PRMER BAARILARI ve TEDAVS Prof Dr SABAHATTN SAP

PRİMER BAŞAĞRILARI ve TEDAVİSİ Prof. Dr. SABAHATTİN SAİP İ. Ü. CERRAHPAŞA T. F. NÖROLOJİ ABD TND BAŞAĞRISI ÇALIŞMA GRUBU

BAŞAĞRILARI SINIFLAMA IHS 2004 A-Primer başağrıları (Semptomatoloji) %90 1 --4 B-Sekonder başağrıları (Etyoloji) %10 5— 12 C-Kraniyal nevraljiler, santral ve primer yüz ağrısı ve diğer başağrıları 13 --14 2

SINIFLAMA IHS 2004 A-Primer Başağrıları %90 • 1 -Migren • 2 -Gerilim tipi BA • 3 -Küme BA ve diğer Trigemino-Otonomik Sefaljiler • 4 -Diğer primer başağrıları B-Sekonder Başağrıları %10 • • 5 -Baş ve/veya boyun travmasına bağlı BA’ları 6 -Kraniyal ve servikal vasküler bozukluklara bağlı BA’ları 7 -Non-vasküler intrakranial hastalıklara bağlı BA’ları 8 -Madde kullanımı veya bırakılmalarına bağlı BA’ları 9 -İnfeksiyonlara bağlı BA’ları 10 -Homeostazis bozukluklarına bağlı BA’ları 11 -Kranium, boyun, göz, kulak, burun, diş, sinüs, ağız veya diğer yüz ve kranial yapılara bağlı baş ve yüz ağrıları 12 -Psikyatrik hastalıklara bağlı BA’ları

A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1 -4) IHS 2004 • 1 -Migren • 2 -Gerilim tipi BA • 3 -Küme BA ve diğer Trigemino. Otonomik Sefaljiler • 4 -Diğer primer başağrıları 4

A. 1 - MİGREN IHS 2004 • 1. 1 Aurasız migren • 1. 2 Auralı migren • 1. 3 Migren öncüsü olan yada migrene eşlik eden çocukluğun periyodik sendr. • 1. 4 Retinal migren • 1. 5 Migren komplikasyonları • 1. 6 Olası migren 5

MİGREN • 1 -Auralı Migren %15 • 2 -Aurasız Migren %80 • 3 -Diğer (Baziler, Hemiplejik, Retinal. . )

MİGREN • • • Sıklık: %10 -15 Yaş : 20 -40 Cinsiyet: K/E 3/2 -3/1 Irk: Özellik yok Aile: %60

Migren Atağının Dönemleri • • • 1 -Prodrom dönemi 2 -Aura (varsa) 3 -Ağrının başlama dönemi 4 -Ağrı dönemi 5 -Ağrının sonlanma dönemi 6 -Postdrom dönemi

Migren atakları T E T İ K AĞRI AURA NORMAL BAŞAĞRISI PRODROM İYİLEŞME POSTDROM BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI ARTMA FOTOFOBİ YORGUNLUK FONOFOBİ ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI YORGUNLUK OSMOFOBİ DİÜREZ NORMAL

Migren atakları AĞRI AURA NORMAL İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI PRODROM ARTMA YORGUNLUK ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI İYİLEŞME NORMAL * 2 gün ile bir kaç saat önce POSTDROM * Esneme/uyku isteği, halsizlik BULANTI-KUSMA UYUKLAMA *Konsantrasyon güçlüğü FOTOFOBİ * Açlık-tatlı yeme isteği – FONOFOBİ çikolata? / iştahsızlık YORGUNLUK OSMOFOBİ *Sık idrara çıkma, kabızlık, karında şişlik hissi *Ensede sertlik! BAŞAĞRISI DİÜREZ

Migren atakları AĞRI AURA NORMAL BAŞAĞRISI PRODROM İYİLEŞME POSTDROM NORMAL BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI ARTMA FOTOFOBİ YORGUNLUK FONOFOBİ ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI YORGUNLUK OSMOFOBİ disfonksiyonu gösteren bir veya *Kortikal/beyinsapı daha fazla semptom. *Auranın 4 dk. dan uzun sürede gelişmesi *Hiç bir auranın 60 dk. dan uzun sürmemesi DİÜREZ *Auradan sonra 60 dk. içinde ağrının başlaması *Homonim görsel semptomlar; Tek taraflı parestezi / uyuşukluk; Tek taraflı güç kaybı; Afazi vd sınıflandırılamayan konuşma bozuklukları

Migren atakları AĞRI AURA NORMAL BAŞAĞRISI PRODROM İYİLEŞME POSTDROM NORMAL BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI ARTMA FOTOFOBİ YORGUNLUK FONOFOBİ ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI YORGUNLUK OSMOFOBİ *Genellikle tek taraflı *Fronto-orbital ağırlıklı *Zonklayıcı DİÜREZ *Orta, şiddetli(VAS: 7 -8) *Hareketle artar *Kusma, uyku ile hafifler

Migren atakları AĞRI AURA NORMAL BAŞAĞRISI PRODROM İYİLEŞME POSTDROM NORMAL AZALMA *Rahatlama *Konsantrasyon güçlüğü *Yeniden doğmuş hissi BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI ARTMA FOTOFOBİ YORGUNLUK FONOFOBİ ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI YORGUNLUK OSMOFOBİ DİÜREZ

Migren atakları AĞRI AURA NORMAL BAŞAĞRISI PRODROM İYİLEŞME POSTDROM BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI ARTMA FOTOFOBİ YORGUNLUK FONOFOBİ ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI YORGUNLUK OSMOFOBİ DİÜREZ NORMAL

Migren atakları T E T İ K AĞRI AURA NORMAL BAŞAĞRISI PRODROM İYİLEŞME POSTDROM BULANTI-KUSMA UYUKLAMA İŞTAH UYKU IŞIK SES KOKU SIVI ARTMA FOTOFOBİ YORGUNLUK FONOFOBİ ARTMIŞ DUYARLILIK SIVI TUTULMASI YORGUNLUK OSMOFOBİ DİÜREZ NORMAL

MENİNGİAL KAN DAMARI ÜST MERKEZLER NNÖROPEPTİT NEDENLİ VAZODİLATASYON AĞRI FOTOFOBİ FONOFOBİ TALAMUS NÖROPEPTİTLER TRİGEMİNAL GANGLİON NÖROKİNİN A P MADDESİ CGRP OTONOM AKTİVASYON TRİGEMİNAL DUYSAL SİNİR BULANTI / KUSMA TRİGEMİNAL NUKLEUS (KAUDAL) SİNİR AKTİVASYONU AĞRININ İLETİLMESİ NÖROPEPTİT SALINIMI

Aurasız Migren Tanı Kriterleri • A. B-D’yi karşılayan en az 5 atak • B. 4 -72 saat süreli başağrısı • C. Başağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahip olmalı. 1 -Tek taraflı yerleşim, 2 -Zonklayıcı, 3 -Orta veya şiddetli ağrı, 4 -Günlük fiziksel aktiviteyle, eforla artış göstermeli. • D. Başağrısına en az birisi eşlik etmeli. 1 -Bulantı ve/veya kusma, 2 -fonofob ve fotofobi • E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.

Auralı Migren Tanı Kriterleri • A. B-D’yi karşılayan en az 2 atak • B. Aşağıdakilerden en az birisini içeren fakat motor kuvetsizliğin olmadığı aura: 1 -Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü görsel belirtiler 2 -Pozitif veya negatif özellikler gösteren geri dönüşlü duysal belirtiler 3 -Tümüyle geri dönüşlü disfazik konuşma bozukluğu. • C. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi olmalı. 1 -Homonim görsel ve/veya tek yanlı duysal belirtiler , 2 -Aura semptomu 5 dk. gibi bir sürede gelişir ve farklı aura belirtileri 5 dk. aralarla gelişir, 3 -Her bir belirti 5 dk. veya üzerinde ve 60 dk veya daha kısa sürer. • D. Auradan 60 dk. sonra yada sırasında başlayan ve aurasız migren kriterlerini karşılayan başağrısı. • E. Başağrısı başka bir bozukluğa bağlı olmamalı.

ATAK TEDAVİSİ

ATAK TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER • Uygun zamanda, uygun dozda, • Hızlı ve en etkili, en az yan etkili, • Hem ağrıya, hem de eşlik eden semptomlara etkili ilaç. • Önceki deneyim • Maliyet • Sessiz ortam • *Antiemetik(domperidon, metoklopramid)

Migren atak tedavisi • Nonspesifik ilaçlar • Spesifik migren ilaçları

Nonspesifikler Analjezik • Metamizol • Parasetamol NSAİ • Salisilat • Flurbiprofen • Naproxen sodyum. . .

Nonspesifikler Analjezik • Metamizol • Parasetamol • • • Nonselektif agonistler *Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN • Selektif agonistler(5 HT 1 D/1 B ) Sumatriptan Salisilat IMIGRAN Flurbiprofen Naratriptan NARAMİG Zolmitriptan ZOMIG Naproxen sodyum. . . Eletriptan RELPAX Frovatriptan MİGREX Rizatriptan MAXALT NSAİ • Spesifikler (5 -HT 1 agonistleri)

PROFİLAKTİK TEDAVİ

PROFİLAKTİK TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER • • • Kesin tanı Tetikleyicilerden uzak durma En etkili, en az yan etkili ilaç Doz yavaş artırılarak etkili doz bulunur Kişinin özellikleri dikkate alınmalı Etkinliğe 1 ay kullanımdan sonra karar verilmeli, 6 ay sürdürülmeli, yavaş sonlandırılmalı.

MİGREN PROFLAKTİK TEDAVİ - ANA HEDEFLER • • Uyarılabilme eşiği düşük beyin yapıları Endojen ağrı kontrol sistemleri Perivasküler enflamasyon Nöro-vasküler tonus

Migrende profilaktik tedavi • Anti-depresanlar (Trisiklikler, SSRI ve SNRI'lar) • Anti-hipertansifler (Beta-blokerler, kalsiyum kanal antagonistleri) • Anti-epileptikler (Na Valproat, Topiramat)

Migrende profilaktik tedaviantidepresanlar Trisiklik anti-depresanlar • Amitriptilin 50 – 100 mg/gün • İmipramin 50 – 150 mg/gün SSRI ve SNRI'lar • Fluoxetine 20 – 40 mg/gün • Sertraline 50 – 100 mg/gün • Citalopram 20 – 40 mg/gün • *Venlafaxine 75 – 150 mg/gün • *Duloksetin 30 -60 mg/gün

Migrende profilaktik tedaviantiepileptikler • Topiramate 100 -200 mg/gün • Valproate 500 – 1500 mg/gün • Gabapentin 900 – 1800 mg/gün • Vigabatrin 1000 – 2000 mg/gün

Migrende profilaktik tedaviantihipertansifler Beta-blokerler • Propranolol 60 – 180 mg/gün • Atenolol 50 – 100 mg/gün • Metoprolol 100 - 200 mg/gün • Nebivolol 5 -10 mg/gün Kalsiyum kanal antagonistleri • *Flunarizine 10 mg/gün • Verapamil 120 – 240 mg/gün

MİGREN PROFLAKTİK TEDAVİ- Diğer ilaçlar -Pizotifen -NSAİ ilaçlar -Magnezyum -B 2 vitamini -Koenzim Q 10 -ACE inhibitörleri -Anjiyotensin reseptör blokerleri -Botulinum toksini

Migren Profilaktik tedavi ++++ Beta bloker ++++ Valproat, topiramat +++ Trisiklikler ++Verapamil, Flunarizin ++SSRI ++Pizotifen

Migren Profilaktik tedavi Beta bloker E. Tremor Çarpıntı Uykusuzluk Depresyon Epilepsi HT Trisiklik AD SSRI/SNRI Antiep. Anti-HT + + +

36

A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1 -4) IHS 2004 • 1 -Migren • 2 -Gerilim tipi BA • 3 -Küme BA ve diğer Trigemino. Otonomik Sefaljiler • 4 -Diğer primer başağrıları 37

GERİLİM BAŞAĞRISI • • • En sık görülen başağrısı: %25 -35 Yaş: 20 ve sonrası Cinsiyet: K/E=3/1 Toplumsal maliyeti en yüksek başağrısı Ayırıcı tanıda en çok yanlışlığın yapıldığı başağrısı

GERİLİM BAŞAĞRISI • Ağrının özellikleri: * künt-basınç-ağırlık şeklinde * hafif veya orta şiddette * yaygın-iki taraflı- lokalizasyon * günlük aktiviteyi etkilemez * fiziksel aktiviteden etkilenmez * bulantı-kusma eşlik etmez * ışıktan sesten etkilenme (–)veya biri(+)

GERİLİM BAŞAĞRISI • Tetikleyici faktörler * Fiziksel, psikolojik stres * Uyku – beslenme düzeninde değişiklik * Menstürasyon * Postür bozuklukları * Oromandibülar bozukluklar

GERİLİM BAŞAĞRISI • Tetikleyici faktörler * Fiziksel, psikolojik stres * Uyku – beslenme düzeninde değişiklik * Menstürasyon * Postür bozuklukları * Oromandibülar bozukluklar • Eşlik eden özellikler *Baş-boyun kaslarında hassasiyet *Uyku bozuklukları *Denge bozuklukları *Gözlerin birlikte hareketlerinde kısıtlılık *Psikiyatrik bozukluklar

Gerilim başağrısı özellikleri • A-Ağrı 30 dk ile 7 gün sürebilir • B-a-Ağrı basınç, sıkışma, künt özelliktedir b-iki taraflı, c-hafif, orta şiddettedir, d- eforla artmaz (en azından iki özellik) • C- a-Bulantı, kusma olmaz, b-fono-fotofobi olmaz veya bazen biri eşlik edebilir.

GERİLİM BAŞAĞRISI • Patogenez - Periferik mekanizmalar (episodik tip) (baş – boyun bölgesi kasları ) - Santral mekanizmalar (kronik tip) (endojen ağrı kontrol sistemleri ) GTBA muhtemelen anormal kasılmasının değil, anormal nöron duyarlılığı ve ağrının kolaylaşmasının bir klinik yansımasıdır. . .

A. 2 - Gerilim tipi BAŞAĞRISI IHS 2004 • • 2. 1 Seyrek olan EGBA 2. 2 Sık olan EGBA 2. 3 Kronik gerilim tipi başağrısı 2. 4 Olası gerilim tipi başağrısı * Perikraniyal duyarlılığın eşlik ettiği GBA * Perikraniyal duyarlılığın eşlik etmediği GBA 44

GERİLİM BAŞAĞRISI • EPİSODİK TİP - Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden az - Ataklar 30 dak – 7 gün süreli - Tanı için en az 10 atak tanımlanmalı • KRONİK TİP - Ağrılı günler ayda 15 yılda 180 günden çok - Ağrıların 4 saatten fazla sürmesi - En az 6 aydır devam eden ağrıların olması

GERİLİM BAŞAĞRISI TEDAVİ **Atak tedavisi **Profilaktik tedavi

Nonspesifikler Analjezik • Metamizol • Parasetamol • • • Nonselektif agonistler *Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN • Selektif agonistler(5 HT 1 D/1 B ) Sumatriptan Salisilat IMIGRAN Flurbiprofen Naratriptan NARAMİG Zolmitriptan ZOMIG Naproxen sodyum. . . Eletriptan RELPAX Frovatriptan MİGREX Rizatriptan MAXALT NSAİ • Spesifikler (5 -HT 1 agonistleri)

GERİLİM BAŞAĞRISI-Profilaktik tedavi 1 - Antidepresan ilaçlar : Trisiklik (amitriptilin) 25 -75 mg SNRİ (venlafaksin) 75 -150 mg SSRİ (fluoksetin, sertralin, sitolapram. . ) 2 - Antiepileptikler: Na Valproat (Depakin) 500 -1000 mg Topiramat (Topamax) 100 -200 mg 3 - NSAİ ilaçlar ? 4 - Kas gevşeticiler? , Benzodiazepinler? ? 5 - Botilinum toksini? ? (Botox)

A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1 -4) IHS 2004 • 1 -Migren • 2 -Gerilim tipi BA • 3 -Küme BA ve diğer Trigemino. Otonomik Sefaljiler • 4 -Diğer primer başağrıları 49

3 -Küme BA ve diğer Trigemino. Otonomik Sefaljiler • 3. 1 Küme BA • 3. 2 Paroksismal hemikrania • 3. 3 SUNCT • 3. 4 Diğer olası TOS’ler

Küme (Cluster) Baş Ağrısı • • Sıklık: %0. 1 -0. 4 Yaş: 20 -40 Cinsiyet: K/E=1/5 -1/9 Ailesel özellik: %3 -4

KÜME BAŞ AĞRISI ÖZELLİKLERİ • • • Erkeklerde sıktır (%90) 30 yaş civarı alkol ve sigara kullanan kişilerdir Hastalığın aktif fazı genellikle 1 -2 ay sürer Yılda 1 -2 periyod görülür En sık bahar aylarında görülür 12 aydan fazla sürerse yada aradaki remisyon süresi 14 günden az sürerse kronik form kabul edilir

KÜME BAŞ AĞRISINDA TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER • • Alkol alımı Bazı ilaçlar(sublingual nitrogliserin) Açlık Stress İklim değişikleri Allerjiler Hormonal değişiklikler

Küme başağrısı tanı kriterleri • A-Tek taraflı, orbital, temporal yerleşimli 15180 dakika süreli şiddetli ağrı • B-Konjunktival kızarıklık, kanlanma-göz yaşarması-burun tıkanıklığı, akması-alın ve yüzde terleme-miyozis-ptozis-ödem) • C-Atak sıklığı gün aşırı 1’den bir günde 8’edeğişebilir • D-Nörolojik muayene ve incelemeler N.

KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ • Atak tedavisi • Geçiş tedavisi • Profilaktik tedavi

Nonspesifikler Analjezik • Metamizol • Parasetamol • • • Nonselektif agonistler *Ergotamin CAFERGOT, AVMİGRAN, ERGAFEİN • Selektif agonistler(5 HT 1 D/1 B ) Sumatriptan Salisilat IMIGRAN Flurbiprofen Naratriptan NARAMİG Zolmitriptan ZOMIG Naproxen sodyum. . . Eletriptan RELPAX Frovatriptan MİGREX Rizatriptan MAXALT NSAİ • Spesifikler (5 -HT 1 agonistleri)

KÜME BAŞ AĞRISI ATAK TEDAVİSİ • %100’lük oksijen inhalasyonu +++ • Ergo türevleri ++ • Triptanlar ++++

KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ • Atak tedavisi • Geçiş tedavisi • Profilaktik tedavi

KÜME BAŞ AĞRISI TEDAVİ • Atak tedavisi • Geçiş tedavisi • Profilaktik tedavi

KÜME BAŞ AĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ • İster EKBA, ister KKBA olsun mutlaka uygun bir profilaksi uygulanmalıdır. • Küme dönemi başlangıcında başlanıp, 2 -3 hafta ağrısız dönemden sonra doz azaltılarak sonlandırılan tedavi yaklaşımı • Yeni bir küme başlangıcında bir önceki etkili tedavi seçeneği tekrarlanır. • Kronik formda daha uzun, belkide süregen tedavi uygulanır.

KÜME BAŞAĞRISI PROFİLAKTİK TEDAVİ • **Verapamil • Lityum karbonat • Antiepileptikler(Sodyum valproat, topiramat, gabapentin. . ) • Metiserjid • Melatonin • Diğer(baklofen, indometasin, beta blokerler, pizotifen, antidepresanlar. . . )

A-PRİMER BAŞAĞRILARI (1 -4) IHS 2004 • 1 -Migren • 2 -Gerilim tipi BA • 3 -Küme BA ve diğer Trigemino. Otonomik Sefaljiler • 4 -Diğer primer başağrıları 62

DİĞER (SEYREK GÖRÜLEN) PRİMER BAŞ AĞRILARI • • 4. 1 Saplanma BA 4. 2 Öksürük BA 4. 3 Egzersiz BA 4. 4 Seksüel eylem BA 4. 5 Hipnik BA 4. 6 Thunderclap. BA 4. 7 Hemikrania kont. 4. 8 Yeni günlükpersistan başağrısı

Başağrısında dikkat!!!!! • *10 yaş altı, 60 yaş üstü kişiler, • *Başağrısı yeni başlamış ve sürüyorsa, • *Varolan ağrının seyrinde ve şiddetinde değişiklik olmuşsa, • *Başağrısına nörolojik disfonksiyon bulguları eşlik ediyorsa, • *Tedaviye dirençliyse.