Le compte rendu radiologique et son iconographie S

Le compte rendu radiologique et son iconographie S Neuenschwander Institut Curie Paris Groupe SFR CR Mars 2012 DES Module exercice professionnel

• • • Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

Le compte rendu vu par ses lecteurs Séance JFR 2010

Les cliniciens C Louvet E De Thomasson JFR 2010 • Réponse à la question • Explicite (de préférence éclairé par des images clés ) • Hiérarchisation des problèmes • Se mouiller • Ne pas mettre le clinicien en situation difficile avec son patient

T Farman JFR 2010 Les litiges où l’établissement du compte rendu radiologique (CRR) est directement en cause : Ø Absence ou perte de CRR Ø Erreur sur l’identité du patient Ø Absence de relecture du CRR Ø Manque de rapidité de rédaction et de transmission du CRR Ø Ø Inadéquation de la réponse à la question (posée ou non) par le prescripteur Conclusion absente après description technique conforme Conclusion divergente de l’analyse technique Conclusion ambiguë +++ Ø Insuffisance des comptes rendus en imagerie invasive Ø Manquement à l’obligation d’information et de conseil

T Farman JFR 2010 Absence de compte rendu Le Compte Rendu Radiologique (CRR) faisant partie intégrante de l’acte d’imagerie médicale est indispensable et obligatoire. Le CRR est la trace médico-légale de la consultation radiologique : l’absence d’interprétation ne permet pas la cotation de l’acte. Cette faute d’imprudence peut causer un dommage en cas de mauvaise interprétation des clichés par d’autres praticiens.

T Farman JFR 2010 Une conclusion ambiguë est à haut risque Orientation absente ou défaillante (autre examen, autre avis) Ø Défaut de conseil Ø Défaut de suivi Ø Défaut de réactivité : devoir d’alerte +++ Si nécessaire : Traçabilité écrite de la CAT ou de la conduite tenue +++ …

T Farman JFR 2010 L’orientation vers un avis référent : Témoin de qualité et non aveu de faiblesse Le faux abri : « Absence de renseignement clinique… « A comparer avec… la clinique… les examens antérieurs » = le radiologue ne s’est pas donné les moyens

Le point de vue des patients 122 questionnaires F Apiou JFR 2010 • La réaction à la lecture du compte rendu est émotionnelle, elle dépend du résultat • Si le commentaire oral est très important, il peut aussi être mal compris, d’où la nécessité d’avoir un compte rendu écrit clair. • Si le compte rendu informe, il est aussi considéré utile pour le montrer à d’autres praticiens afin d’avoir des explications sur ce qui a été imparfaitement compris. Il doit être conforme à l’oral. • Le compte rendu doit donc aussi être clair pour le médecin demandeur afin d’éviter que d’autres examens anxiogènes et pas toujours utiles ne soient demandés.

Le message unanime : Soyez clairs !

Les critiques du CR traditionnel Les solutions proposées • Désorganisé • Ambigu • Descriptif et non concluant (les yeux et pas le cerveau) images annotées conclusion directe CR structuré

• • • Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

Langage spontané : plus facile flexible compris par l’homme pas exhaustif ambigu pas compris par la machine CR structuré : § prédéfinis Plus simple Plus exhaustif Moins ambigu Compris par l’homme et les machines plus de temps moins flexible

Intérêts d’un CR structuré • Moyens d’aide à la rédaction • Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Les premiers : cardiologie, sénologie

En oncologie Compte rendu RECIST 1. 1 Comparaison d’examen : RECIST 1. 1

Intérêts d’un CR structuré • Moyens d’aide à la rédaction Nodule = opacité= • Aide à la présentation des résultats et lésion = du suivi évolutif anomalie ? • Possibilité de retrouver rapidement des informations ( articles, enseignement, contrôles qualité, EPP) Intéropérabilité sémantique : Lexiques standardisés RADLEX

Un compte rendu structuré peut distraire le radiologue, il est plus fastidieux qu’une dictée libre.

Que veulent les professionnels? La théorie… Enquêtes COVER et ROVER à l’université d’Anvers 873 réponses : 84, 5% des cliniciens et 67, 7% des radiologues sont favorables à un CR par items pour des examens complexes Le CR « libre » en prose est rejeté par 56 % des cliniciens et 72, 9% des radiologues 4 radiologues sur 10 sont persuadés que leurs propres CR sont meilleurs que ceux de leurs collègues ! Bosmans, Radiology 2011 259: 184 -95

Que veulent les professionnels? …et la pratique • Les CR structurés ont du mal à s’imposer. • A Toronto et à Los Angeles, utilisés depuis de nombreuses années, l’emploi des CR structurés a décru avec le départ des supporters qu’ils avaient dans l’institution. Pourtant il est probable que si les radiologues ne participent pas activement au développement de CR structurés, d’autres professionnels de santé les leur imposeront.

Un exemple simple et pratique : CR mammo Clinique : Examen systématique chez une patiente de & âge non/ménopausée sous/sans THS Pas d’antécédent personnel ou de facteur de risque familial Traitement conservateur du sein D /G en &. Histoire familiale : mère, grand-mère traitée pour lésion mammaire La comparaison avec les clichés antérieurs du & a été faite

Le cas particulier des évaluations thérapeutiques • Nécessité de comparer des examens successifs et d’évaluer l’évolution sous traitement des lésions choisies. • Faire clairement apparaître sur les images lésions choisies avec leurs mesures • Les comparer avec ce qui est requis.

• • • Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR ? Comment transmettre les informations ? Le futur

Le fond Date, identification Indication : contexte et question clinique Technique + nom du PC (accident ? ) Dose si RX Limite technique : degré de fiabilité Résultats hiérarchisés Dates des examens comparatifs En oncologie, on mesure, on localise, on compare • Eléments négatifs pertinents • Contacter le clinicien si urgence et l’écrire • •

Formalisation # article scientifique • • Indication (introduction) Technique (matériel et méthodes) Résultats et discussion Conclusion

Savoir ce que l’on cherche Il y a probablement un trou dans la glace Hendrick Avercamp, 1634 National Gallery Londres

Conformité des demandes d’imagerie CDEI : conformité des demandes d’imagerie US, CT IRM Enquête HAS 2009 sur 39 établissements de Santé Collecte prospective sur une semaine : 61 % de demandes non conformes (dont 6 % absentes) Conformité de la date de la demande : 79% Présence d’indication sur la finalité et la question posée : 79% Question résolue si demande électronique

Indication • 1 - Contient le rappel de la maladie • 2 - Explicite la question du clinicien

Attention aux définitions ! • Adjuvant : pour diminuer le risque de récidive après une chirurgie complète. • Néoadjuvant : tumeur OPERABLE. On choisit de faire un traitement néoadjuvant pour diminuer le risque de récidive ultérieure. • Localement avancé : on choisit de faire une chimiothérapie préopératoire parce que la tumeur est non opérable d’emblée • Métastatique : résécable ou non résécable

Technique • Nom de l’appareil • Protocole • Injection de contraste (nom du produit, dose, incident ou accident éventuel) ou non • Dose (pour les RX, arreté du 22/09/06 ) TDM thorax : TDM thorax, abdomino-pelvien et crâne :

Rapport de dose objet DICOM SR Profil REM (radiation exposure monitoring) : Standards pour : Archiver, échanger, exploiter l’information Recopiage= source d’erreur Équipement conforme: - les modalités qui transmettent - le PACS qui récupère - le SIR/RIS capable d’afficher l’info Profil REM Conformité IHE REM à demander dans l’appel d’offre

Technique • Éventuels incidents ou difficultés pouvant retentir sur la fiabilité de l’interprétation ou motiver l’indication d’examens ultérieurs ou expliquant des déviations du protocole technique IRM des deux jambes « Indication : Ewing des tissus mous de la jambe gauche, traité selon le protocole Euro Ewing. Evaluation de l’évolutivité après 1 cycle. Technique : examen difficile en raison de l’agitation de l’enfant. C’est pourquoi il n’a été effectué que des séquences coronale et axiale en EGT 2 permettant de différencier au mieux la masse tumorale des tissus mous voisins, sans définition anatomique optimale. »

Résultats 1. Description des éléments pathologiques : - triade taille / topographie / structure - extension (on doit pouvoir faire un dessin !) 2. Description des items pertinents négatifs 3. Orientation diagnostique (intégration des données cliniques, sémiologie caractéristique) Comparaison avec des examens antérieurs DATE

1 - Description des éléments pathologiques : « Echographie abdominale : Masse solide calcifiée supra et pré rénale gauche, mesurant 8 cm de distance crânio-caudale sur 6 cm. Le pédicule vasculaire rénal gauche est englobé, le rein gauche n’est pas envahi. La masse, mal limitée sur son versant interne, arrive au contact du bord gauche du tronc coeliaque, s’infiltre en arrière de l’aorte sur une distance cranio caudale de 5 cm, du niveau de l’origine du tronc coeliaque à celui de de la naissance de la mésentérique inférieure. Les adénopathies dépassent la ligne médiane et siègent au bord droit du tronc coeliaque, en inter aorticocave et en rétrocave. Pas d’anomalie du rein droit. » (on doit pouvoir faire un dessin. )

1 - Description des éléments pathologiques Les informations doivent être comprises immédiatement: Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées «Résultats: On retrouve les remaniements post thérapeutiques stables de l’apex gauche et du segment ventral du lobe supérieur droit. Stabilité du micronodule à la jonction antéro-basale latéro-basale gauche situé en périphérie du poumon. On ne retrouve pas en revanche les micronodules lobaires inférieurs droits précédemment décrits. Absence de nouvelle lésion parenchymateuse décelée. Discret épaississement pariétal bronchique stable. En fenêtre médiastinale : absence d’adénomégalie sous clavière ou médiastino hilaire. Port a cath sous clavier gauche ayant son extrémité à l’origine de l’oreillette droite. Stabilité de la microlame d’épanchement pleural droite. Absence de lésion osseuse suspecte »

Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées ☺

2 - description des items pertinents négatifs • TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K ovaire • TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K colon • CR : « pas de masse corporéo-caudale du pancréas » • CR : « pas de masse ovarienne » Non pertinent Pertinent ☺

Items pertinents? CR standardisés du GICA

Items pertinents? CR standardisés du GICA Disponibles sur le site de la SFR

RECTUM N° dossier : VS 2008 Vésicules séminales ou vagin Nom : Date de l’examen : 4 3 musculeuse (Mettre une croix) Muqueuse et sous muqueuse 2 mesorectum Classification IRM IT 1 : muqueuse et sous-muqueuse IT 2 : limitée à la musculeuse Fascia recti IT 3 : franchissement de la musculeuse IT 4 : atteinte organe de voisinage Rappel : Haut rectum supérieur à 7 cm du puborectal, moyen Mesure de la plus petite distance entre la tumeur et le fascia recti (pour les T 3) rectum entre 2 et 7 cm, bas rectum inférieur à 2 cm du pubo. R. Pour les tumeurs du bas rectum préciser l’extension SI/SE. IRM ganglionnaire (Mettre une croix) -N 0 : pas d’adénopathie suspecte péri-rectale iliaque ou inguinale -N 1 : 1 à 3 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus -N 2 : plus de 4 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus -N 3 : adénopathies rectales supérieures, iliaques internes ou inguinales ou mésentériques inférieures (plus de 8 mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T 2) Distance : mm

3 –interprétation orientation diagnostique Se mouiller !!!!

La forme se soigne Eviter : - les acronymes, les abréviations incompréhensibles - les éléments négatifs non pertinents - les tics de langage : « au niveau de, au plan de » : remplacé par dans

Leclère J, Ollivier L: le Compte rendu radiologique : à Des exemples fond la forme ! J Radiol 2007; 88: 297 -303 • « Sur le plan parenchymateux, absence de syndrome de masse visualisable ce jour» • Pas de masse parenchymateuse (décelable) ☺ Et aussi outre Atlantique : Lexicon for uncertain times C Whitley Vick JACR 2010 ; 827 -828

La conclusion « indication » explicite la question du clinicien • Réponse à la question • Éléments nécessaires à la prise en charge

Attention aux termes ! • « Maladie progressive » ou « réponse partielle » en oncologie se réfèrent à des mesures bien précises ( Cf RECIST ou OMS) En cas de doute sur l’examen auquel se référer, préférer : évolutivité ou diminution de la taille des lésions par rapport à l’examen du. . /. .

Toujours la forme!!! Suivi à la recherche de métastases pulmonaires : « Absence de nouvelle anomalie décelée » ☺ « Pas de signe d’évolutivité pulmonaire »

La conclusion • Réponse à la question • Éléments nécessaires à la prise en charge

Using radiology reports to encourage evidence based practice for the management of incidentally detected small pulmonary nodules WC Black, RSNA 2010 • Nodule pulmonaire Y a-t-il des recommandations professionnelles ? Niveau de preuve ? Recommandations pour le patient Scanner : dyspnée chez un fumeur, suspicion d’embolie pulmonaire Résultats : pas d’embolie pulmonaire, mais nodule de 7 mm du LSD. Probabilité de K = 5 à 10 % Recommandations professionnelles : oui Suivi TDM à 3 -6 mois, 9 -12 mois et 24 mois si inchangé Lien avec le site de recommandations

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La communication des résultats

La communication des résultats On sait ce que vous avez mesuré

La base de résultats pour les cliniciens

Pour les urgences, les découvertes inattendues. . . Et il est fortement conseillé d’écrire dans le compte rendu que le Dr X a été prévenu du résultat par téléphone

CR = moyen de communication avec le clinicien : soyez clair, concis et répondez à la question clinique

• • • Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

BP de prescription Guide du bon usage des examens d’imagerie Demande du clinicien Validation par le radiologue Réalisation de l’examen Compte rendu Communication des résultats Archivage (éd 2005 en cours de révision)

La demande Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine. Sistrom C L et al. Radiology 2009; 251: 147 -155 © 2009 by Radiological Society of North America

Feedback displayed after submitting a request for MR imaging of the lumbar spine with symptom of "back pain improved with exercise" and abnormal result at previous examination of "abnormal x-ray DJD [degenerative joint disease]” Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009; 251: 147 -155 Copyright ©Radiological Society of North America, 2009

Demande du clinicien DMI Examens antérieurs Validation par le radiologue Réalisation de l’examen Compte rendu Communication des résultats Archivage Protocoles techniques d’examens

Demande du clinicien DMI Examens antérieurs Validation par le radiologue Réalisation de l’examen Aide à la détection Compte rendu Aide au diagnostic Modèle de CR structuré adapté à la pathologie Communication des résultats Archivage classifications

Quand les interactions personnelles diminuent, le compte rendu est le seul contact avec les cliniciens. Le seul moyen d’obtenir leur confiance et leur respect est alors de produire des comptes rendus pertinents et bien rédigés… et de s’assurer qu’ils atteignent leur destinataire en temps utile!

Quelques définitions Stades OMS survie – 0 : bonne forme • PFS: survie sans progression pour les patients – 1 : fatigué métastatiques – 2 : alité < 6 heures diurnes • DFS : survie sans rechute – 3 : Alité > 6 en situation adjuvante heures diurnes – 4 : grabataire • Hazard ratio ( aire sous les courbes) plus indicatif que médiane de survie