2012

Hangi endometriozisli kadınlarda over kanseri riski daha fazla?

Hangi endometriozisli kadınlarda over kanseri riski daha fazla? • RİSKİ ARTTIRANLAR • • Tanı anında ileri yaş (≥ 45)* Menopozda tanı Uzun süredir takipte endometrioma Nulliparite* Hiperöstrojenizm Solid kompartmanların bulunması Büyük endometrioma* • ≥ 9 cm • RİSKİ AZALTANLAR • Endometriotik dokunun tam cerrahi eksizyonu • Uzun süreli OKS kullanımı (≥ 10 yıl) • Sadece 8 çalışma • Çalışmalar az sayıda olgu içeriyor ve metodolojileri farklı • Kesin yargılar ve öneriler için yeterli data yok Thomsen LH, 2017

Hangi endometriozisli kadınlarda over kanseri riski daha fazla?

Hangi endometriozisli kadınlarda over kanseri riski daha fazla?

Endometriozis –Over Kanseri İlişkisi Tarihçe • Endometriozis malign transformasyona uğrayabilir – İlk tanım Sampson 1927 • Endometriozis Ara lezyon? Malignansi • Hala kesin “ara prekürsör lezyon”? Sampson J, 1927

Prekürsör Lezyon? • Atipik endometrioma (atipi/hiperplazi) – – Ne tam benign ne de malign Geniş hiperkromatik veya soluk nukleus Artmış nukleus/sitoplazma oranı Hücresel yoğunluk ve kümeleşme • Endometriomalarda atipik endometriozis % 8 • “Atipik” hücreler prekürsör lezyon mu yoksa sadece enflamasyona reaktif hücreler mi? ? Prefumo F, 2002 Czernobilsky B, 1979 La. Grenade A, 1988

Atipik Endometrioma • Endometrioid ve clear cell karsinomlarda atipik endometriotik odaklar – Endometrioid karsinomlar……………. %42 – Clear cell karsinomlar………… %54 • Atipik endometriomada malign transformasyon riski x 4 Ogawa S, 2000 Fukunaga M, 1997

Endometriozisin ilişkili karsinomlara progresyonu Enflamatuar Değişiklikler • Rudolf Virchow • Endometrioma olan hastalarda pelvik sıvılarda akut/kronik enflamasyon sonucunda – GF, MMP-3, IL-6, IL-8, ICAM-1, TNF-α • Endometriozis ilişkili over kanserlerinde aşırı VEGF ekspresyonu – Atipik endometriozis doku örneklerinde de VEGF ekspresyonunda varyasyon + – Progresyonla ilişkili? del. Carmen MG, 2004

Endometriozisin ilişkili karsinomlara progresyonu Enflamatuar Değişiklikler Endometriozis dokusu Malignansi özelliği göstermeyen clear cell morfolojisi Tekrarlayan enflamatuar değişiklikler Kato N, 2006

Endometriozisin ilişkili karsinomlara progresyonu Hiperöstrojenizm • Endometriozis ve atipik endometriozis için risk faktörü – Aromataz aktivitesi – 17�� -OH-steroid-dehidrogenaz – Endometriomadaki proliferatif aktiviteyi, DNA sentezini, onarımını, DNA hasarı ve mutasyon olasılığını artırır • Ayrıca beta-catenin sinyal yolakları da endometriotik implantların östrojen bağımlı invazyonunda rol oynar – Ara lezyon oluşumu ve kansere progresyonunda muhtemel rol? Oxholm D, 2007 Xiong W, 2015

Endometriozisin ilişkili karsinomlara progresyonu Genomik Değişiklikler • İki ayrı çalışmada ovaryan clear cell ve endometrioid karsinom genomu sekanslanmış – ARID 1 A somatik mutasyonu • Tümör supresor gen – Kromatin remodellingi ile ilgili ve belirli genlerin transkripsiyonunu düzenleyen SWI/SNF ailesinden • Endometriozis ilişkili over karsinomu doku örneklerinde • Bitişik atipik endometrioziste sıklıkla mevcut • Aynı hastalardaki uzak endometriotik lezyonlarda ise normal Jones S, 2010 Wiegand KC, 2010

Endometriozisin ilişkili karsinomlara progresyonu Genomik Değişiklikler • ARID 1 A mutasyonu – – Ovaryan clear cell karsinomda…………………. …. . %46 -57 Endometrioid karsinomda…………………. . %30 Serömüsinöz karsinom (mikst mullerian karsinom). . %33 Yüksek gradeli ovaryan seröz karsinomda………………. %0 • BAF 250 a protein kaybı (ARID 1 A geni ürünü) – Ovaryan clear cell ve endometriod karsinom – ARID 1 A mutasyonları ile güçlü korelasyon Mao TL, 2013 Jones S, 2010 Wiegand KC, 2010 Ayhan A, 2012

Endometriozisin ilişkili karsinomlara progresyonu Genomik Değişiklikler • Fare modellerinde – Overde ARID 1 A ve PTEN delesyonu ovaryan endometrioid karsinom – ARID 1 A delesyonu ve PIK 3 CA genini aktive eden mutasyon ovaryan clear cell-benzeri karsinom Mao TL, 2013 Chandler RL, 2015

Endometriozisin ilişkili karsinomlara progresyonu Genomik Değişiklikler Onkojen KRAS ve PI 3 K yolaklarının aktivasyonu Tümör supresör PTEN ve ARID 1 A inaktivasyonu Grandi G, 2015

Enflamatuar Süreç Östrojenler Genomik Değişiklikler Oksidatif stres MALİGN TRANSFORMASYON

• Endometrioması olan kadınlar sorularla gelecek

Over kanseri olacak mıyım? • Endometriozisli kadınların çoğunda over kanseri gelişmez • Çalışmalarda artmış risk bildirilse de neticede over kanseri gelişme olasılığı yine de düşük • Endometriozisin over kanseri riski üzerine etkisi nedeniyle endişelenmekten ziyade bilinçli olmak yeterli

Over kanseri olacak mıyım? • Bazı over kanseri tipleri endometriozis öyküsü bulunan kadınlarda daha sık • Daha genç yaşlarda • Genellikle daha erken evrede saptanır • Diğer over kanseri tiplerine göre daha iyi prognoza sahiptir

Over kanseri olacak mıyım? Hayat boyu over kanseri riski • Tüm kadın popülasyonunda………. %1. 3 • Endometriozisli kadınlarda………… < %2 (%1. 8) • BRCA 1 mutasyonu olanlarda ……. . %39 • BRCA 2 mutasyonu olanlarda ……. . %11 -17 – 70 yaşına dek risk

Over kanseri olacak mıyım? Hayat boyu over kanseri riski • Tüm kadın popülasyonunda………. %1. 3 • Endometriozisli kadınlarda………… < %2 (%1. 8) Tüm kadın popülasyonunda diğer kanserlerin riski – Meme kanseri……………… %12 – Akciğer kanseri……………. . %6 – Kalın bağırsak kanseri………………… %4

Endometriozis ve Over Kanseri Riski National Cancer Institute. 2017 SEER cancer statistics review (CSR) 1975– 2014 Kim HS, 2014 Wang C, 2016

Endometriozis ve Over Kanseri Riski %1. 31 vs %1. 80 % 98. 69 vs %98. 2 National Cancer Institute. 2017 SEER cancer statistics review (CSR) 1975– 2014 Kim HS, 2014 Wang C, 2016

Kanser riskimi azaltmak için neler yapabilirim? • Tarama programı – Transvajinal ultrasonografi veya serum CA-125 ölçümleri ile over kanserinin erken saptanması Faydasına yönelik kesin KANIT YOK • Overler alınarak risk azaltıcı cerrahi • Hormonal veya cerrahi ile endometriozisin kontrolü? – Teoride +

Kanser riskimi azaltmak için neler yapabilirim? • Semptomatik endometrioma varlığında veya atipik endometriozis raporlandığında hastalık cerrahi olarak tamamıyla eksize edilmeli – Fertilite beklentisi varsa en kısa sürede gebelik ya da o zamana dek hormonal supresyon – Fertilite beklentisi yoksa bilateral salpenjektomi

SONUÇ • Endometriomadan over kanserine transformasyonun patogenezi ? – Etkin ve noninvazif tarama • Malignite gelişme potansiyeli olan hastaların tanımlanması – Cerrahi dışı tedaviler • Uzun süreli tolere edilebilen supresif medikal tedaviler

SONUÇ • Dikkatli olunacak Endometriomalar – Atipik endometrioma histolojisi – Takip süresi 10 yıldan uzun – 45 yaş üzerinde veya postmenopozda tanı konulan – Nullipar – Menopoz sonrasında şikayetleri devam eden – Belirti ve bulguları değişen endometriomalar • Siklik ağrıdan asiklik sabit ağrıya dönüşüm, AUK • Belirgin büyüyen veya solid alanlar beliren