ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LEPAULE PLAN paule n Coude

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’EPAULE

PLAN Épaule n Coude n Poignet n

CLAVICULE

CLAVICULE n Ceinture scapulaire avec l’omoplate n Segment interne convexe en avant facette sternale n Segment externe convexe en arrière facette acromiale

Clavicule : technique radiologique n Standard (fractures et luxations +++) Face stricte : incidence postéro inférieure n Face rayon ascendant : défilé clavicule (désuperpose des premières cotes) n n I. R. M. n Protocole exploration épaule

Clavicule : résultats n Face : n Rayon ascendant : externe corps interne

Clavicule : I. R. M.

Clavicule : luxation

Clavicule : fracture n Localisations n Radiographie Lgmt conoide Lgment trapezoide

EPAULE n Articulation suspendue, grande mobilité , non congruente et potentiellement instable. n Éléments passifs (vulnérable) n Éléments actifs (muscles par contrôle actifs)

Éléments passifs n Surfaces articulaires : n cavité glénoïde n labrum glénoidien n Complexe capsulo ligamentaire: n n capsule articulaire ligaments glénohuméraux

STRUCTURES OSSEUSES n FACE ANTERIEURE : n n n Clavicule Corps de l’omoplate, fosse scapulaire Apophyse coracoide Acromion Glène Tete de l’humérus n FACE POSTERIEURE n n Corps de l’omoplate Épine de l’omoplate Tete humérale Acromion

Éléments de la stabilité active La coiffe des rotateurs • • Supra-épineux Infra-épineux Petit rond Subscapulaire Le tendon du long biceps

EPAULE : MUSCLES n - Région latérale * deltoide n - Région antérieure * sous scapulaire n - Région postérieure * supra-épineux * infra-épineux * petit rond et grand rond

EPAULE : MUSCLES n DELTOIDE : n Forme triangulaire, se moule sur l'articulation de l'épaule n Etendu de la ceinture scapulaire jusqu'au tiers supérieur de la face externe de l'humérus n Se termine au niveau du V deltoïdien n 3 chefs musculaires : Chef antérieur ou claviculaire : tiers externe du bord antérieur de la clavicule, descend obliquement en bas et en dehors et vient se terminer sur la lévre antérieure du V deltoïdien. Chef moyen ou acromial : a une disposition penniforme. Sa direction est verticale. Chef postérieur ou épineux : s'insére sur toute l'étendue deu bord inférieur de l'épine de l'omoplate par une forte lame tendineuse. Il se termine par un tendon sur la lèvre postérieure du V deltoïdien. n Nerf circonflexe

EPAULE : MUSCLES n SOUS EPINEUX (M. Infraspinatus) : n Aplati et triangulaire n Insertions : le corps musculaire s'insére sur les 3/4 internes de la fosse sous épineuse par implantation directe de fibres charnues et des lames aponévrotiques attachées sur les crêtes osseuses le corps charnu, se dirige en dehors et vient s'insérer sur la facette antéro-moyenne du trochiter n Innervation : Par le nerf sus scapulaire qui provient du plexus brachial n Action : Rotateur externe du bras, abducteur du bras

EPAULE : MUSCLES n SUS EPINEUX (M. Supraspinatus) n Epais et triangulaire Insertions : 2/3 internes de la fosse sus épineuse se dirige en dehors s'inséree sur la facette antérosupérieure du trochiter. n n Innervation : Par le nerf sus scapulaire qui provient du plexus brachial n Action : Rotateur externe du bras, abducteur du bras (éléve le bras à angle droit, comme le faisceau moyen d deltoïde

EPAULE : MUSCLES n SUBSCAPULAIRE n Large muscle à base triangulaire n Insertions : fosse sous-scapulaire de l'omoplate. insertion sur la partie haute du trochin. n Actions : un rotateur interne et un adducteur pour l'humérus il fait partie des moyens de stabilisation antérieure de l'articulation gléno-humérale. Il est un stabilisateur de la longue portion du biceps au sein de sa gouttiére il s'oppose à l'excentration vers le haut de la tête humérale lors de la mise en tension du muscle deltoïde

EPAULE : MUSCLES n MUSCLE PETIT ROND (M. Teres Minor) n Muscle aplati et allongé, situé sous le sous épineux. n Origine : A la face postérieure de l’omoplate, le long de son bord externe n Insertion : sur le trochiter et sur le bord externe de l’humérus. n Innervation : par une branche issue du circonflexe ou nerf axillaire. n Action : Rotateur externe de l’épaule.

EPAULE : MUSCLES n MUSCLE Gd ROND (M. Teres Major) n Muscle épais, tendu de l'angle inférieur de l'omoplate à la coulisse bicipitale. n Corps musculaire : le corps musculaire est oblique en haut, en avant et en dehors se termine par un tendon aplati qui se fixe en arrière du grand dorsal sur la lèvre interne de la gouttière bicipitale n Innervation : nerf du grand rond qui naît du tronc secondaire postérieur n Action : Adducteur et rotateur interne du bras. Il est de plus élévateur de l'omoplate

Techniques d’exploration Radiographies standards +++ os et calcifications Echographie muscle, tendons Arthrographie+ cavité articulaire, coiffe Scanner / Arthroscanner ++ cavité articulaire, coiffe, labrum

Radiographies standards Toujours nécessaires Parfois suffisantes Mais peuvent être prises en défaut

Epaule de face en rotation neutre +++ Cliché indispensable devant toute épaule rhumatologique ou traumatologique.

Epaule de face en rotation externe Partie antérieure du tubercule majeur Berges de la gouttière bicipitale.

EPAULE ROTATION EXTERNE

Epaule de face en rotation interne Calcifications des tendons de la coiffe Instabilités antérieures de l'épaule : fracture tassement de la face postérieure de la tête humérale

EPAULE ROTATION INTERNE

Profil de coiffe (Lamy) Localisation d'une calcification ou d'une brèche (arthrographie) dans la coiffe des rotateurs Instabilités de l'épaule Conflit sous-acromial: morphologie de l’acromion - plat - courbe (risque de rupture) - crochu.

Profil glénoïdien ou profil de Bernageau Luxations récidivantes antérieures de l'épaule ou syndromes douloureux antérieurs, instabilité antérieure : étude des rebords glénoïdiens antérieurs et inférieurs 1 : processus coracoïde 2 : clavicule 3 : acromion 4 : épine 5 -6 -7 : rebord glénoidien 8 : écaille de l’omoplate

Face stricte, bras levé (faux profil) Acromio-claviculaire Base de la coracoïde Col de l’omoplate Profil axillaire Bilan des luxations postérieures de l’épaule

Incidence oblique apicale ou incidence de Garth Instabilité de l’épaule Profil descendant rétrohuméral ou de Bloom. Obata Instabilité post de l’épaule Clichés dynamiques : manœuvre de Leclercq ou incidence de Railhac Le premier est contesté car peu reproductible, d’où le second qui est une face stricte en décubitus dorsal

Shoulder - Axillary View

EPAULE

ECHOGRAPHIE Innocuité, disponibilité, faible coût, spécificité dynamique Sonde linéaire de 7, 5 m. Hz Examen bilatéral et comparatif, standardisé Recherche de synovite, bursite, lésions de la coiffe des rotateurs

ECHOGRAPHIE n Etude antérieur n n n Etude antéro sup ( RI) n n n Long biceps Subscapulaire BSAD Ligament acromio coracoidien Articulation acromio claviculaire Sus epineux Infra epineux Etude post n n Epanchement Sous epineux

Versant antérieur

Versant antérieur

Tendon du long biceps

Versant antérieur : tendon subscapulaire

Versant antéro-supérieur

Versant postérieur

Arthrographie L'arthrographie analyse la cavité articulaire, l'intégrité de la coiffe des rotateurs, le bourrelet glénoïdien, les cartilages d'encroûtement et le tendon du long biceps. Elle peut être réalisée seule (capsulite rétractile) ou couplée à un examen scanographique (pathologie de la coiffe des rotateurs, instabilité de l’épaule, ostéochrondromatose).

Arthrographie

Arthroscanner Indications Actuellement l’examen de référence dans : Les instabilités gléno-humérales La pathologie de la coiffe des rotateurs Cependant il n’explore pas la face superficielle des tendons et ne permet pas le diagnostic des lésions intratendineuses

Arthroscanner 1 er temps : arthrographie classique 2éme temps : acquisition hélicoïdale millimétrique, pitch de 1 à 1, 5 et un incrément de reconstruction de 0, 5 mm. Reconstructions multiplanaires (MPR) sagittales et frontales obliques.

ARTHROSCANNER EPAULE n Positionnement : épaule en position neutre n Topogramme : art acromio-clav - pointe omoplate n Acquisition : hélicoïdale millimétrique de l’articulation acromioclav jusqu’au rebord inf de la glène n Pitch de 1 à 1, 5 et un incrément de reconstruction de 0, 5 mm. W= 2500/600

ARTHROSCANNER EPAULE n Reformatage Axial perpendiculaire à la glène n Para-saggitales dans le plan d’obliquité de la glène n Para-frontal, perpendiculaire au plan de la glène n

Représentation schématique de la coupe d’arthroscanner passant par le pôle supérieur de la tête humérale

IRM et Arthro. IRM Technique L'examen est réalisé avec une antenne de surface, rotation externe modérée du membre examiné. Champ de vue le plus petit et taille de la matrice la plus élevée possible. Séquences : • Spin-écho T 1 (peut apprécier l ’éventuelle dégénérescence graisseuse) • FSE T 2 (rapides, avec saturation de graisse) • Densité de proton saturation de graisse (bon compromis).

L'étude de l'épaule est effectuée dans trois plans de coupe Coupes fines 3 à 4 mm L ’arthro. IRM 2 modalités : Séquences pondérées T 1 avec injection de Gadolinium dilué dans du produit de contraste iodé ou du sérum physiologique. Séquences pondérées T 2 rapide avec saturation de graisse et injection de sérum physiologique ou de contraste iodé

Les indications Etude de la coiffe des rotateurs : recherche d'anomalies de signal intra tendineux notamment sur les séquences en pondération T 2. L'IRM permet de préciser le siège et la nature de l'altération tendineuse. Le bilan des instabilités de l'épaule relève essentiellement de l'arthroscanner. Certains auteurs avancent que l'IRM peut être réalisée dans le cadre du bilan préopératoire.