Smiologie Radiologique en Snologie Dr T Caramella caramella

Sémiologie Radiologique en Sénologie Dr T. Caramella caramella. t@chu-nice. fr Service de Radiologie Archet 2

Sommaire � Rappels épidémiologiques du Cancer du Sein � Rappels anatomie du sein � Dépistage radiologique � Mammographie – BI RADS � Echographie � IRM � Biopsies avec guidage radiologique � Conclusion

Rappels épidémiologiques Cancer du Sein en France

Rappels � Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent (32%). � 1/3 des nouveaux cas de K de la femme chaque année = ◦ 40 000 nouveaux cas en 2000 ◦ 10 000 décès = 1 ere cause de décès < 65 ans � 1 femme / 10 aura un cancer du sein dans sa vie. � L’incidence augment de 3%/an depuis 20 ans (screening ? ) mais la mortalité est stable (meilleure prise en charge) � Age moyen : 45 à 74 ans +++ (67%) � Survie globale : 71 à 81% de survie à 5 ans

�Facteurs de risque connus : ◦ Age : F >>>> H (x 100) ◦ Status social – Sédentarité RR 1 à 5 ◦ ◦ ◦ ◦ �Cadre : RR 1. 64 – Ouvrier RR=0. 72 �Risque professionnel : Hôtesse de l’air Obésité après la ménopause RR = 2 Nombres de cycles - Pilule ? THS > 5 ans Antécédent personnel de K du sein (RR=5) Antécédent personnel de K Endomètre ou Ovaire (RR=2) Irradiation thoracique Risque génétique - Mutation génétique BRCA 1 ou 2 : RR=40 Facteurs nutritionnels : ALCOOL +++, Graisse saturées Tabac : RR=0

Rappels � Lorsqu’il parle cliniquement, il s’agit le plus souvent d’un stade avancé : ◦ ◦ ◦ Nodule palpable Déformation du sein, Rétraction cutanée Écoulement mammaire unilatéral uniporique Cancer inflammatoire, Paget, Ulcération cutanée Métastase

Critères pronostics � Age � Taille tumeur � N+, Récepteurs hormonaux � Grade, Emboles lymphatiques � Qualité du traitement initial � Nouveaux critères : HER 2, P 53, … � => Il faut détecter ce cancer le + tôt possible � => Dépistage

Rappels anatomiques

Anatomie du sein Fonction de lactation 15 à 25 lobules responsables de l’excrétion du lait Celui-ci est conduit par les canaux galactophoriques jusqu’au mamelon. Structures de soutien cutanée & fibreuse

Dépistage du Cancer du Sein

Pourquoi le dépistage radio ? � � � La mammographie peut détecter des lésions de l’ordre de 5 mm (avec des variations importantes selon la densité du sein examiné). La palpation ne dépiste correctement que les lésions de plus de 1 cm (avec des variations selon la taille & densité du sein) et n’est pas toujours acceptée par la patiente. L’autopalpation doit être apprise mais est anxiogène Corrélation nette entre le pronostic et la taille de la lésion (50% des T>3 cm sont métastatiques) La mammographie peut aussi détecter des lésions in-situ dont le pronostic est excellent Le dépistage ne peut donc être que radiologique +++

Dépistage �Le mode de découverte le plus fréquent est radiologique = Dépistage � 2 types de dépistage en France : ◦ Individuel : 1 femme & son médecin décident la réalisation de mammographies régulières ◦ De Masse / APREMAS : Une invitation est envoyée à chaque femme entre 50 et 74 ans pour la réalisation d’une mammographie remboursée à 100% tous les 2 ans.

Dépistage individuel � Avantages : ◦ Bien développé en France ◦ Liberté de la patiente et du médecin � Inconvénients : ◦ Vise à l’amélioration de la survie de la patiente concernée uniquement. On estime que 0. 4% des patientes auront un bénéfice à ce dépistage. �Car 20% des t. précoces vont qd même mourir �Et 50% des K. cliniques (grosses) sont guérissables �Le bénéfice ne peut donc se faire de manière significative que sur une très large population. ◦ Coût élevé pour la société par rapport au bénéfice escompté ◦ Une seule lecture

Dépistage de Masse � Proposé à toute femme entre 50 et 74 ans tous les 2 ans � Vise à augmenter la survie GLOBALE des femmes avec un bénéfice coût/efficacité acceptable pour la société. � Résultat escompté avec 60% de participation : ◦ Réduction de 30% de la mortalité = aucune thérapeutique (chimio, chirurgie) n’a pu atteindre ce résultat ! ◦ 1 cancer détecté toutes les 200 mammographies ◦ 30% de cancer de moins de 10 mm � Malheureusement la participation en France est plus faible (<50%).

Dépistage de Masse �Avantages : ◦ Prise en charge à 100% SANS TIERS PAYANT ◦ Cahier des charges lourd �Matériel : Sensitométrie quotidienne, Étalonnage hebdomadaire t contrôle extérieur 2 x/an �Formation spécifique des radiologues obligatoire. Quotas ◦ Double lecture : 5 à 15% de détection supplémentaire ◦ Coût pour la société acceptable si le taux de participation était atteint. �Inconvénients : ◦ Court-circuit (? ) ◦ Psychologiques �APREMAS = CANCER �Dépistage collectif = Pas adapté à MA situation

Mammographie

La mammographie Examen clé de la démarche sénologique. Seul Examen validé pour le dépistage+++ Doit toujours être le 1 er examen réalisé Appareil à rayons X

Mammographie � Sensibilité globale : 90% = 10% des cancers ne sont pas visibles sur la mammographie initiale = 2 cas ◦ Véritable cancer masqué par une densité mammaire élevée, CLI ◦ Cancer d’intervalle = K apparu entre 2 mammographies (25%). Souvent vision rétrospective non caractéristique = Procès +++

Technique � Compression du sein : ◦ Diminue l’épaisseur du sein donc la qualité d’image ◦ Étale le tissu normal pour mieux le différencier du tissu anormal ◦ Réduit la dose d’irradiation nécessaire � Toujours au moins 2 incidences ◦ Face ou Cranio-Caudale (CC) ◦ Oblique ou Médio-latérale oblique (MLO)

Technique �Incidence MLO : �Incidence CC : ◦ Incidence qui englobe le plus de sein. ◦ Visualise le tissu adjacent à la paroi thoracique et au creux axillaire ◦ Complète toujours l’incidence MLO �Autres incidences : ◦ Profil ◦ Compressions localisées sur une anomalie

Radio anatomie du sein Incidence MLO Tissu fibro-glandulaire « en blanc » Tissu graisseux « en noir » Pectoral

Densité du sein �Seins graisseux de type 1 et 2 �Seins denses type 3 ou 4 ◦ Détection des cancers facile +++ ◦ Sensibilité et spécificité de la mammographie > 90% ◦ Pas d’échographie complémentaire nécessaire si normales ◦ Détection des cancers plus difficile ◦ Sensibilité < 90% ◦ Echographie complémentaire justifiée même en l’absence d’anomalies

1 Densité du sein 2 graisseux homogène glande <25% hétérogène 25%>glande<50% 4 dense homogène glande>75% 3 hétérogène 51%>glande < 75%

Analyse de la mammographie �Méthode standardisée pour les compterendus +++ = Classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American College of Radiology) �Lexique illustré et reproductible �Adopté par l’ANAES depuis 1998 �TOUS les CR doivent comporter en conclusion une classification ACR. �De cette classification découle la prise en charge de la patiente +++

Classification BIRADS de l’ACR � 5 stades +++ que tout médecin prenant en charge doit comprendre. � ACR 1 : Mammographie normale � ACR 2 : Anomalie typiquement bénigne � ACR 3 : Anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée (VPP < 2%) � ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique (VPP 3 -94%). � ACR 5 : anomalie évocatrice de cancer (VPP > 95%).

Conséquences de l’ACR � ACR 1 et 2 : Surveillance normale dans 2 ans. � ACR 3 : Surveillance rapprochée (4 à 6 mois) ◦ En cas de modification => ACR 4 ◦ Si stable : continuer surveillance à 6 mois puis 1 an puis 2 ans avant de revenir à une surveillance normale.

Conséquences de l’ACR �ACR 4 : Preuve histologique nécessaire +++ ◦ Cytoponction --◦ Microbiopsie (échoguidée) pour les masses ◦ Macrobiopsie (stéréotaxie) pour les microcalcifications ◦ Biopsie chirurgicale --- �ACR 5 : Histologie nécessaire avant chirurgie.

BIRADS � Prendre ◦ ◦ en compte : Antécédents personnels et familiaux Confrontation aux examens antérieurs +++ La clinique +++ Le souhait de la patiente ++

BIRADS � 4 types d’anomalies peuvent se rencontrer ◦ Masse : il s’agit d’une lésion occupant un espace donc visible sur 2 incidences ◦ Calcifications : opacités de tonalité calcique. �< 0. 5 mm : microcalcifications+++ �> 1 mm : macrocalcifications = bénignes ◦ Distorsion architecturale : rupture de l’architecture normale du sein. Anomalie subtile pouvant témoigner d’un cancer. ◦ Asymétrie focale de densité : opacité visible sur une seule incidence ?

Masses � On les caractérise par leur forme, leur contour et leur densité � Elles sont visibles sur 2 incidences

Masses – Forme Ronde

Masse – Forme lobulée

Masses – Forme irrégulière

Masse – Contours nets

Masses – Contours microlobulés

Masses – Contours masqués

Masse – Contours spiculés

Masse – Densité forte/moy/graisseuse

Micro-calcifications � Mesurent ◦ ◦ en moyenne 200 à 500 microns. Nombre Foyer (plus de 5 micro dans 1 cm 3) Morphologie Distribution � Leur étude nécessite un cliché agrandi localisé +/- Cliché de profil � Loupe +++ & Négatoscope dédié

Microcalcifications Rondes, plates, sédimentées Régulières Pulvérulentes Irrégulières, polymorphes Vermiculaires

Calcifications � Macrocalcifications > 1 mm : toujours bénignes � Microcalcifications bénignes : ◦ ◦ ◦ Cutanées / Vasculaires Pop-corn Batonnets grossiers Rondes à centre clair Coquille d’œuf Sédimentées

� Benin

éparses Øbénignes rondes et punctiformes sédimentées

Microcalcifications � Facteurs péjoratifs : ◦ Nombreuses ◦ Polymorphes : taille (+petites) & hétérogènes � Modificateurs ◦ ◦ ◦ de distribution : Diffuses Régionales Amas Linéaires Segmentaires : triangulaires

Distribution régionale linéaire segmentaire

+++Distribution>morphologie

Distorsion architecturale

Asymétrie focale de densité

Echographie

Échographie �Examen NON systématique �Complémentaire �Indications de la mammographie de l’échographie : ◦ Caractérisation d’une lésion mammographique infra-clinique. ◦ Anomalie palpable avec mammographie normale. ◦ Seins denses (3 et 4) ou inflammatoires. ◦ Guidage des biopsies.

Échographie - Anatomie Comparaison de l’échogénicité par rapport à la graisse +++ Forme / Contours Orientation Ombre acoustique

Échographie � Critères péjoratifs en échographie : ◦ Hypoéchogénicité non liquidienne (tous les cancers sont iso ou hypoéchogène. Jamais hyperéchogènes) ◦ Forme irrégulière ◦ Contours spiculés, irréguliers ou plus de 3 lobulations ◦ Grand axe vertical = perpendiculaire à la peau

BI-RADS

ACR 2 ACR 3 ACR 5 ACR 4

Biopsies sous guidage radiologique

Preuve histologique � Elle est nécessaire en cas de classification finale ACR 4 ou 5. � Elle peut se discuter pour un ACR 3 devant l’angoisse de la patiente. � 2 techniques courantes : ◦ Microbiopsie échoguidée pour les masses ◦ Macrobiopsie stéréotaxique pour les microcalcifications

Biopsies échoguidées �Indications ◦ Doute diagnostic ! ◦ Détermination préthérapeutique des facteurs histopronostiques ◦ Indication de chimiothérapie néo-adjuvante ◦ Planification opératoire et post-opératoire : radiothérapie, chimiothérapie adjuvante. ◦ Discussion d’une chirurgie bilatérale ou conservatrice ◦ Décision de reconstruction immédiate

Biopsie échoguidée � Réalisable au cabinet � Patiente en décubitus dorsal � Aseptie cutanée (Chaine bétadinée) � Anesthésie locale de la peau � Biopsie avec un pistolet automatique 18 G avec guidage en temps réel.

Macro-biopsie �Très grosse aiguille. �Microcalcifications >> Masses �Guidage stéréotaxique �Avantages : ◦ Réduction du nombre de biopsies chirurgicales pour lésions bénignes (Sensibilité > 95%). �Inconvénients : ◦ Risque de sous-estimation

IRM Mammaire

IRM mammaire �S’interprète �Excellente avec la mammographie +++ VPN > 95 % (CI) ◦ Une IRM négative élimine un cancer du sein invasif +++ ◦ Spécificité moindre++ (40 -80%) = une anomalie détectée en IRM peut être bénigne ou maligne = FAUX POSITIFS +++ ◦ Examen coûteux, peu disponible, à réserver aux cas difficiles.

IRM Mammaire � Indications scientifiquement établies : ◦ Patientes à risque génétique prouvé (BRCA 1, BRCA 2) ◦ Lésion douteuse ou discordante : clinique + mais mammographie/échographie négative ◦ Bilan d’extension d’un cancer diagnostiqué : �Taille tumorale exacte, Multifocalité, Multicentricité ◦ Suivi d’un cancer traité : �Résidu tumoral, Récidive vs. Cicatrice, Suivi de Chimiothérapie néo-adjuvante

Conclusion

Conclusion � Ensemble de techniques diagnostiques & interventionnelles pour une prise en charge globale de la patiente � Dépistage : Invitation tous les 2 ans entre 50 et 74 ans à une mammographie de dépistage gratuite. � Classification BIRADS de l’ACR +++ : connaître les 5 stades, leur signification et leur implication thérapeutique.