Actualits en Snologie Nomie BAGET Le 19 Septembre

Actualités en Sénologie Noémie BAGET Le 19 Septembre 2019

Recommandation 19 -20 Référentiel diagnostique et thérapeutique SEIN REMAGUS 2019 -2021 Cottu/Delaloge

Bilan d’évaluation loco-régional Place de l ‘IRM: Age<40 ans Mutation BRCA ave re e ou au 1 er degre , haut risque familial (score Eisinger) Traitement ne o-adjuvant programme ( tumeurs triple négatives +++) Suspicion de cancers multiples en imagerie standard, et si une chirurgie conservatrice est envisage e Discordance de l’e valuation tumorale (> 10 mm) entre clinique et imagerie standard ou entre mammographie et e cho et impactant sur l’acte chirurgical Chirurgie avec oncoplastie programme e Cancer lobulaire infiltrant (option a justifier au cas pas cas, hors Recommandation HAS) Au cas par cas dans autres contextes cliniques (avis pluri- disciplinaire)

Bilan d’extension Indication Avant toute mastectomie pour un cancer infiltrant (a discuter si demande de la patiente hors indication formelle) Cancer du sein infiltrant c. T 3 ou p. T 3, T 4 quel que soit le Tout N+macroscopique Triple ne gatif /HER 2+ et > c. T 2 ou p. T 2

Bilan D’extension Ce bilan comporte: TEP-TDM 18 FDG Scanner thoraco-abdomino pelvien + Scintigraphie osseuse Option : IRM corps entier pour les femmes enceintes bilan biologique complet incluant marqueurs tumoraux de re fe rence (ACE, CA 15. 3)

Bilan D’extension TEP TDM au 18 FDG en cas : Tumeur HER 2+: CT 1 Tumeurs HER 2 -: CT 1 N 1 ou CT 2 N 0 Ré cidive suspecte e a l’examen clinique, locale ou a distance Non recommandé pour la surveillance, évaluation de la réponse aux traitements Salaun, bull cancer, 2019

CCIS

CCIS Ganglion sentinelle Micro-invasion avérée ou suspectée sur la biopsie Masse associée (clinique ou imagerie) Mastectomie E Extemporanée uniquement si ggl macroscopiquement suspect Pas de désescalade de radiothérapie hors étude

Cancer infiltrant

Cancer Infiltrant et CNA Indication traitement néoadjuvant: Ame lioration des chances de conservation ou de faibles se quelles esthe tiques, sur une tumeur pre sentant dans tous les cas une indication de chimiothe rapie : triple ne gatif, HER 2+, et en option luminal de grade 3 tre s prolife rant, > 2 cm Gains potentiels de survie sans rechute et survie globale par l'administration d'un traitement comple mentaire en cas de non p. CR (cancers triple ne gatifs et HER 2) Tumeurs localement avance es inope rables d’emble e ou localement tre s avance es: T 4 a, c, d (et certains T 4 b) ; N 3

Cancer Infiltrant et CNA En cas de mon p. CR, modification des traitements adjuvants Tumeurs triples neg: Xeloda 6 -8 cycles T. HER 2+: TDM-1(Kadcyla) ou neratinib

Traitement Adjuvant

Bibliographie 2019

Facteurs de risque Impact de la chirurgie bariatrique sur l’incidence du cancer du sein: 18000 p. obèses ont été appareillées à 54000 p. contrôle 301 KC p. non ménopausées et 399 Kc P. ménopausées Réduction du risque de cancer du sein: Avant ménopause HR = 0. 72, 95% CI, 0. 54 -0. 94 Tumeur RH-: HR = 0. 36, 95% CI, 0. 16 -0. 79 Après ménopause: HR = 0. 55, 95% CI, 0. 42 -0. 72 Tumeur RH+: HR = 0. 52, 95% CI, 0. 39 -0. 70 Feigelson , Ann Surg 2019

THM Meta-analyse de 58 études sur : 568000 patientes 143887 cancer du sein avec 0, 8% de mortalité 51% ont utilisé un THM Beral, lancet, 2019

THM Exces de risque pour tous les THM sauf les traitements locaux qui se majorent avec le temps Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Lancet, 2019

THM Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Lancet, 2019

Oncologie Importance de la planification des traitements: 90% des 170000 patients ont commencé une CT dans les 120 jours Diminution de la SG au delà de 120 j: HR 1, 29 p<0, 001 Risque de retard en cas de reconstruction mammaire (OR) 1, 7, p <0, 001 Kupstas, Ann Surg Oncol, 2019

Chirurgie Diminuer le nombre de reprise opératoire Relecture systématique des dossiers radiologiques en staff +/- rappel des patients pour réaliser des échographies des creux axillaires 72% de discordance a la relecture 43% des patientes bénéficiant d’un nouveau prélèvement avec atteinte ganglionnaire chez 10% (9, 8% sur bilan initial) 20% de changement d’attitude thérapeutique Boudier, Lesur Bull Cancre, Avr 2019 Utilisation de sonde d’évaluation des marges en per-opératoire: Margin Probe Diminution de 50% des reprises opératoires sans augmentation des pièces de tumorectomie. Kupstas, Am J SURG , 2018 Recoupes systématiques du lit opératoire Augmentation des marges saines: 9. 7%) vs. 72/200 (36. 0%), P < 0. 001 Réduction du nombre de réinterventions : 8. 7%) vs. 47/200 (23. 5%), P < 0. 001 Dupont, Ann Surg, 2019

Chirurgie Quand réaliser un ganglion sentinelle en cas de Chimiothérapie néoadjuvante? Comment diminuer les curages axillaires? Les taux de p. CR sont liés au sous type moléculaire T : 6, 9% (luminal B) – 32( Her 2+) -33% (basal) N: 21% (luminal B) vs 58% (her 2 -) vs 53% (basal) Avant CNA pour les tumeurs luminal B Apres CNA pour les tumeurs HER 2 et Basal. A venir: abstention chirurgical après CNA? BI, Breast cancer 2019 Moyen d’évaluation de la p. CR: mammo/echo/irm/biopsie Mamounas Ann surg Oncol, 2018 Pour quel sous-type moléculaire, HER 2 RH- sans CCIS associé sont plus susceptible d’avoir une p. CR (49% vs 26% si RH+) Sun annals Surg, 2019

Hormonothérapie Suppression ovarienne et IA chez les patientes non ménopausées? Apparition de résistance ss IA ( modification ESR 1, incomplète suppression ovarienne) Après 94. 4 mois de suivi: pas de différence de PFS entre IA + Agoniste vs Tamoxifène 85. 1% v 87. 0% (HR: 1. 13 - 95% CI: 0. 88 - 1. 45, P =. 335) Pan, J clin Oncol 2019

Regan J clin Oncol, 2019

Hormonothérapie Recommandation Htchez les patientes preménopausées: Bas risque: tamoxifène seul 5 ans Haut risque: TAM+ SFO ou IA+SFO (asco/St Gallen) Si N+: TAM+SFO (Saint Paul de Vence) IA+SFO: ttt non standard. Daguenet, Bull Cancer, 2019

Oncologie Utilisation de celecoxib pendant une chimiothérapie (EC +taxanes) Modification de l’expression du gène cyclooxygenase (Cox-2 ou PTGS 2) Amelioration de la survie cellulaire dans les lignées à COX-2 Basse et les tumeurs RH- Diminution de la PFS et de la SG. HAMY , J clin oncol 2019

Hormonothérapie Intérêt du denosumab (prolia): Ac anti RANK population cible: CI aux biphosphonates PFS a 5 ans : 89· 2% (95% CI 87· 6– 90· 8) VS 87· 3% (85· 7– 89· 0) groupe placebo PFS 8 ans: 80· 6% (78· 1– 83· 1) vs 77· 5% (74· 8– 80· 2) Gnant, Lancet Oncol, 2019