BESLENME DURUMUNUN DEERLENDRLMES II 1 Yallarda beslenme durumunun

BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ II 1

Yaşlılarda beslenme durumunun değerlendirilmesi, beslenme yetersizliği ve buna bağlı gelişebilecek hastalıkların tanımlanmasında önem taşır. Yaşlılarda beslenme durumu, besin ögelerine olan fizyolojik gereksinimin karşılanma düzeyinin saptanması ile değerlendirilir. 2

• Beslenme durumunun değerlendirilmei geniş anlamda; • Tıbbi hikayeyi • Diyet hikayesini • Klinik belirtiler ve fiziksel testleri • Antropometrik ölçümleri • Biyokimyasal verileri içermektedir. 3

Hikaye Alınması v. Ağırlık değişiminin saptanması v. Tıbbi sorunların değerlendirilmesi v. Kullanılan ilaçların bilinmesi v. Gereksinimi artan besin ögelerinin saptanması v. Fiziksel aktivite durumunun saptanması 4

Ağırlık değişiminin saptanması Hikayede vücut ağırlığındaki değişim beslenme durumunun en önemli belirleyicisidir. 6 aydan kısa sürede------- 4. 5 -5 kg Ağırlık kazanımı veya kaybı MALNÜTRİSYON 5

• 1 ayda %5 • 3 ayda %7. 5 • 6 ayda %10 kayıp malnütrisyon 1 ayda ≥ %10 6 ayda ≥ %15 kayıp ağır malnütrisyon 6

Öykü alınırken malnütrisyona neden olabilecek yaşlanmaya bağlı değişiklikler ve diğer faktörlerin değerlendirmesi yapılmalıdır. Diyabet, Kalp damar hastalıkları, Gastrointestinal bozukluklar, Depresyon, Demans gibi besin alımını etkileyebilecek sorunlar öğrenilmelidir. 7

Kullanılan ilaçların bilinmesi; • beslenme durumunun değerlendirilmesi ve • gereksinmesi artan besin ögelerinin saptanmasında yarar sağlar. • Yine yaşlının günlük yaşamdaki aktivite düzeyinin saptanmasına yönelik testlerin uygulanması yaygındır. • Bu testlerin sonuçları yaşlının; • alış-veriş yapabilme, • yiyecek hazırlayabilme ve • kendi başına beslenebilme yetenekleri konusunda bilgi edinilmesini sağlar. 8

Klinik Belirtiler Yaşlılarda klinik belirtiler tıbbi öykü alınarak ve fizik muayene yapılarak saptanır. 9

Biyofizik Testler • Beslenme yetersizliğinde fizyolojik bozukluklar görülür. Bu bozuklukların saptanması yetersizliğin iyi bir göstergesidir. Yaşlılarda beslenme durumunun saptanmasında biyofizik yöntemlerle dokuların fonksiyonel veya yapısal bozuklukları saptanır. 10

El Kavrama Gücü: Yaşla birlikte vücutta yağsız doku özellikle kemik dokusu ve kas miktarı azalırken; yağ miktarı artmaktadır. • Yaşlanmayla birlikte görülme sıklığı artan ve malnütrisyonla ilişkili hastalıklar arasında – kanser, – depresyon, – demans, – nörolojik bozukluklar, – gastrointestinal ve endokrin sistem bozuklukları yer almaktadır. 11

• Tüm bu hastalıklar kas kütlesinde azalmaya, yani sarkopeniye yol açmaktadır. • Sarkopeni tanısında etkin yöntemlerden birisi de el kavrama gücünün (EKG) ölçülmesidir. • Kullanımı çok pratik, basit ve ekonomik olduğu için klinik uygulamalarda tavsiye edilmektedir. 12

El kavrama ölçümlerinin referans değerleri 13

Besin Tüketim Durumunun Değerlendirilmesi 14

• Beslenmede birincil olarak karbonhidratlı besinlerin tüketilmesi, • besin yerine sıvıların tercih edilmesi, • yetersiz sıvı tüketimi ve • çiğneme-yutma sorunlarının olması yetersiz besin tüketiminin pratik göstergeleridir. Yaşlının her öğünde ve aralarda yeterli sıvı ve besin tükettiğinden emin olunmalıdır. Yaşlıların iki veya daha çok günde servis edilen yemeğin %50’sini veya daha azını tüketmesi, beslenme yetersizliği riskinin göstergesidir. 15

• Yiyecek ve içecek tüketimi, gereksinmenin yarısı kadar olduğu zaman müdahalede bulunulmalıdır. Hastanede yatan yaşlı hastalarda besin tüketiminin izlenmesi malnütrisyonun önlenmesinde yararlıdır. 16

• Bireyin besin alımının saptanması günlük tüketilen yiyecek ve içeceklerin miktar ve tür olarak kayıt edilmesi esasına dayanır. • Bu yöntemle yaşlıların günlük tükettiği besinlerin tür ve miktarları belirlenerek enerji ve besin ögeleri alım düzeyleri bulunabilir. • Beslenme alışkanlıkları ve besin tüketim miktarının saptanmasında farklı yöntemler kullanılabilir. 17

Besin tüketiminin değerlendirilmesinde; • • 24 saati hatırlatma yöntemi, besin kayıt yöntemi, besin tüketim sıklığı diyet hikayesi • besin alımının gözlenmesi gibi yöntemler kullanılır. Bu b esin yönt tüketim emle r v. Ev i; v. Ku v. Ha rum, Yata stanede n yaş lılara uygu lana bilir. 18

Yirmi dört saati hatırlatma yöntemi sık kullanılan ve kolay bir yöntemdir. Bir gün önce tüketilen besinlerin tür ve miktarı öğrenilir. Bir günden fazla yapılabilir. Hafızaya dayalı! 19

Besin Kayıt Yöntemi • Bireyden belirli bir süre için tüm tükettiği besinleri kaydetmesi istenir. • Araştırma yapılan sürede tüm yenilen ve içilenler kaydedilir. • Kayıtlar tüketim anında tutulur. • Sıklıkla birbirini izleyen üç gün (iki gün hafta içi, bir gün hafta sonu) süre ile kayıt tutulur (5, 7 ve daha fazla gün için de yapılabilir). Tüm günlerin toplamı gün sayısına bölünerek besin türlerinin bir günlük ortalama miktar bulunur. Bu yöntemde yaşlının yazabilmesi gereklidir. 20

İki yöntemde de; • Besinler, • Tüketilen miktar, • Ticari adı, • Hazırlama yöntemi, • Yemeklerin tarifi, • Porsiyon miktarı öğrenilmelidir. Yemeğin yenildiği saat, yer ve kiminle birlikte yenildiği de sorularak yaşam şekli ile ilgili bilgi de edinilebilir. 21

Uzun sürer. Sorular araştırılan besin ögesine göre sınırlandırılırsa görüşme süresi kısaltılmış olur. Besin tüketim sıklığı da yaşlıların beslenme durumlarını belirlemek amacıyla kullanılabilir. • Besin veya besin gruplarının tüketimi gün, gün aşırı, hafta veya ayda tükettiğine ilişkin olarak sıklığının belirlenmesine dayalı bir yöntemdir. Miktar belirlemede sorunlar olabilir. 22

Diyet hikayesi Uzun süren görüşme gerektirir. • Besin tercihleri • Öğün sayısı ve tüketim sıklığı • Porsiyon miktarları • Yiyecek hazırlama durumu • Hazırlama ve tüketim yeri gibi soruları içerir. 23

Besin Alımının Gözlenmesi • Bireyin besin alımının gözlenmesi; • En güvenilir yöntem Zaman alıcı, pahalı ve zor • Hastanede, huzurevlerinde yemek servisi sırasında uygulanması daha kolaydır. 24

• Uygun yöntem seçildikten sonra, toplanan verilerden yaşlı bireylerin gün boyunca tüketmiş olduğu besinlerin tür ve miktarları bulunur. 25

n e d r e l n i s e b n e e v l i i t j r e k e ü n • T lanan e geleri sağ besin ö r e ğ i. r d ı n a l p a s he Elde edilen sonuçlar, önerilen enerji ve besin ögesi gereksinim değerleri ile karşılaştırılarak beslenme durumu değerlendirilir. 26

Yetersiz Gereksinmenin; Ø%67’sinden azının tüketilmesi yetersizlik Ø%133’ünün tüketilmesi ise aşırı tüketim olarak değerlendirilir. Ø<%67 > %133 Fazla Normal 27

Diyetin kalitesini etkileyen etmenlerin de dikkatle sorgulanması gereklidir. Sağlıklı bilgi elde edebilmesi için yaşlının bakımı ile ilgilenen bakıcı veya aileden birinin de görüme sırasında bulunması yararlı olur. 28

• • Yaş, Öğrenim durumu, Mental sağlık, Psikolojik durum gibi faktörler yaşlılarda tüketilen besin türünün ve miktarının hatırlanmasını güçleştirebilir. 29

Antropometrik Ölçümler 30

Malnütrisyon (yetersiz veya aşırı beslenme) esas fizyolojik etkisini vücut bileşiminde zararlı değişiklikler oluşturarak gösterir. • Protein Enerji Malnütrisyonunda meydana gelen ilk değişiklik yağsız vücut kütlesindeki ve yağ dokusundaki azalmadır. Şişmanlık, vücut yağ dokusunda anormal artış ile karakterize edilir ve birçok kronik hastalık riskinin artmasına neden olur. 31

Antropometrik ölçümler; • klinikte ve • epidemiyolojik çalışmalarda yaşlıların beslenme durumunun değerlendirilmesinde de önemli bileşenlerdir. 32

Yaşlının beslenme durumunun saptanmasında sıklıkla kullanılan antropometrik ölçümler; • vücut ağırlığı, • boy uzunluğu, BKİ hesaplanır • çevre ölçümleri ve • deri kıvrım kalınlığıdır. 33

• Antropometrik ölçümlerin kullanılması, ölçüm becerisi gerektirmekle birlikte, maliyeti düşüktür ve yaşlıya rahatsızlık vermemektedir. Bu nedenle yaşlı populasyonda kullanılması tercih edilmektedir. • Ancak yaşlanmaya bağlı olarak vücut bileşimindeki değişikliklerden dolayı, yetişkinler için geliştirilmiş olan standartlar yaşlılar için uygun olmayabilir. • Yaşlıda daha spesifik antropometrik standartlara ihtiyaç olabilir. 34

Vücut ağırlığı Basit bir antropometrik ölçümdür. Tartım; • daima aynı giyim tarzı • tercihen iç çamaşırlar ile • günün aynı saatinde • aç karnına yapılmalıdır. 35

• Hareket edemeyen hastalarda vücut ağırlığı; yatak terazisi, • Ayağa kalkamayan yaşlılarda ise sandalye terazisi ile ölçülebilir. 36

Vücut ağırlığının ölçülemediği durumlarda; • Diz yüksekliği (DY) • Üst orta kol çevresi (ÜOKÇ) • Baldır çevresi (BÇ) • Subskapular deri kıvrım kalınlığı (SDKK) kullanılarak vücut ağırlığı hesaplanabilir. 37

Boy Uzunluğu Yaşlanmaya bağlı olarak vücut yağı ve yağsız dokudaki değişmenin yanı sıra; • fizyolojik ve • morfolojik değişiklikler nedeni ile boy uzunluğu ilerleyen bir şekilde kısalır. Ortalama kısalmanın inter-vertebral disk alanındaki daralma ile birlikte 20 yaşından sonra her 10 yılda 1 -1. 2 cm olduğu bildirilmiştir. 38

• Artrit, osteoporoz ve Parkinson benzeri nöromusküler sistemi etkileyen kronik hastalığı, • Omurga deformitesi olan (kifoz, skolyoz gibi) veya • Yatağa bağımlı olan yaşlılarda boy uzunluğunun ölçülmesi zordur. Bu durumda diz yüksekliği ölçülerek boy uzunluğu hesaplanabilir. 39

Vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun (m 2) karesine bölünmesi ile hesaplanan; Beden kütle indeksi (BKİ), yaşlılarda beslenme durumunun değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılır. 40

• Yaşlanma ile kas kütlesi azalır. Gövde ve karındaki viseral yağ dokusu artar, özellikle kol ve bacaklardaki subkutan yağ dokusu azalır. • Aynı BKİ değerine sahip yaşlı bireyler, genç bireylere göre daha çok toplam vücut yağına sahiptir. • Bu nedenle yaşlılarda ağırlık ve BKİ’ndeki değişiklikler sadece yağ depoları değil, yağsız doku kaybına da bağlıdır. • Bu durum BKİ’nin beslenme durumunun değerlendirilmesindeki geçerliliğini azaltmaktadır. 41

BKİ’nin 22 kg/m 2’nin altında olması yaşlılarda yetersiz beslenmenin göstergesi olarak kabul edilmektedir. 42

• Beden kütle indeksi ve mortalite arasındaki ilişki iyi tanımlanmasına karşın, yaşlılar için en iyi kesişim noktaları (cut-off points) konusunda tam bir fikir birliğine varılamamıştır. 43

Sadece vücut ağırlığının izlenmesi yeterli değildir. Vücut kompozisyonundaki değişiklikler de izlenmelidir. Vücut Kompozisyon Ölçümü *Bioelektrik İmpedans Analizi (BİA) *Dual enerji X Işını Absorbsiyometrisi (DEXA) *Deri Kıvrım Kalınlığı (DKK) 44

Bioelektrik İmpedans Analizi; yağ kütlesi ve yağsız vücut kütlesinin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ucuz, hızlı, rahatsızlık vermeyen bir yöntemdir. v. Vücut yağı ve yağsız kütlenin yanı sıra; v. Toplam vücut suyu, v. Ekstra sellüler sıvı ve v. Vücut hücre kütlesinin saptanmasını sağlar. 45

BİA’da kullanılan referans değerlerin, yaşı en fazla 64 olan sağlıklı bireylerden toplanması nedeni ile; • yaşlılar için yorum yapılmasını güçleştireceği, • klinik uygulamalarda tanı yöntemi olarak kullanılmaması gerektiği görüşü de vardır. Ödem sorunu veya dehidratasyonu olan yaşlılarda da BİA ölçümü yapılmasının uygun olmadığı bildirilmektedir. 46

DEXA • Mineral • Yağsız doku miktarının hesaplanmasında kullanılabilir. 47

Deri Kıvrım Kalınlığı (DKK) • Deri kıvrım kalınlığı, bireysel değişim gösteren beslenme durumunun saptanmasında rutin olarak kullanılan bir yöntemdir. Kaliper ile ölçülür. Vücut yağ miktarı deri kıvrım kalınlıklarının ölçülüp değerlendirilmesiyle elde edilebilir. Daha çok triseps ve subskapular deri kıvrım kalınlığı ölçümleri yapılır. • Deri kıvrım kalınlığından vücut yağ miktarı ve yağsız vücut dokusu miktarı bulunacak ise biseps ve suprailiak deri kıvrım kalınlıkları da suprailiak ölçülür. Ölçülen değerlerin ortalamaları alınır ve standart değerlerle karşılaştırılarak vücut yağı hesaplanır. Ancak yaşlılarda deri elastikiyetinin azalması, DKK’nın ölçülmesine engel olabilmektedir. 48

• Üst orta kol çevresi ve kol kas alanının ölçülmesi iskelet kası protein kütlesinin iyi bir göstergesidir. Üst orta kol çevresi ölçümü için kol dirsekten 90 o bükülür, omuzda akromion ile dirsekte olekranon arası orta nokta işaretlenir, mezürle çevre ölçülür. Ölçüm esnasında kişi ayakta dik durur. Ölçüm değeri referans değerlerle kıyaslanır. 49

• Beslenme durumunun değerlendirilmesinde çevre ölçümleri tek başına kullanılabileceği gibi deri kıvrım kalınlığı ölçümleri ile birlikte kullanılabilir. • ÜOKÇ ve TDKK ölçümleri, özellikle tartılamayan hastalarda yağ depolarının ve yağsız kas kütlesinin kabaca ölçülmesini sağlar. • ÜOKÇ ve triseps DKK ölçümleri; kas kütlesinin (somatik protein depolarının) bir göstergesi olan üst orta kol kas çevresi ve üst orta kol kas alanının hesaplanmasında da kullanılabilir. • Üst orta kol kas çevresi ve üst orta kol kas alanı sıvı metabolizmasında önemli değişiklikleri olan yaşlı bireylerde yararlı olabilir. 50

• Yaşlılarda bel çevresi, şişmanlık ile ilişkili hastalıkların saptanmasında daha duyarlı bir ölçümdür. • Abdominal yağlanmayı tanımlamada en iyi göstergelerden biri de bel çevresinin ölçümüdür. Cinsiyete Bağlı Bel Çevresi Ölçümleri Cinsiyet Risk Yüksek risk Erkek ≥ 94 cm ≥ 102 cm Kadın ≥ 80 cm ≥ 88 cm Abdominal yağlanmanın belirleyicisi 51

Baldır Çevresi • Yaşlılarda baldır çevresinin kas kütlesinin belirlenmesinde kol çevresinden daha duyarlı ve geçerli bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir. Yağsız kas kütlesinde yaşlanma ile birlikte olan değişimi ve aktivitedeki azalmayı işaret eder. • Tekerlekli sandalyede oturan kişinin baldır çevresinin ölçümünde bacağın desteklenmesi, ayak bileği ve dizin 90 o’lik açı yapması önemlidir. Dizin üstünden mezür geçirilir, baldırın en geniş çevresi mezür aşağı yukarı oynatılarak bulunur ve en geniş yerden ölçüm alınır. 52

Yaşlı hastalarda; • Ağırlık kaybı • BKİ • Yağ kütlesi • Yağsız kütle gibi göstergelerin hastalığın şiddetinden olumsuz etkilendiği, bununla birlikte beslenme yetersizliğinin tanımlanmasında ve bakım planlarının geliştirilmesi sonucu komplikasyonların azaltılmasında iyi kriterler olduğu bildirilmiştir. 53

Biyokimyasal Testler • Yaşlıların beslenme durumunun saptanmasında biyokimyasal testler de kullanılır. Besin ögelerinin kan ve idrardaki düzeyleri biyokimyasal testlerle belirlenerek yaşlılarda beslenme durumu ile ilgili objektif değerlendirmeler yapılabilir. • Tek bir biyokimyasal gösterge beslenme durumunun değerlendirilebilmesi için yeterli olmaz. Birden fazla test kullanıldığında beslenme durumu hakkında daha kesin bilgi edinilebilir. 54