La smiologie de lagonie Dr V morel Equipe

La sémiologie de l’agonie Dr V morel Equipe Mobile d’accompagnement et de soins palliatifs

Définition � L’agonie est la phase ultime de l’existence : c’est la période qui précède immédiatement le décès. Elle dure de quelques heures à un ou deux jours. � Période importante à connaître � L’agonie ne prévient pas, ou pas toujours. Elle survient volontiers dans un contexte où on ne l’attendait pas particulièrement, � Le diagnostic en est difficile : on s’inquiète souvent de signes qui ne sont pas graves et on manque l’interprétation d’autres qui sont importants. � Diagnostic important à faire car modification importante de la prise en charge ü Pas d’acharnement thérapeutique ü Priorité au soulagement du patient

Quelques chiffres sur les décès Décès en France en 2015 : 587 000 décès par an Nombre décès : 1% de la population Pour chaque médecin TTT : 12 à 15 décès par an Hôpital: 1 décès par lits par an soit plus de 1800 au CHU de rennes

Essai de prédiction probabiliste à 24 h Prédiction du décès de façon probabiliste chez 311 patients (en répondant à la question dans x % de chance d’être en vie à 24 H) 24 h avant le décès les IDE pensent que 80 % des patients seront vivant dans les 24 h et 30 % des médecins.

Essai de prédiction probabiliste à 48 h Prédiction du décès de façon probabiliste chez 311 patients (en répondant à la question dans x % de chance d’être en vie à 48 H ) 6 jours avant le décès réel 10 % des IDE et 40 % des médecins pensent que le patient sera décédé dans les 48 h

Essai de prédiction temporelle Quelle est la survie approximative de votre patient ? 9 jours avant le décès médecin et IDE estime la survie à 15 jours

Prédiction du décès très difficile la prédiction de survie par les soignants ont une précision très faible entre 20 % et 30 % et montre l’incapacité de prédire correctement de façon probabiliste ou temporelle (chronologique) la survenue du décès même sein même d’unité de soins palliatifs � Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors’ prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ 2000; 320: 469 -472. � Hui D, Kilgore K, Nguyen L, et al. The accuracy of probabilistic versus temporal clinician prediction of survival for patients with advanced cancer: a preliminary report. Oncologist 2011; 16: 1642 e 1648. � Glare P, Virik K, Jones M, et al. A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ 2003; 327: 195 e 198.

�l’estimation probabiliste est moins mauvaise que l’estimation temporelle (chronologique) mais pas pour autant satisfaisante. Les auteurs écrivent que pour les médecins, la précision de prédictions dans l’approche temporelle, probabiliste à 24 h et à 48 h est respectivement de 23 %, 73 % et 67 %. �Pour autant il faut repérer les signes cliniques qui vous nous aider à définir les 2 phases q. La phase pré agonique q. La phase agonique �Aucun signe spécifique et encore moins pathognomique �C’est le contexte et l’évolution d’un ensemble de signe qui va permettre d’évoquer une agonique

Un contexte différent selon le patient

Différents contextes de fin de vie et d’agonie � L’observatoire de la fin de la vie dans ces travaux en 2011 s’est appuyé sur les travaux de L'institut national de santé publique du Québec (2006) a ainsi distingué, à partir des travaux de Murray et al (2005), trois types de trajectoire de fin de vie : ü Une trajectoire I correspondant à une évolution progressive et à une phase terminale facilement identifiable (cancers notamment) ü Une trajectoire II caractérisée par un déclin graduel, ponctué par des épisodes de détérioration aigus et certains moments de récupération, avec une mort parfois soudaine et inattendue (défaillances cardio-pulmonaires, maladies métaboliques, affections de l’appareil digestif, etc. ). ü Une trajectoire III définie par un déclin graduel et prolongé, typique des personnes âgées et fragiles ou des personnes avec démence

Trajectoire 1: évolution progressive (cancer)

Trajectoire 2: déclin graduel avec des épisodes de détérioration aigu (insuffisance cardiaque)

trajectoire 3 déclin graduel et prolongé, typique des personnes âgées et fragiles

La sémiologie de la phase agonique des signes pour nous aider • La phase terminale se caractérise par q Des signes de régulation neurovégétatif (sympathique et para sympathique) du système nerveux autonome ( FC, Vasomotricité, secrétions endocrines et exocrine) • On peut distinguer 2 phase q Phase pré agonique q Phase agonique Le système nerveux autonome ou système nerveux viscéral (aussi appelé système nerveux végétatif) est la partie du système nerveux responsable des fonctions non soumises au contrôle volontaire

Les signes de la pré agonie � Les signes neurologiques �Conscience variable �Patient calme ou agité, phase de conscience temporaire �État de confusion possible �Possibilité d’hallucinations visuelles et auditives � Les signes respiratoires �Augmentation de la Fréquence Respiratoire (NL 12 à 20 par minute) �Cyanose périphérique (au niveau des lèvres et de doigts) �Encombrement bronchique variable : augmentation de la sécrétion eau endogène � Les signes cardio vasculaires � Le pouls s’accélère et devient filant (NL 60 à 100 battements par minute) � La TA est variable ( NL diastolique 70 mm. Hg, systolique 120 mm. Hg) � Marbrure périphérique apparaissent � Parfois ischémie splanchnique avec diarrhée En dehors d’un décès probable tableau de choc nécessitant une réanimation Phase parfois réversible spontanément

cyanose �Définition : Coloration violacée ou bleutée de la peau due à la présence d'un taux anormalement élevé d'hémoglobine non oxygénée dans les vaisseaux capillaires de la peau et qui prédomine sur les ongles et les lèvres.

Marbures � Définition: signe de gravité traduisant un état de choc et lié à une vasoconstriction périphérique. Elles se présentent sous la forme d’auréoles irrégulières violacées apparaissant initialement aux extrémités et aux genoux puis pouvant se diffuser à tout le corps

Les signes de l’agonie C’est le moment du « mourir » elle est irréversible, , dure qq heures Apparition des signe de décérébration � Les signes neurologiques �Coma aréactif, hypotonie �Abolition reflexe cornéen � Les signes respiratoires �FR diminue et devient irrégulière; pause respiratoire �Encombrement (râles agoniques) , gémissement respiratoire �Cyanose s’intensifie �Respiration de cheynes stokes � Les signes cardio vasculaires �Pouls ralentit et filant (abolition pouls radial ) �TA baisse �Marbrures �Refroidissement des extrémités �Anurie

Le reflexe cornéen � Les réflexes du tronc par ordre de disparition Réflexe niveau Dilatation pupillaire après stimulation sus claviculaire Cilio-spinal Fronto-orbitaire description Di- encéaphale Fermeture palpébrale après percussion glabellaire Oculo- céphalique verticale Mvt conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mvt imprimé de flexion/extension de la tête Photo photo-moteur Contraction pupillaire par stimulation lumineuse Fermeture de la paupière par stimulation cornéenne cornéen masseterien mésencéphale Mvt conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mvt imprimé de rotation de la tête Oculo-céphalique horizontal Oculo cardiaque Contraction du masséter par percussion mentonnière bulbe Ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires

Respiration de cheynes stokes

Recherche des signes annonciateurs du décès : 377 patients (M Gabolde and co USP Paul brousse APHP)

Fréquence des signes Tous les signes cliniques ne sont pas présents Faible sensibilité

Nombre de signe clinique par patient Très grande variabilité individuelle

Délais entre les signes et le décès Des signes plus prédictifs : abolition de réflexe cornéen

Les signes de l’agonie � Les signes neurologiques �Coma aréactif 2 hypotonie �Abolition reflexe cornéen 5 � Les signes respiratoires �Cyanose 4 s’intensifie �Encombrement (râles agoniques) 6 �FR diminue et devient irrégulière; pause respiratoire 7 � gémissement respiratoire 9 �Respiration de cheynes stokes 11 � Les signes cardio vasculaires �Marbrures 1 �Refroidissement des extrémités 3 �TA baisse; pouls ralentit et filant, abolition pouls radial 8 �Anurie 10 En rouge : signes qui apparaissent dans les 21 dernières heures Le chiffre correspond à la fréquence

conclusion �Moment important pour tout le monde �Jamais totalement objectif �Jamais de certitudes mais des indices pour trouver la réponse la plus adaptée �Répondre toujours avec délicatesse en faisant part de notre incertitude mais sans donner de faux espoirs �Ne jamais enfermer le patient ou la famille dans une réponse fermée