TUBERCULOSIS PULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR Aspectos bsicos Mycobacterium tuberculoso

TUBERCULOSIS PULMONAR

TUBERCULOSIS PULMONAR Aspectos básicos Mycobacterium tuberculoso Aerobio obligado de crecimiento lento La tinción ácido resistente del Mycobacterium spp, se debe al ácido necotínico unido a la pared celular. Infecta a 1/3 de la población mundial, pero solo el 10% desarrollan enfermedad clínica. Se adquiere generalmente al inhalar gotitas aerosolizadas y contaminadas. Puede causar enfermedad que comienza poco después de la infección inicial, (enfermedad primaria), o puede permanecer latente durante años antes de reactivarse y causar enfermedad, (enfermedad postprimaria).

TUBERCULOSIS PULMONAR Aspectos básicos Puede condicionar una respuesta celular inmunitaria que controle la infección, condicionando un PPD positivo; aunque el bacilo puede eludir la respuesta inmune del hospedador. La enfermedad tuberculosa activa causa con frecuencia neumopatía con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. Se diagnostico por el cuadro clínico, BAARs, cultivo de esputo e imagen radiológica. Se trata con antifímicos en asociación.

TUBERCULOSIS PULMONAR

TUBERCULOSIS PULMONAR Incidencia

TUBERCULOSIS PULMONAR Localizaciones.

TUBERCULOSIS PULMONAR PATOGENIA: Gotitas aerosolizadas, burlan al aparato mucociliar y llegan a los alveolos. Foco primario, subpleural en la región pulmonar media. Propagación linfohematógena a ganglios parahiliares y mediastinales.

TUBERCULOSIS PULMONAR PATOGENIA. Propagación linfohematógena a: Vértices pulmonares. Epífisis de huesos largos. Cuerpos vertebrales. Areas meníngeas subaracnoideas. Riñón, genitales, etc.

TUBERCULOSIS PULMONAR Infección primaria Propagación linfohematógena Complejo de Ranke Foco de Ghon Focos de Simon Localizaciones diversas 3 a 8 semanas PPD positivo

TUBERCULOSIS PULMONAR Consideraciones clínicas: Infección primaria. Infección postprimaria, (reactivacion) Infección secundaria, (nueva infección).

TUBERCULOSIS PULMONAR Infección postprimaria y secundaria, (incidencia). Es mas frecuente la reactivación endógena, pero no es rara una nueva infección exógena y depende de la cantidad del inóculo y los mecanismos de defensa de la persona.

TUBERCULOSIS PULMONAR INFECCION PRIMARIA, EVOLUCION. Proceso limitado. El foco primario o complejo de Ghon, en los niños, puede producir atelectasia pulmonar por obstrucción bronquial por adenopatías. Tuberculosis primaria progresiva es posible en niños e inmunodeficiente y evolucionar a Tb. milliar, meningitis, pleuresía, tuberculosis apical.

TUBERCULOSIS PULMONAR TUBERCULOSIS PRIMARIA EN LA INFANCIA. Manifestaciones clínicas: El foco inicial se encuentra en los segmentos pulmonares medios. Durante la conversión puede haber fiebre, astenia, adinámia, eritema nodoso, conjuntivitis flictenular, adenopatías hiliares y mediastinales, compresión de bronquios y atelectasia. Bronconeumonía, Tb. Milliar o meningitis.

TUBERCULOSIS PULMONAR Tuberculosis primaria en adolescentes y adultos Manifestaciones clínicas: Sin signos ni síntomas. Presencia del complejo primario típico. Manifestarse como una tuberculosis crónica sin complejo primario demostrable.

TUBERCULOSIS PULMONAR INFECCION POSTPRIMARIA. Localización apical. En adolescentes y adultos tendencia a la cavitación y progresión. En ancianos y niños es posible una neumonía en el lóbulo inferior.

TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA Caracteristicas Clínicas: Proceso con uno a dos meses de duración. Habitualmente localizado en la región apical o subapical posterior del lóbulo superior. Tendencia a la caseificación, cavitación y fibrosis. Pleuresía seca y serofibrinosa con derrame. La secreción, altamente infecciosa, puede producir úlceras en bronquios, faringe, laringe, cavidad oral y oído medio y aparato digestivo.

TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA Manifestaciones clínicas: Evolución crónica. Pérdida de peso, astenia, adinamia, hiporéxia. Tos productiva, dolor torácico, disnea. Expectoración amarillenta, purulenta, hemoptisis. Hemoptisis masiva. Variados síndromes y fenómenos pulmonares.

TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA LABORATORIO Y GABINETE. Radiografía de tórax. Elemento clave para el diagnóstico, determinación de la magnitud de la enfermedad y valoración de la terapéutica. Algunos patrones radiológicos son muy sugestivos de tuberculosis. Las lesiones apicales posteriores del lóbulo superior o segmento apical del lóbulo inferior, cicatrices fibróticas, retracciones, calcificaciones, cavernas, atelectasias, lesiones neumónicas con adenopatías hiliares.

TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA OTROS DATOS DE LABORATORIO: Anemia normocítica y normocrómica, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia, número normal de leucocitos, monocitosis, hiponatremia, hematuria, piuria, aminotransferasas altas.

TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA Diagnóstico. Cuadro clínico. Hallazgos radiológicos. BAARs positivos. PPD positivo. Cultivo de la expectoración. Biopsia pulmonar.

Cavitación

Pericarditis

TUBERCULOSIS PULMONAR LATENTE. Un PPD positivo, producido con 5 u de tuberculina, es la unica forma para diagnosticar tuberculosis latente. El 5% de las personas con tuberculosis latente, sin tratamiento, (PPD positivos); desarrollan tuberculosis activa en los 2 años siguientes a la infección; otro 5% la desarrollará en algún momento de su vida. En conclusión, hay que realizar la quimioprofilaxis.

TUBERCULOSIS PULMONAR CRITERIOS PARA CONSIDERAR AL PPD POSITIVO Induración de 5 mm a 9 mm. Pacientes con infección por VIH u otro defecto en la inmunidad celular. Contactos cercanos de un caso conocido de tuberculosis. Pacientes con Rx. de tórax compatible con tuberculosis. Pacientes con trasplante de órganos u otro estado de inmunodeficiencia. Pacientes que han tomado más de 15 mgs. de prednisona o equivalentes, durante más de un mes.

TUBERCULOSIS PULMONAR CRITERIOS PARA CONSIDERAR AL PPD POSITIVO Induración de 10 mm a 14 mm. En inmigrantes de regiones de alta prevalencia, ( Asia, Africa, America Latina, Europa Oriental ). Presidiarios, personas sin residencia fija, adictos a drogas inyectables, residentes de institutos geriátricos, personas sin acceso a la atención médica, pacientes con enfermedades crónicas, personas que mantienen contacto estrecho con estos grupos, ( trabajadores de la salud, guardianes de prisiones ).

TUBERCULOSIS PULMONAR CRITERIOS PARA CONSIDERAR AL PPD POSITIVO Induración de 15 mm o más. En personas no pertenecientes a grupos de alta prevalencia.

TUBERCULOSIS PULMONAR QUIMIOPROFILAXIS PARA LA TUBERCULOSIS LATENTE Se debe de indicar solo después de haber descartado la tuberculosis activa. Se hace indicando INH, 300 mgs. , una vez al día, durante 9 meses, independientes de la edad, a personas con riesgo de progresión. A personas conversión del PPD, dentro de los 2 años siguientes a un PPD negativo. Personas con antecedentes de tuberculosis sin tratar o signos de infección previa en la Rx. , de tórax. Personas con infección por VIH, diabetes mellitus, nefropatía terminal, neoplasia hematológica o linforreticular, adelgazamiento rápido y desnutrición crónica, silicosis o pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, con PPD positivo. Convivientes y otros contactos cercanos de pacientes con enfermedad activa.

TUBERCULOSIS PULMONAR QUIMIOPROFILAXIS PARA LA TUBERCULOSIS LATENTE Las personas VIH positivas y niños menores de 4 años, en contactos con pacientes tuberculosos; deben de iniciar profilaxis, independientemente del resultado del PPD. En los niños PPD negativos, se puede interrumpir la profilaxis si un nuevo PPD a los 3 meses es nuevamente negativo. Se debe de realizar otro PPD a los 3 meses, a las personas en quimioprofilaxis, previamente PPD negativas, para valorar la suspensión o continuidad de la misma. Las personas inmunodeprimidas, PPD positivas; deben de recibir 12 meses de profilaxis. En lugar del esquema de 9 meses con INH, se puede indicar Rifámpicina, 600 mgs. , al día + Pirazinamida, 20 a 25 mgs. , por kg/día. , durante 2 meses; o bién, rifámpicina, 600 mgs/día, por 4 meses.

TUBERCULOSIS PULMONAR TRATAMIENTO. Circunstacia Terapia inicial Terapia final Resistencia a INH menor de 4% INH + Rifampicina o Rifabutina + Pirazinamida. diario por 2 meses. INH + Rifampicina o Rifabutina, diario, por 4 meses. Resistencia a INH desconocida o mayor a 4%. INH + Rifampicina o Rifabutina + Pirazinamida + Etambutol o Estreptomicina por 2 meses. INH + Rifampicina o Rifabutina por 4 meses. Persona no confiable. INH + Rifampicina o Rifabutina + Pirazinamida + Etambutol o Estreptomicina diario por 2 semanas + 2 a 3 veces por semana x 6 semanas; o bien, 3 veces por semana por 6 meses. INH + Rifampicina o Rifabutina, 2 a 3 veces por semana, por 4 meses, en pacientes no VIH positivos y sin cavernas. Rifamapicina 600 mgs por semana + INH 900 mgs por semana, por 4 meses. (terapéutica dudosa) Resistencia o Intolerancia a INH. Rifampicina o Rifabutina + pirazinamida + Etambutol o Estreptomicina por 18 meses. Doce meses con BAARs (-) Resistencia o intolerancia a Rifampicina. INH + Pirazinamida + Etambutol por 18 meses. Doce meses con BAARs negativos.

NORMA OFICIAL MEXICANA TUBERCULOSIS, MEDICAMENTOS TABLA 1 (a) Dosis intermitente Dosis diaria Fármacos Presentación Niños mgs. /kgs Adultos mgs. /kg. Dosis max. /dia Niños mgs/kgs Adultos Dosis total max. Reacciones adversas 10 -15 mgs. 5 -10 mgs. 300 mgs. 15 -20 mgs. 600 -800 mgs. Neuropatia periférica. Hepatitis. Isoniacida (H) Comprimidos de 100 mgs. Rifampicina (R) Capsulas de 300 mgs. Jarabe 100 mgs/5 ml. 15 mgs. 10 mgs. 600 mgs. 15 -20 mgs. 600 mgs. Pirazinamida (Z) Comprimidos de 500 mgs. 25 -30 mgs. 20 -30 mgs. 1. 5 -2 gr. 50 mgs. 2. 5 gr. Estreptomicina (S) (b) (c) Etambutol (E) (d) (a) (b) (c) (d) Frasco. amp. de 1 gr. 20 -30 mgs. 15 mgs. 1 gr. 18 mgs. 1 gr. Comprimidos de 400 mgs. 20 -30 mgs. 15 -25 mgs. 1, 200 mgs. 50 mgs. 2, 400 mgs. Tres veces por semana, según la tabla de referencia. Enfermos con menos de 50 kgs. de peso y mayores de 50 años, mitad de la dosis. No utilizar durante el embarazo. No indicarlo en niños o niñas menores de 8 años. Hepatitis. Hipersensibilidad. Interacciones medicamentosas. Gota. Hepatitis. Vértigo. Hipoacusia. Dermatosis. Alteraciones de la visión.

TUBERCULOSIS TRATAMIENTO PRIMARIO ACORTADO, ESTRICTAMENTE SUPERVISADO. TABLA 2 Fase intensiva: Fármacos Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis Administración en una toma. Individuales Combinados Rifampicina. Isoniazida. Piracinamida 600 mgs. 300 mgs. 1, 500 a 2, 000 mgs. 150 mgs. 75 mgs. 400 mgs. Etambutol. (a) 1, 200 mgs. 400 mgs. } 3 tabletas Fase de sostén: Intermitente, 3 veces por semana, hasta completar 45 dosis. Administración en una toma. Fármacos Isoniazida. Rifampicina. Individuales 800 mgs. 600 mgs. } 4 tabletas + Combinados 200 mgs. 150 mgs. } 4 cápsulas En personas que pesen menos de 50 kgs. , las dosis serán por kilogramo de peso y con fármacos en presentación separada, como se indica en la tabla 1. (a) Indicar solo en mayores de 8 años. Puede ser reemplazado por estreptomicina, a dosis como se indica en la tabla 1 de la norma.

Tuberculosis milliar