RELATO DE CASO Leso pulmonar aguda relacionada transfuso

RELATO DE CASO Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão após ligadura de PCA em recém-nascido prétermo La. Grandeur RG, Tran M, Merchant C, Uy C. Transfusion-related acute lung injury following PDA ligation in a preterm neonate. J Neonatal Perinatal Med. 2017; 10(3): 339 -342. doi: 10. 3233/NPM-16107. Apresentação: Milena Pires R 3 Da Unidade de Neonatologia do HMIB Coordenação: Dra Miza Vidigal www. paulomargotto. com. br Brasília, 20 de outubro de 2018

Resumo do caso Recém-nascido prematuro (RNPT), idade gestacional (IG): 29 semanas; peso ao nascer: 820 g, Mãe G 2, P 2. Foi submetida à ligadura do canal arterial para tratamento da persistência do canal arterial (PCA) com alterações hemodinamicamente significativas, que causavam hipotensão arterial e insuficiência renal. Realizada ligadura à beira do leito, sem qualquer complicação.

• Radiografia de tórax no pós-operatório (Figura 1), não mostrou evidência de infiltrado pulmonar e melhorou o edema pulmonar em comparação com a linha de base préoperatória (Figura 2); Figura 1 Figura 2

Clinicamente estável, após 8 horas sem dopamina, o recém -nascido foi desmamado para a ventilação com Fi. O 2 de 21%. Hb pós-operatória foi de 10 g/d. L, o que levou a uma transfusão de 20 m. L/ kg de eritrócitos (RBC). Noventa minutos após o início da transfusão, a criança desenvolveu dessaturações e alterações respiratórias, exigindo o aumento da necessidade de oxigênio e ajustes do ventilador. Gasometria capilar e radiografia de tórax (Figura 3) foram obtidas mostrando retenção significativa de CO 2 e volume, com evidência de aumento do edema pulmonar.

Figura 3 • Foi transferida para ventilação oscilatória de alta freqüência (VOAF) com melhora na retenção de CO 2, mas sem melhora no recrutamento pulmonar ou edema pulmonar; • Desenvolveu oligúria progressiva, hipotensão e piora da hipoxemia, necessitando de 100% de Fi. O 2, não responsiva ao óxido nítrico inalatório.

O ecocardiograma pós-ligadura mostrou ausência de desvio ductal, tamanho e função sistólica do ventrículo esquerdo normais, aorta e vasos pulmonares patentes. Nesse ponto, suspeitou-se de TRALI, dada a relação temporal de deterioração clínica com transfusão de hemácias. O banco de sangue foi contatado, o protocolo de sepse foi iniciado (sangue, urina e culturas traqueais) e os antibióticos foram iniciados. A criança permaneceu em estado crítico, com insuficiência respiratória hipóxica e pressões sanguíneas lábeis requerendo bolus de volume, dopamina, dobutamina e epinefrina, bem como corticosteroides para hipotensão persistente. O manejo de apoio total foi continuado, incluindo altos ajustes do ventilador necessitando de 100% de O 2, infusão adequada de líquido e suporte da pressão arterial.

Trinta e seis horas após o início da transfusão de eritrócitos, o bebê foi capaz de desmamar dobutamina e epinefrina, e a exigência de Fi. O 2 foi menor; A radiografia de tórax de acompanhamento (Figura 4) demonstrou melhora do edema pulmonar e melhor expansão pulmonar. Figura 4

A cultura traqueal desenvolveu morfotipos bacterianos mistos, (Serratia marcescens), que foi tratada com 10 dias de antibióticos; Urina e hemoculturas foram negativas. No sétimo dia de pós-operatório, a dopamina foi descontinuada e o lactente foi extubado para ventilação mandatória intermitente nasal (IMV) em 21% Fi. O 2. As transfusões subsequentes foram preparadas de um grupo O diferente, Rh positivo, CMV negativo e irradiadas individualmente antes de transfusão. A primeira foi transfundida no 19° dia pós-operatório ( 4° do dia da coleta). A segunda no 32° pós-operatório ( 17° do dia da coleta). Nenhuma reação adversa foi associada a essas transfusões

O doador da unidade de RBC implicada era uma mulher nulípara de 25 anos de idade, nunca transfundida. Devido à baixa probabilidade de anticorpos antileucócitos ou antineutrófilos pré-formados neste doador, suspeitou-se de um possível mecanismo "reverse-TRALI" devido ao status multípara da mãe. As amostras foram enviadas do doador e da mãe para um laboratório de referência externo para testar anticorpos dirigidos contra os Antígenos Leucocitários Humanos (HLA) e os Antígenos Neutrófilos Humanos (HNA). Resultados: teste Mãe Doador anticorpos HLA negativo Positivo anti-HNA Aglutinação de Granulócitos Imuno fluorescência de Granulócitos (baseado em citometria de fluxo). negativo positivos (em 9 de 9 céls doadoras testadas) Este último teste teria maior sensibilidade para detecção de anticorpos anti-HNA em comparação com o primeiro

Discussão TRALI é uma grave complicação de transfusão de hemoderivados que ainda é sub-reconhecida e sub-relatada. O Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI) e uma Conferência de Consenso Canadense a definem como uma lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ocorrendo durante a transfusão ou dentro de 6 horas após a transfusão de hemoderivados [1, 2]. Ocorre possível TRALI quando existe uma relação temporal evidente com um fator de risco alternativo para a LPA / SDRA. É então caracterizada por uma insuficiência respiratória hipoxêmica de início súbito e infiltrados bilaterais na radiografia torácica na ausência de LPA / SDRA pré-existente e sem evidência de sobrecarga circulatória [3]

Patogênese: Parece envolver o mecanismo de duas partes: Sequestro dos neutrófilos por receptores da microvasculatura pulmonar [4, 5]. Esses neutrófilos estimulados são então ativados por anticorpos antígenos leucocitários humanos (anti-HLA) ou anticorpos antígenos neutrofílicos humanos (anti-HNA) presentes no doador. Isso desencadeia uma cascata inflamatória levando ao edema pulmonar não cardiogênico. Nem toda a TRALI é causada por anticorpos anti-HLA e anti- HNA. Silliman et al. tem relatado que lipídios que estimulam a oxidase de neutrófilos são gerados durante o armazenamento de sangue de rotina [6]. Transfusão de sangue de mais de 28 dias pode compatível com esse mecanismo! (como ocorrido no presente caso)

TRALI reversa É um pequeno subconjunto, pelo qual os anticorpos circulantes anti-HLA ou anti-HNA no receptor ativam os antígenos leucocitários no produto do sangue doado. Existe um relato de caso descrevendo doação dirigida entre mãe e filho, resultando em TRALI via anticorpos anti-HLA circulantes maternos, ativando antígenos leucocitários no sangue doado de seu filho [7]. Fatores do receptor TRALI : que aumentam o risco de desenvolver Cirurgia recente (especialmente torácica, vascular e transplante), transfusão maciça, infecção ativa, doença crítica, choque, balanço de fluidos positivo e maior pressão de pico nas vias aéreas em ventilação mecânica[8, 9]. Fatores do do doador que aumentam o risco de um evento TRALI incluem; Sexo feminino, paridade aumentada, aumento do volume de anticorpos anti-HLA ou anti-HNA, e produtos sangüíneos de alto volume plasmático.

Tratamento: Se restringe em grande parte ao apoio As principais modalidades terapêuticas incluem: Oxigênio suplementar e pressão expiratória final positiva por meio de mecanismos não invasivos ou invasivos. Várias estratégias farmacológicas também foram utilizadas, incluindo corticosteróides, surfactante, prostaglandina E, AINEs, anticorpos anti-endotoxina e anticorpos anti-TNF, mas a evidência para seu uso é limitada e equívoca [10]. A recuperação respiratória ocorre tipicamente dentro de 24 a 48 horas após o início dos sintomas, com resoluções mais longas entre aqueles que necessitam de ventilação mecânica invasiva [11]

A literatura sobre TRALI em neonatos, especialmente prematuros, é bastante limitada. É mais provável que seja subdiagnosticada, dadas as dificuldades de se reconhecer esse fenômeno em meio à doença respiratória concomitante comum aos pré-termos [12]. Sem a presença de anticorpos detectáveis na circulação do paciente, a TRALI é um diagnóstico de exclusão. Este caso serve para destacar os desafios do reconhecimento da TRALI na população pré-termo neonatal. Amplos diferenciais diagnósticos foram discutidos antes que a TRALI fosse considerada. Nesse caso, uma vez revisada a linha do tempo da complicação, tornou -se evidente que o paciente desenvolveu insuficiência respiratória hipóxica de início rápido durante a transfusão de hemácias com infiltrados pulmonares bilaterais significativos notados imediatamente após a transfusão, que não tinham sido vistos anteriormente na radiografia torácica pós-operatória.

Além disso, um ecocardiograma foi obtido mostrando a função cardíaca normal e confirmou que o edema pulmonar era de natureza não-cardiogênica. Isso tornou o diagnóstico da possível TRALI fortemente suspeito. Por fim, o presente paciente necessitou de cuidados de suporte, incluindo ventilação mecânica e oscilatória invasiva, corticosteroides, bolus de volume e vasopressores antes de mostrar sinais de melhora com 36 horas após a transfusão. Este curso de melhoria também se ajusta ao curso clínico esperado da TRALI. Como a maioria dos recém-nascidos com peso extremamente baixo ao nascer, o presente paciente teve edema pulmonar subjacente e doença pulmonar de desenvolvimento com insuficiência respiratória inicial devido à prematuridade.

Além disso, o paciente havia sido submetido a ligadura de PCA, portanto, esperava-se algum grau de descompensação. No entanto, a deterioração presente foi de natureza respiratória e não cardiovascular. Um componente da síndrome de ligação pós-PCA que contribui para a hipotensão agravada pela TRALI é uma explicação plausível da hipotensão grave nesta situação. Traqueíte ou pneumonia por Serratia poderia ser uma explicação alternativa para a insuficiência respiratória aguda; no entanto, não se pode esperar que esse grau de infiltração pulmonar e piora aguda súbita se desenvolvam em um período de tempo tão curto. Assim, a cultura traqueal positiva foi provavelmente mais um fator contribuinte para aumentar o risco de TRALI.

Em geral, este paciente apresenta múltiplos fatores de risco para TRALI, incluindo cirurgia torácica recente, possível infecção, ventilação mecânica e doença crítica. Embora o teste negativo de anticorpo do doador reduza a probabilidade de confirmar TRALI, a ausência de anticorpos anti-HLA e anti-HNA não o descarta totalmente, uma vez que nem todos os casos TRALI relatados possuem anticorpos HLA detectáveis no plasma doador [13] e lipídios biologicamente ativos que se acumulam durante o armazenamento de produtos sanguíneos também foram implicados para causar TRALI [6]. O status de +28 dias da unidade implicada no momento da transfusão pode ser compatível com este mecanismo.

Os resultados testes laboratoriais de referência sugerem um anticorpo dirigido contra um HNA de alta incidência ausente nos neutrófilos maternos, mas presente nos neutrófilos doados. Alternativamente, um autoanticorpo direcionado ao neutrófilo ou a presença de múltiplos aloanticorpos anti-HNA é possível. Embora os resultados disponíveis sejam quantitativos e, portanto, não projetados para identificar especificidades de anticorpos, os resultados suportariam um possível mecanismo TRALI reverso. Nesse caso apresentado, os autores suspeitam que a doença cardiopulmonar preexistente no neonato tenha apresentado o primeiro impacto (Primeiro Golpe!) e transfusão de neutrófilos do doador residual na presença de anticorpos residuais circulantes, derivados da mãe, anti-HNA, representou o segundo impacto (Segundo Golpe!)

Conclusão Reconhecimento e diagnóstico de TRALI entre recémnascidos prematuros continuará sendo uma proposta desafiadora. No entanto, os médicos devem estar cientes da possibilidade deste fenômeno, uma vez que esta é uma causa séria de morbidade e mortalidade em pacientes que recebem transfusões de hemoderivados. O aumento da conscientização sobre esse diagnóstico pode resultar na identificação de doadores que têm anticorpos anti-leucocitários identificáveis e prevenir a ocorrência de tal complicação com risco de vida.

ABSTRAT

Resumo A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (Transfusion-related acute lung injury -TRALI) é uma complicação com risco de vida, secundária a transfusão de hemoderivados, caracterizada por insuficiência respiratória hipoxêmica de início súbito com infiltrados pulmonares bilaterais e edema pulmonar não cardiogênico que se desenvolve em até 6 horas após a transfusão. Acredita-se que seja sub-reconhecida, particularmente entre recém-nascidos prematuros nos quais a doença pulmonar concomitante ao desenvolvimento acrescenta complexidade diagnóstica. Aqui os autores relatam o caso de um recém-nascido pré-termo que desenvolveu TRALI durante uma transfusão de sangue após a ligadura do canal arterial. Palavras-chave: Prematuro, TRALI, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão.

REFERENCES [1] Kleinman S, Caulfield T, Chan P, et al. Toward an understandingoftransfusionrelatedacutelunginjury: Statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44(12): 1774. [2] Toy. P, Popovsky. MA, Abraham. E, etal. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review. Crit Care Med 2005; 33(4): 721 -6. [3] Van. Stein. D, Beckers. EA, Sintnicolaas. K, etal. Transfusionrelated acute lung injury reports in the Netherlands: An observational study. Transfusion 2010; 50(1): 213 -20. [4] Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, et al. Transfusion-related acute lung injury: Epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101(2): 454. [5] Silliman CC. The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34(5 Suppl): S 124. [6] Silliman CC, et al. The association of biologically active lipids with the development of transfusion-related acute lung injury: A retrospective study. Transfusion 1997; 37(7): 719 -26.

REFERENCES [7] Yang X, Ahmed S, Chandrasekaran V. Transfusion-related acute lung injury resulting from designated blood transfusion between mother and child: A report of two cases. Am J Clin Pathol 2004; 121: 590 -2. [8] Toy P, Gajic O, Bacchetti P, et al. Transfusion-related acute lung injury: Incidence and risk factors. Blood 2012; 119(7): 1757. [9] Clifford L, Jia Q, Subramanian A, et al. Characterizing theepidemiologyofpostoperativetransfusion-relatedacute lung injury. Anesthesiology 2015; 122(1): 1220. [10] Wu TJ, Teng RJ, Tsou Yau KI. Transfusion-related acute lunginjurytreatedwithsurfactantinaneonate. Eur. JPediatr 1996; 155: 589 -91. [11] Vlaar AP, Binnekade JM, Prins D, et al. Risk factors and outcome of transfusion-related acute lung injury in the critically ill: A nested case-control study. Crit Care Med 2010; 38(3): 771. [12] Lieberman L, Petraszko T, Yi QL, Hannach B, Skeate R. Transfusion-related lung injury in children: A case series and review of the literature. Transfusion 2014; 54: 57 -64. [13] Papovsky. MA, Chaplin. HC, Moore. SB. Transfusion-related acute lung injury: A neglected, serious complication of hemotherapy. Transfusion 1992; 32(6): 589 -92.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora!Estudando Juntos IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN (Belo Horizonte, 21/6/2012) : Drs. Paulo R. Margotto, Renato Machado Fiori e Durval Palhares pmargotto@gmail. com

LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA (TRALI) HEMODERIVADOS – 2018 Samiro Assreuy, Paulo R. Margotto Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4 a Edição, 2019, em Preparação TRALI (Transfusion related acute lung injury) é traduzida como lesão aguda pulmonar relacionada á transfusão ou edema pulmonar agudo não cardiogênico, ocasionada por diversos mecanismos: transfusão de anticorpos dirigidos contra o sistema HLA ou antígenos neutrofílicos que reagem com leucócitos e plaquetas do receptor levando a uma sequela de eventos que aumentam a permeabilidade da microcirculação pulmonar, permitindo a passagem de líquidos para os alvéolos. A incidência de TRALI é desconhecida; acredita-se que seja em torno de 1: 5000 transfusões. No entanto, nem sempre nem toda TRALI resulta de anticorpos anti-HLA e anti HDA, podendo resultar de lipídeos gerados durante o armazenamento de sangue de rotina que estimulam a oxidase dos neutrófilos. Há também a TRALI reserva, pequeno subconjunto, pelo qual os anticorpos circulantes anti. HLA ou anti-HNA no receptor ativam os antígenos leucocitários no produto do sangue doado. É uma complicação potencialmente mortal e potencialmente fatal de transfusão de componentes do sangue, que em grande parte continua a ser subdiagnosticada e subtratada, principalmente em recém-nascidos. Há poucas informações na literatura sobre a ocorrência desta condição no recém-nascido (várias condições como infecção, asfixia perinatal, doença cardiopulmonar ou doença pulmonar induzida por ventilação mascaram o diagnóstico). Autores canadenses (N Rashid et al) examinaram mudanças no nível de suporte respiratório nos recém-nascidos (RN) que receberam transfusão sanguínea, enquanto em Unidade de Cuidados Intensivos e Intermediários. Os autores relataram aumento significativo na pressão média das vias aéreas e Fi. O 2 nos RN que apresentaram esta condição, além de piores desfechos (enterocolite necrosante, necessidade de corticóide e morte). Quando ocorre uma piora radiológica no RN que vinha estável após uma transfusão, pensar em TRALI (quase sempre pensamos em infecção!) O tratamento é de suporte!

Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI): revisão da literatura PDF]Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI): revisão da. . . rmmg. org/exportar-pdf/2218/v 27 n 1 a 10. pdf. Artigo Livre! Carolina Teixeira Rodrigues 1, Lorena Machado Marques 1, José Roberto Faria 2 Os critérios de diagnóstico da TRALI foram definidos após consenso realizado em 2004 (Consensus Conference Committee in Toronto) e classifcados como: 1) suspeita de TRALI; 2) possível TRALI e 3) TRALI tardia (Tabela)

Portanto. . . Os autores descrevem um caso de TRALI (transfusion-related acute lung injury) após uma transfusão seguida à cirurgia para a ligadura do canal arterial. A TRALI se caracteriza por uma insuficiência respiratória hipoxêmica de início súbito e infiltrados bilaterais na radiografia torácica na ausência de lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório aguda pré-existente e sem evidência de sobrecarga circulatória. Esta condição é devido ao seqüestro de neutrófilos por receptores da microvasculatura (esses neutrófilos estimulados são então ativados por anticorpos antígenos leucocitários humanos (anti-HLA) ou anticorpos antígenos neutrofílicos humanos (anti-HNA) presentes no doador. Isso desencadeia uma cascata inflamatória, levando ao edema pulmonar não cardiogênico. O presente caso apresentou TRALI reversa, pequeno subconjunto, pelo qual os anticorpos circulantes anti-HLA ou anti-HNA no receptor ativam os antígenos leucocitários no produto do sangue doado. Nos links, discutimos a conduta, reforçando que a estratégia nesses casos é um tratamento de suporte Paulo R. Margotto

Obrigada!!! S 8 Drs. Marcos, Renata Araripe, Fabiana Pontes, Letícia (na frente), Milena, Paulo R. Margotto, Patrícia e Gustavo Borela